普外科臨床診療指南及操作規(guī)范一、甲狀腺疾?。ㄒ唬﹩渭冃约谞钕倌[1.臨床表現(xiàn)單純性甲狀腺腫主要表現(xiàn)為甲狀腺不同程度的腫大。早期甲狀腺呈彌漫性腫大，表面光滑，質(zhì)地柔軟，隨吞咽上下移動。隨著病情進展，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為單個或多個，大小不等。一般無明顯的自覺癥狀，當(dāng)甲狀腺腫大壓迫周圍組織時，可出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀，如壓迫氣管可引起呼吸困難，壓迫食管可導(dǎo)致吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞等。2.診斷要點-患者有甲狀腺腫大的表現(xiàn)，結(jié)合患者的居住地區(qū)（如地方性甲狀腺腫流行區(qū)）、飲食習(xí)慣等病史。-甲狀腺功能檢查一般正常，血清T3、T4、TSH水平多在正常范圍內(nèi)。-甲狀腺超聲檢查可明確甲狀腺的大小、形態(tài)、有無結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)的性質(zhì)等。3.治療原則-對于青春期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可通過補充碘劑，如食用含碘豐富的食物（海帶、紫菜等）來緩解。-對于輕度的單純性甲狀腺腫，可給予甲狀腺素片治療，以抑制TSH的分泌，緩解甲狀腺的增生和腫大。-當(dāng)甲狀腺腫大明顯，出現(xiàn)壓迫癥狀，或伴有結(jié)節(jié)懷疑惡變時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式一般為甲狀腺部分切除術(shù)或次全切除術(shù)。（二）甲狀腺腺瘤1.臨床表現(xiàn)甲狀腺腺瘤多為單發(fā)結(jié)節(jié)，圓形或橢圓形，質(zhì)地較硬，表面光滑，邊界清楚，可隨吞咽上下移動。一般無明顯的自覺癥狀，少數(shù)患者可因腺瘤內(nèi)出血而出現(xiàn)局部疼痛和腫塊突然增大。2.診斷要點-甲狀腺觸診可發(fā)現(xiàn)單個結(jié)節(jié)，結(jié)合甲狀腺超聲檢查，可顯示甲狀腺內(nèi)的占位性病變，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻。-甲狀腺功能檢查多正常。細(xì)針穿刺活檢有助于明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但存在一定的假陰性和假陽性率。3.治療原則甲狀腺腺瘤有惡變的可能，且可引起甲狀腺功能亢進，因此一旦確診，原則上應(yīng)早期手術(shù)切除。手術(shù)方式多為患側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)。（三）甲狀腺癌1.臨床表現(xiàn)甲狀腺癌早期多無明顯癥狀，常表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)的無痛性腫塊，質(zhì)地硬，表面不光滑，邊界不清，活動度差。隨著病情進展，可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，壓迫周圍組織可引起聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難等癥狀。2.診斷要點-甲狀腺超聲檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)的低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部血流豐富等。-細(xì)針穿刺活檢是診斷甲狀腺癌的重要方法，準(zhǔn)確率較高。-甲狀腺功能檢查一般正常，但部分甲狀腺髓樣癌患者可伴有降鈣素水平升高。-頸部CT或MRI檢查有助于了解甲狀腺癌的侵犯范圍及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。3.治療原則-手術(shù)治療是甲狀腺癌的主要治療方法，根據(jù)腫瘤的分期和病理類型，可選擇甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)，并進行頸部淋巴結(jié)清掃。-放射性碘治療適用于分化型甲狀腺癌，可清除殘留的甲狀腺組織和轉(zhuǎn)移灶。-內(nèi)分泌治療：甲狀腺癌患者術(shù)后需長期服用甲狀腺素片，以抑制TSH的分泌，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。-對于晚期甲狀腺癌或無法手術(shù)切除的患者，可采用化療、放療等綜合治療方法。二、乳腺疾?。ㄒ唬┘毙匀橄傺?.臨床表現(xiàn)急性乳腺炎多見于產(chǎn)后哺乳期婦女，尤其是初產(chǎn)婦。早期表現(xiàn)為乳房脹痛，局部紅腫、發(fā)熱，可伴有壓痛。隨著病情進展，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等全身癥狀?；紓?cè)乳房可觸及硬塊，表面皮膚發(fā)紅，嚴(yán)重時可形成膿腫，膿腫形成后可出現(xiàn)波動感。2.診斷要點-患者有產(chǎn)后哺乳史，結(jié)合乳房的局部癥狀和全身癥狀。-血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增加。-乳腺超聲檢查可發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)的液性暗區(qū)，有助于診斷膿腫的形成。3.治療原則-早期未形成膿腫時，可采取局部熱敷、排空乳汁等措施，同時應(yīng)用抗生素治療，可選用青霉素類或頭孢類抗生素。-一旦膿腫形成，應(yīng)及時切開引流。手術(shù)時應(yīng)注意切口的選擇，一般應(yīng)選擇放射狀切口，以避免損傷乳腺導(dǎo)管。（二）乳腺纖維腺瘤1.臨床表現(xiàn)乳腺纖維腺瘤好發(fā)于青年女性，多為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)。腫塊多呈圓形或橢圓形，質(zhì)地堅韌，表面光滑，邊界清楚，活動度大，一般無明顯的自覺癥狀，少數(shù)患者可伴有輕度疼痛。2.診斷要點-乳腺觸診可發(fā)現(xiàn)腫塊，結(jié)合乳腺超聲檢查，可顯示乳腺內(nèi)的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，后方回聲無衰減。-乳腺鉬靶檢查對于診斷乳腺纖維腺瘤也有一定的幫助，表現(xiàn)為圓形或橢圓形的高密度影，邊界清晰。3.治療原則乳腺纖維腺瘤雖為良性腫瘤，但有惡變的可能，因此一旦確診，一般應(yīng)手術(shù)切除。手術(shù)可在局部麻醉下進行，切除的標(biāo)本應(yīng)送病理檢查。（三）乳腺癌1.臨床表現(xiàn)乳腺癌早期多表現(xiàn)為乳房內(nèi)的無痛性腫塊，質(zhì)地硬，表面不光滑，邊界不清，活動度差。隨著病情進展，可出現(xiàn)乳房皮膚橘皮樣改變、乳頭凹陷、乳頭溢液等癥狀。晚期可出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可引起相應(yīng)部位的癥狀。2.診斷要點-乳腺觸診可發(fā)現(xiàn)腫塊，結(jié)合乳腺超聲、乳腺鉬靶、乳腺磁共振成像（MRI）等檢查，有助于發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)的病變。-乳腺細(xì)針穿刺活檢或手術(shù)切除活檢是確診乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。-對于懷疑有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可進行腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢或前哨淋巴結(jié)活檢。3.治療原則-手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療方法，包括乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌保乳手術(shù)等。-化療：對于大多數(shù)乳腺癌患者，術(shù)后需要進行輔助化療，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。常用的化療藥物有蒽環(huán)類、紫杉類等。-放療：對于保乳手術(shù)患者，術(shù)后需要進行放療；對于局部晚期乳腺癌患者，放療也可作為綜合治療的一部分。-內(nèi)分泌治療：對于雌激素受體（ER）和/或孕激素受體（PR）陽性的乳腺癌患者，內(nèi)分泌治療可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，常用的藥物有他莫昔芬、芳香化酶抑制劑等。-靶向治療：對于人表皮生長因子受體2（HER-2）陽性的乳腺癌患者，可使用曲妥珠單抗等靶向藥物治療。三、腹部外科疾病（一）胃十二指腸潰瘍1.臨床表現(xiàn)胃十二指腸潰瘍主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，疼痛具有節(jié)律性。胃潰瘍的疼痛多在進食后半小時至1小時出現(xiàn)，持續(xù)1-2小時后緩解；十二指腸潰瘍的疼痛多在空腹時出現(xiàn)，進食后緩解。部分患者可伴有反酸、噯氣、惡心、嘔吐等癥狀。嚴(yán)重時可出現(xiàn)潰瘍穿孔、出血、幽門梗阻等并發(fā)癥。2.診斷要點-患者有上腹部疼痛的癥狀，結(jié)合疼痛的節(jié)律性。-胃鏡檢查是診斷胃十二指腸潰瘍的主要方法，可直接觀察潰瘍的部位、大小、形態(tài)等，并可取組織進行病理檢查，以排除惡變。-上消化道鋇餐造影也可發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影，但對于較小的潰瘍診斷準(zhǔn)確性不如胃鏡。3.治療原則-非手術(shù)治療：適用于大多數(shù)胃十二指腸潰瘍患者，包括調(diào)整飲食、應(yīng)用抗酸藥物（如質(zhì)子泵抑制劑、H?受體拮抗劑等）、保護胃黏膜藥物（如鉍劑等）。-手術(shù)治療：適用于潰瘍穿孔、出血、幽門梗阻、經(jīng)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍以及懷疑惡變的潰瘍等。手術(shù)方式主要有胃大部切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)。（二）急性闌尾炎1.臨床表現(xiàn)急性闌尾炎典型的癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，即開始時疼痛位于上腹部或臍周，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹?？砂橛袗盒?、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見的重要體征，部分患者可出現(xiàn)反跳痛和肌緊張。2.診斷要點-患者有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的典型癥狀，結(jié)合右下腹壓痛、反跳痛等體征。-血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增加。-腹部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾，有助于診斷。3.治療原則-手術(shù)治療：急性闌尾炎一旦確診，原則上應(yīng)早期手術(shù)切除闌尾，可選擇開腹闌尾切除術(shù)或腹腔鏡闌尾切除術(shù)。-非手術(shù)治療：適用于單純性闌尾炎早期、患者不接受手術(shù)或存在手術(shù)禁忌證等情況，可采用抗生素治療和對癥支持治療，但有復(fù)發(fā)的可能。（三）腸梗阻1.臨床表現(xiàn)腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便。腹痛多為陣發(fā)性絞痛，疼痛部位多在臍周或下腹部。嘔吐物早期為胃內(nèi)容物，后期可出現(xiàn)膽汁樣或糞樣嘔吐物。腹脹程度與梗阻部位有關(guān)，高位腸梗阻腹脹較輕，低位腸梗阻腹脹明顯。停止排氣排便是完全性腸梗阻的重要表現(xiàn)。2.診斷要點-患者有典型的腸梗阻癥狀，結(jié)合腹部體征，如腹部膨隆、腸型及蠕動波、腸鳴音亢進或減弱等。-腹部X線檢查可見腸管擴張、積氣積液，出現(xiàn)多個氣液平面。-腹部CT檢查有助于明確腸梗阻的原因、部位及程度。3.治療原則-非手術(shù)治療：適用于單純性粘連性腸梗阻、麻痹性腸梗阻等，包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、應(yīng)用抗生素等。-手術(shù)治療：適用于絞窄性腸梗阻、腫瘤引起的腸梗阻、經(jīng)非手術(shù)治療無效的腸梗阻等。手術(shù)方式根據(jù)腸梗阻的原因和部位而定，如粘連松解術(shù)、腸切除吻合術(shù)等。四、血管外科疾?。ㄒ唬┫轮o脈曲張1.臨床表現(xiàn)下肢靜脈曲張主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴張、迂曲，呈蚯蚓狀?；颊呖沙霈F(xiàn)下肢沉重、乏力、腫脹等癥狀，久站或行走后癥狀加重，休息或抬高患肢后癥狀緩解。隨著病情進展，可出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)性改變，如皮膚色素沉著、濕疹、潰瘍等。2.診斷要點-患者有下肢靜脈曲張的典型表現(xiàn)，結(jié)合下肢靜脈超聲檢查，可明確大隱靜脈和小隱靜脈的瓣膜功能及有無深靜脈血栓形成等。-下肢靜脈造影可更準(zhǔn)確地了解下肢靜脈的情況，但為有創(chuàng)檢查，一般不作為首選。3.治療原則-非手術(shù)治療：適用于癥狀較輕、不愿手術(shù)或不能耐受手術(shù)的患者，包括穿彈力襪、避免久站久坐、休息時抬高患肢等。-手術(shù)治療：適用于癥狀較重、有并發(fā)癥的患者，手術(shù)方式主要有大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)、激光閉合術(shù)、射頻消融術(shù)等。（二）深靜脈血栓形成1.臨床表現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成主要表現(xiàn)為下肢突然腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可緩解。腫脹一般比較嚴(yán)重，皮膚可出現(xiàn)張力性水皰。部分患者可伴有低熱。2.診斷要點-患者有下肢腫脹、疼痛的癥狀，結(jié)合下肢靜脈超聲檢查，可發(fā)現(xiàn)深靜脈內(nèi)的血栓形成，表現(xiàn)為低回聲或等回聲團塊，部分或完全充填管腔。-下肢靜脈造影是診斷深靜脈血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，一般不作為首選。3.治療原則-非手術(shù)治療：包括臥床休息、抬高患肢、抗凝治療（如使用肝素、華法林等）、溶栓治療（如使用尿激酶等）等。-手術(shù)治療：適用于發(fā)病時間不超過72小時的中央型或混合型下肢深靜脈血栓形成患者，可采用導(dǎo)管溶栓、血栓切除術(shù)等。五、操作規(guī)范（一）外科手術(shù)基本操作1.切開-選擇合適的手術(shù)切口，應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位、手術(shù)目的和患者的具體情況來決定。-切開時要掌握好力度和深度，避免損傷深部重要組織和器官。一般采用手術(shù)刀垂直于皮膚表面，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜等。2.止血-手術(shù)中常用的止血方法有壓迫止血、結(jié)扎止血、電凝止血等。對于較小的出血點，可采用壓迫止血或電凝止血；對于較大的血管出血，應(yīng)采用結(jié)扎止血，結(jié)扎線的粗細(xì)要根據(jù)血管的大小來選擇。3.分離-分離組織時要遵循解剖層次，避免盲目分離?？刹捎娩J性分離和鈍性分離兩種方法。銳性分離適用于致密組織的分離，如筋膜、腱膜等；鈍性分離適用于疏松組織的分離，如皮下組織、肌肉間隙等。4.縫合-縫合時要注意針距、邊距的均勻一致，縫線的選擇要根據(jù)組織的性質(zhì)和張力來決定。常見的縫合方法有間斷縫合、連續(xù)縫合、褥式縫合等。對于皮膚縫合，一般采用間斷縫合，以利于傷口的愈合和拆線。（二）常見手術(shù)操作規(guī)范1.甲狀腺手術(shù)-術(shù)前要做好充分的準(zhǔn)備，包括完善甲狀腺功能檢查、頸部超聲檢查等，評估手術(shù)風(fēng)險。-手術(shù)中要注意保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，避免損傷。切除甲狀腺組織時要根據(jù)手術(shù)方式和患者的具體情況掌握好切除范圍。-術(shù)后要密切觀察患者的生命體征、傷口情況及有無聲音嘶啞、手足抽搐等并發(fā)癥的發(fā)生。2.乳腺手術(shù)-對于乳腺良性腫瘤手術(shù)，要盡量選擇隱蔽的切口，減少對乳房外觀的影響。切除的標(biāo)本要送病理檢查，以明確診斷。-乳腺癌手術(shù)要嚴(yán)格遵循無瘤