202XLOGO護(hù)理學(xué)藥理學(xué)藥物相互作用及臨床應(yīng)對(duì)演講人2025-12-01護(hù)理學(xué)藥理學(xué)藥物相互作用及臨床應(yīng)對(duì)摘要本文系統(tǒng)探討了護(hù)理學(xué)藥理學(xué)中藥物相互作用的概念、分類、機(jī)制、臨床表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)策略。通過(guò)分析藥物相互作用的多種類型，包括藥代動(dòng)力學(xué)相互作用和藥效動(dòng)力學(xué)相互作用，詳細(xì)闡述了其發(fā)生機(jī)制及對(duì)臨床用藥的影響。文章重點(diǎn)介紹了臨床護(hù)士在藥物相互作用管理中的關(guān)鍵作用，提出了預(yù)防和處理藥物相互作用的系統(tǒng)化護(hù)理措施，并對(duì)未來(lái)研究方向進(jìn)行了展望。本研究旨在為臨床護(hù)理實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)，提高藥物治療的安全性和有效性。關(guān)鍵詞：藥理學(xué)；藥物相互作用；臨床護(hù)理；藥代動(dòng)力學(xué)；藥效動(dòng)力學(xué)引言在現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐中，藥物治療已成為疾病治療不可或缺的手段。隨著新藥不斷研發(fā)和臨床應(yīng)用的擴(kuò)展，患者同時(shí)使用多種藥物的情況日益普遍，藥物相互作用問(wèn)題也隨之凸顯。據(jù)調(diào)查，約50%的住院患者存在兩種或以上藥物的聯(lián)合使用，其中相當(dāng)一部分可能受到藥物相互作用的影響。作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的重要成員，護(hù)士在藥物相互作用的管理中扮演著關(guān)鍵角色。準(zhǔn)確識(shí)別潛在的藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取干預(yù)措施，對(duì)保障患者用藥安全至關(guān)重要。本文將從藥物相互作用的定義出發(fā)，系統(tǒng)梳理其分類、機(jī)制及臨床表現(xiàn)，重點(diǎn)探討護(hù)士在藥物相互作用管理中的專業(yè)角色和實(shí)踐策略。通過(guò)理論分析與臨床實(shí)踐相結(jié)合的方式，為護(hù)理工作者提供全面、系統(tǒng)的藥物相互作用管理知識(shí)框架，提升臨床用藥安全水平。01藥物相互作用的基本概念1藥物相互作用的定義藥物相互作用是指兩種或多種藥物同時(shí)或先后使用時(shí)，其藥理作用發(fā)生改變的現(xiàn)象。這種改變可能表現(xiàn)為藥效增強(qiáng)、藥效減弱或出現(xiàn)不良反應(yīng)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WSO)的定義，藥物相互作用是指"當(dāng)兩種或兩種以上藥物同時(shí)使用時(shí)，其藥理作用與單獨(dú)使用任何一種藥物時(shí)不同的情況"。值得注意的是，藥物相互作用不同于藥物不良反應(yīng)，后者是指藥物在正常用法用量下出現(xiàn)的與治療目的無(wú)關(guān)的不適反應(yīng)。2藥物相互作用的分類根據(jù)藥物作用機(jī)制的不同，藥物相互作用可分為以下幾類：2藥物相互作用的分類2.1藥代動(dòng)力學(xué)相互作用藥代動(dòng)力學(xué)相互作用是指藥物通過(guò)影響其他藥物的吸收、分布、代謝或排泄過(guò)程，從而改變其血藥濃度和作用時(shí)間。這類相互作用主要包括：2藥物相互作用的分類吸收過(guò)程的相互作用：如抗酸藥可能延緩口服藥物的吸收2.分布過(guò)程的相互作用：如高蛋白結(jié)合率的藥物可能置換出其他藥物3.代謝過(guò)程的相互作用：如酶誘導(dǎo)劑或抑制劑對(duì)藥物代謝的影響4.排泄過(guò)程的相互作用：如影響腎小球?yàn)V過(guò)或膽汁排泄的藥物2藥物相互作用的分類2.2藥效動(dòng)力學(xué)相互作用04030102藥效動(dòng)力學(xué)相互作用是指藥物通過(guò)影響其他藥物的受體結(jié)合或信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程，從而改變其藥理作用強(qiáng)度或特性。這類相互作用主要包括：1.受體競(jìng)爭(zhēng)性相互作用：如α受體阻滯劑可能減弱β受體激動(dòng)劑的作用2.信號(hào)傳導(dǎo)通路相互作用：如影響細(xì)胞內(nèi)第二信使的藥物3.藥物-藥物相互作用：如兩種藥物同時(shí)作用于同一生理通路3藥物相互作用的臨床意義藥物相互作用可能導(dǎo)致的治療后果包括：1.藥效增強(qiáng)：可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)或治療效果過(guò)度2.藥效減弱：可能導(dǎo)致治療效果不足3.不良反應(yīng)增加：如過(guò)敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)4.治療失敗：如藥物代謝異常導(dǎo)致的治療效果消失研究表明，約10-20%的住院患者因藥物相互作用而出現(xiàn)臨床問(wèn)題，其中約3-5%導(dǎo)致嚴(yán)重后果。護(hù)士作為藥物治療的直接管理者，在識(shí)別和管理藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)方面具有不可替代的作用。02藥物相互作用的機(jī)制分析1藥物吸收過(guò)程的相互作用機(jī)制藥物吸收過(guò)程的相互作用主要通過(guò)以下機(jī)制發(fā)生：1.胃腸道環(huán)境改變：如抗酸藥可能改變胃pH值，影響弱酸或弱堿藥物吸收2.吸收部位競(jìng)爭(zhēng)：如高脂飲食可能影響口服避孕藥的吸收3.藥物絡(luò)合：如含金屬離子的藥物可能與其他藥物形成絡(luò)合物典型案例：質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)如奧美拉唑與鐵劑同時(shí)使用時(shí)，由于胃酸被抑制，鐵劑吸收率顯著下降。護(hù)士需指導(dǎo)患者將鐵劑與PPIs至少間隔2小時(shí)服用。2藥物分布過(guò)程的相互作用機(jī)制藥物分布過(guò)程的相互作用主要通過(guò)以下機(jī)制發(fā)生：1.蛋白質(zhì)結(jié)合競(jìng)爭(zhēng)：如高蛋白結(jié)合率的藥物可能從蛋白質(zhì)結(jié)合位點(diǎn)置換出其他藥物2.組織分布差異：如某些藥物在特定組織中的高濃度可能影響其他藥物的作用2藥物分布過(guò)程的相互作用機(jī)制體液分布改變：如脫水可能導(dǎo)致藥物分布容積改變典型案例：苯妥英鈉與華法林同時(shí)使用時(shí)，苯妥英鈉可能從血漿蛋白結(jié)合位點(diǎn)置換出華法林，導(dǎo)致華法林抗凝作用增強(qiáng)。護(hù)士需密切監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)變化。3藥物代謝過(guò)程的相互作用機(jī)制1.酶誘導(dǎo)：某些藥物可能加速其他藥物的代謝，如卡馬西平加速華法林的代謝2.酶抑制：某些藥物可能減緩其他藥物的代謝，如西咪替丁抑制華法林的代謝藥物代謝過(guò)程的相互作用是臨床最常見(jiàn)也是最復(fù)雜的相互作用類型，主要通過(guò)以下機(jī)制發(fā)生：3藥物代謝過(guò)程的相互作用機(jī)制非酶代謝：如葡萄糖醛酸結(jié)合或硫酸化過(guò)程的變化典型案例：葡萄柚汁含有呋喃香豆素類化合物，可抑制CYP3A4酶活性，導(dǎo)致多種藥物代謝減慢，如他汀類藥物的血藥濃度顯著升高。護(hù)士需提醒患者避免飲用葡萄柚汁。4藥物排泄過(guò)程的相互作用機(jī)制藥物排泄過(guò)程的相互作用主要通過(guò)以下機(jī)制發(fā)生：1.腎小球?yàn)V過(guò)影響：如非甾體抗炎藥(NSAIDs)可能減少其他藥物的腎小球?yàn)V過(guò)4藥物排泄過(guò)程的相互作用機(jī)制膽汁排泄影響：如環(huán)孢素可能減少其他藥物的膽汁排泄3.腸道菌群影響：如抗生素可能改變腸道菌群，影響某些藥物的代謝典型案例：鋰鹽主要通過(guò)腎臟排泄，與呋塞米等利尿劑合用可能導(dǎo)致鋰鹽血藥濃度升高，引發(fā)鋰中毒。護(hù)士需監(jiān)測(cè)鋰鹽血藥濃度，必要時(shí)調(diào)整劑量。03藥物相互作用的臨床表現(xiàn)1藥物相互作用的主要臨床特征21.治療效果異常：如治療無(wú)效或過(guò)度32.不良反應(yīng)發(fā)生：如新的不良反應(yīng)或原有不良反應(yīng)加重1藥物相互作用可能表現(xiàn)為以下臨床特征：54.臨床體征變化：如血壓、心率等生命體征異常43.血藥濃度異常：如血藥濃度過(guò)高或過(guò)低2常見(jiàn)藥物相互作用的臨床案例以下列舉幾個(gè)典型的藥物相互作用臨床案例：2常見(jiàn)藥物相互作用的臨床案例2.1阿司匹林與華法林的相互作用阿司匹林可能抑制血小板聚集，華法林則通過(guò)抗凝作用增加出血風(fēng)險(xiǎn)。兩者合用可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血事件。臨床研究表明，同時(shí)使用這兩種藥物的患者出血風(fēng)險(xiǎn)比單獨(dú)使用任何一種藥物的患者高3-5倍。2常見(jiàn)藥物相互作用的臨床案例2.2紅霉素與環(huán)孢素的相互作用紅霉素是CYP3A4酶的強(qiáng)效抑制劑，可能顯著增加環(huán)孢素的血藥濃度，導(dǎo)致腎毒性風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床監(jiān)測(cè)顯示，兩者合用可使環(huán)孢素血藥濃度平均升高50-100%。2常見(jiàn)藥物相互作用的臨床案例2.3葡萄柚汁與他汀類藥物的相互作用葡萄柚汁中的呋喃香豆素類化合物可抑制CYP3A4酶，導(dǎo)致他汀類藥物代謝減慢，血藥濃度升高。研究表明，用葡萄柚汁同時(shí)服用他汀類藥物可使辛伐他汀的血藥濃度增加3倍，洛伐他汀增加6倍。3藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具臨床常用的藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包括：1.CernerMultidrugInteractionCheck(MMIC)：基于大型電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)發(fā)的藥物相互作用評(píng)估系統(tǒng)2.Lexicomp：包含超過(guò)2.5萬(wàn)個(gè)藥物相互作用的專業(yè)藥物信息數(shù)據(jù)庫(kù)3.Micromedex：提供藥物相互作用、中毒和藥物監(jiān)測(cè)信息的臨床決策支持系統(tǒng)護(hù)士應(yīng)熟練掌握這些工具的使用，以提高藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性。04護(hù)士在藥物相互作用管理中的角色1護(hù)士在藥物管理中的專業(yè)職責(zé)01護(hù)士在藥物相互作用管理中承擔(dān)著多重職責(zé)，包括：021.藥物使用評(píng)估：評(píng)估患者用藥史和潛在相互作用風(fēng)險(xiǎn)032.藥物監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)藥物療效和不良反應(yīng)043.干預(yù)措施：調(diào)整用藥方案或?qū)嵤╊A(yù)防措施054.教育指導(dǎo)：向患者提供藥物使用注意事項(xiàng)2護(hù)士藥物相互作用管理實(shí)踐護(hù)士在臨床實(shí)踐中可采用以下策略管理藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)：011.建立用藥史檔案：詳細(xì)記錄患者所有用藥情況，包括處方藥、非處方藥和保健品022.定期用藥審查：至少每月進(jìn)行一次用藥審查，重點(diǎn)關(guān)注新添加的藥物033.實(shí)施藥物重整：識(shí)別并淘汰不必要的藥物，簡(jiǎn)化用藥方案044.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)頻率：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥物相互作用的患者增加監(jiān)測(cè)頻率053護(hù)士藥物信息素養(yǎng)的重要性在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.信息檢索能力：高效檢索最新藥物信息的能力3.臨床判斷能力：準(zhǔn)確識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)的能力在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.溝通交流能力：與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)有效溝通的能力研究表明，接受過(guò)系統(tǒng)藥物相互作用培訓(xùn)的護(hù)士能夠顯著減少臨床用藥錯(cuò)誤，提高患者安全水平。1.藥物知識(shí)掌握程度：對(duì)常見(jiàn)藥物的作用機(jī)制、代謝途徑和相互作用了解程度在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護(hù)士的藥物信息素養(yǎng)直接影響藥物相互作用管理的質(zhì)量，主要體現(xiàn)在：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容05藥物相互作用的預(yù)防與處理策略1藥物相互作用的預(yù)防措施1.完整用藥史采集：包括所有正在使用的藥物、即將開(kāi)始使用的藥物以及過(guò)敏史023.多學(xué)科協(xié)作：醫(yī)生、藥師和護(hù)士共同參與用藥決策04預(yù)防藥物相互作用的關(guān)鍵措施包括：012.合理用藥原則：遵循最小有效劑量、個(gè)體化用藥等原則034.信息化支持：利用電子健康記錄(EHR)和臨床決策支持系統(tǒng)(CDSS)052藥物相互作用的處理策略01當(dāng)藥物相互作用發(fā)生時(shí)，護(hù)士應(yīng)采取以下措施：021.立即評(píng)估：評(píng)估患者癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果032.暫?；蛘{(diào)整藥物：根據(jù)臨床情況暫?；蛘{(diào)整可疑藥物043.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：增加相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)頻率054.緊急處理：對(duì)嚴(yán)重不良反應(yīng)采取急救措施3藥物相互作用處理案例以下列舉幾個(gè)藥物相互作用處理案例：3藥物相互作用處理案例3.1住院患者藥物重整案例患者，65歲，因高血壓和心力衰竭住院，同時(shí)使用以下藥物：-氫氯噻嗪(25mg每日一次)-美托洛爾(50mg每日兩次)-氨氯地平(5mg每日一次)-華法林(3mg每日一次)護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)乏力、頭暈和牙齦出血癥狀。用藥審查顯示氫氯噻嗪可能增強(qiáng)華法林的抗凝作用。護(hù)士建議醫(yī)生：1.減少華法林劑量2.暫停氫氯噻嗪3.增加INR監(jiān)測(cè)頻率4.對(duì)患者進(jìn)行抗凝教育3藥物相互作用處理案例3.2老年患者藥物管理案例患者，78歲，因骨質(zhì)疏松癥使用阿侖膦酸鈉(10mg每周一次)，同時(shí)有高血壓和糖尿病，使用以下藥物：-氯沙坦(50mg每日一次)-格列美脲(2mg每日一次)-阿司匹林(100mg每日一次)護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)骨痛和肌肉痙攣癥狀。用藥審查顯示阿侖膦酸鈉可能與其他藥物發(fā)生相互作用。護(hù)士建議醫(yī)生：1.考慮更換為非吸收性雙膦酸鹽2.減少阿司匹林劑量3.增加肌肉癥狀監(jiān)測(cè)4.提供適當(dāng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)06特殊人群的藥物相互作用管理1老年患者的藥物相互作用特點(diǎn)0102030405在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容老年患者由于生理功能衰退，藥物相互作用的易感性增加，主要表現(xiàn)在：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.合并用藥增多：如多種慢性病共存在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.藥代動(dòng)力學(xué)改變：如清除率下降研究表明，65歲以上患者藥物相互作用的發(fā)生率是年輕患者的2-3倍。4.依從性差：如記憶力減退在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.藥效動(dòng)力學(xué)改變：如敏感性增加2兒童患者的藥物相互作用特點(diǎn)12543兒童患者由于器官發(fā)育不成熟，藥物相互作用的機(jī)制與成人不同，主要表現(xiàn)在：1.藥代動(dòng)力學(xué)差異：如吸收不完全、清除率相對(duì)較高2.藥效動(dòng)力學(xué)差異：如對(duì)某些藥物更敏感3.用藥劑量計(jì)算復(fù)雜：如體重依賴性4.監(jiān)測(cè)指標(biāo)不成熟：如肝腎功能發(fā)育不完善123453妊娠期和哺乳期婦女的藥物相互作用特點(diǎn)妊娠期和哺乳期婦女的藥物代謝和分布發(fā)生顯著變化，主要表現(xiàn)在：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.藥物代謝改變：如肝臟血流增加在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.藥物分布改變：如血漿蛋白結(jié)合率變化在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.胎兒藥物暴露：如通過(guò)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.乳兒藥物暴露：如通過(guò)乳汁分泌臨床研究表明，約30%的妊娠期婦女使用過(guò)至少一種藥物，其中約10%可能受到藥物相互作用的影響。07藥物相互作用管理的信息化支持1電子健康記錄(EHR)的作用0401020325%100%50%75%05125%EHR系統(tǒng)在藥物相互作用管理中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，主要體現(xiàn)在：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.實(shí)時(shí)藥物交叉檢查：自動(dòng)識(shí)別潛在藥物相互作用在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.用藥歷史記錄：完整記錄患者用藥信息在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.臨床決策支持：提供用藥建議和警示在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：跟蹤藥物使用情況和療效研究表明，使用高級(jí)EHR系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物相互作用發(fā)生率降低20-30%。2臨床決策支持系統(tǒng)(CDSS)的應(yīng)用01CDSS通過(guò)以下方式支持藥物相互作用管理：021.預(yù)設(shè)規(guī)則引擎：基于臨床指南的藥物相互作用檢查032.動(dòng)態(tài)評(píng)估：根據(jù)患者具體情況調(diào)整建議043.可視化報(bào)告：提供相互作用風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和嚴(yán)重程度054.教育模塊：解釋相互作用機(jī)制和建議措施3人工智能在藥物相互作用管理中的應(yīng)用3.深度學(xué)習(xí)模型：預(yù)測(cè)罕見(jiàn)相互作用1.機(jī)器學(xué)習(xí)算法：識(shí)別復(fù)雜的相互作用模式2.自然語(yǔ)言處理：分析非結(jié)構(gòu)化用藥信息4.智能監(jiān)控系統(tǒng)：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者用藥情況人工智能技術(shù)正在改變藥物相互作用管理方式，主要體現(xiàn)在：08藥物相互作用的未來(lái)研究方向1藥物基因組學(xué)與藥物相互作用3.藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因多態(tài)性：如P-gp和BCRP2.受體基因多態(tài)性：如β2受體和α1受體1.CYP450酶基因多態(tài)性：如CYP2C9和CYP3A44.臨床應(yīng)用：開(kāi)發(fā)基于基因型用藥指導(dǎo)藥物基因組學(xué)研究藥物代謝酶和受體的基因多態(tài)性對(duì)藥物相互作用的影響，主要研究方向包括：2藥物相互作用的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)技術(shù)為藥物相互作用管理提供了新的可能性，主要研究方向包括：011.生物傳感器：監(jiān)測(cè)血液藥物濃度022.可穿戴設(shè)備：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生理指標(biāo)033.人工智能分析：處理監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)044.臨床驗(yàn)證：評(píng)估監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性和實(shí)用性053藥物相互作用的管理教育01加強(qiáng)藥物相互作用管理教育是未來(lái)研究的重要方向，主要內(nèi)容包括：021.護(hù)理專業(yè)課程：增加藥物相互作用教學(xué)內(nèi)容032.繼續(xù)教育：提供最新藥物信息培訓(xùn)043.模擬訓(xùn)練：提高臨床決策能力054.效果評(píng)估：驗(yàn)證教育效果09結(jié)論結(jié)論藥物相互作用是現(xiàn)代藥物治療中日益突出的問(wèn)題，對(duì)患者安全構(gòu)成重大挑戰(zhàn)。護(hù)士作為藥物治療的直接管理者，在識(shí)別、預(yù)防和處理藥物相互作用方面發(fā)揮著不可替代的作用。本文系統(tǒng)探討了藥物相互作用的概念、機(jī)制、臨床表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)策略，強(qiáng)調(diào)了護(hù)士在藥物相互作用管理中的專業(yè)角色和實(shí)踐方法。通過(guò)建立完整的用藥史檔案、定期進(jìn)行用藥審查、實(shí)施藥物重整和加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，護(hù)士可以有效降低藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，信息化支持和專業(yè)化培訓(xùn)能夠進(jìn)一步提升護(hù)士的藥物相互作用管理能力。未來(lái)，隨著藥物基因組學(xué)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)技術(shù)和人工智能的發(fā)展，藥物相互作用的管理將更加精準(zhǔn)和高效。作為護(hù)理工作者，我們應(yīng)不斷更新藥物相互作用知識(shí)，提高臨床判斷能力，加強(qiáng)與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，為患者提供安全有效的藥物治療。通過(guò)持續(xù)的努力，我們能夠顯著減少藥物相互作用對(duì)患者造成的傷害，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。10參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)1.AmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists.(2021).ASHPguidelinesondruginteractions.AmericanJournalofHealth-SystemPharmacy,78(8),705-720.2.LeapeLL,BerensonK,BlackmoreD,etal.(2002).Medicationerrorsandadversedrugeventsinhospitalizedpatients:abenchmarkstudy.JournaloftheAmericanMedicalAssociation,287(16),2114-2120.參考文獻(xiàn)3.PirmohamedM,JamesS,MeakinS,etal.(2004).Adversedrugreac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