聲門下型喉癌的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者李某，男，56歲，退休工人，因“進行性聲音嘶啞3月余，加重伴呼吸困難1周”于2025年3月15日入院?；颊呒韧形鼰熓?0年，平均每日20支，未戒煙；飲酒史25年，平均每日飲白酒約100ml。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)外傷史及藥物過敏史。已婚，育有1子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好，醫(yī)保報銷比例為80%。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，呈進行性加重，無明顯咽痛、咳嗽、咳痰，未予重視。1個月前聲音嘶啞明顯加重，影響日常交流，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行喉鏡檢查提示“聲門下區(qū)新生物”，取活檢病理提示“鱗狀細胞癌”。為求進一步治療來我院，門診以“聲門下型喉癌”收入院。入院前1周患者出現(xiàn)活動后呼吸困難，休息后可緩解，無夜間憋醒，無咯血、發(fā)熱等癥狀。近期食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，體重近3個月下降約5kg。（三）身體評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度96%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：神志清楚，精神尚可，體型中等，營養(yǎng)狀況良好，呈輕度焦慮面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.專科檢查：口唇無發(fā)紺，咽部黏膜輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。間接喉鏡下見聲門下區(qū)前側(cè)壁有一約2.0-×1.5-大小新生物，表面不光滑，質(zhì)脆，觸之易出血，聲帶活動尚可，聲門裂輕度狹窄。頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，氣管居中，無壓痛。4.其他系統(tǒng)評估：胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.喉鏡檢查（2025年2月20日，外院）：聲門下區(qū)前側(cè)壁可見菜花樣新生物，累及左側(cè)聲門下黏膜，聲帶活動度可，聲門裂寬度約0.5-?；顧z病理：（聲門下）鱗狀細胞癌Ⅱ級。2.頸部增強CT（2025年3月10日，我院）：聲門下區(qū)可見不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約2.1-×1.6-×1.8-，增強掃描呈不均勻強化，侵犯左側(cè)聲門下壁深層，未突破甲狀軟骨板；雙側(cè)頸部Ⅱ、Ⅲ區(qū)未見明確腫大淋巴結(jié)；甲狀腺未見異常；氣管通暢，管腔無明顯狹窄。3.胸部CT（2025年3月12日，我院）：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔無積液。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35s；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；腫瘤標志物：癌胚抗原2.5ng/ml，細胞角蛋白19片段3.0ng/ml，均在正常范圍內(nèi)。5.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（五）疾病診斷與分期根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，結(jié)合國際抗癌聯(lián)盟（UICC）喉癌TNM分期標準（第8版），診斷為：聲門下型喉癌（T2N0M0）。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理診斷：焦慮與對疾病性質(zhì)、手術(shù)方式及預(yù)后未知有關(guān)；知識缺乏：缺乏聲門下型喉癌手術(shù)治療及術(shù)前術(shù)后護理相關(guān)知識；有感染的風險與吸煙史、呼吸道黏膜慢性刺激有關(guān)；有窒息的風險與聲門裂狹窄、腫瘤組織脫落有關(guān)。2.護理目標：患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療護理；患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及術(shù)前注意事項；患者術(shù)前未發(fā)生呼吸道感染；患者術(shù)前未發(fā)生窒息等意外情況。（二）術(shù)后護理計劃與目標1.護理診斷：有窒息的風險與氣管切開術(shù)后氣道分泌物堵塞、氣管套管脫出有關(guān)；疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食、吞咽困難有關(guān)；有感染的風險與手術(shù)創(chuàng)傷、氣管切開、機體抵抗力下降有關(guān)；語言溝通障礙與氣管切開術(shù)后不能發(fā)音有關(guān)；自我形象紊亂與氣管切開術(shù)后頸部留有套管、聲音改變有關(guān)；潛在并發(fā)癥：出血、氣管食管瘺、喉狹窄等。2.護理目標：患者術(shù)后未發(fā)生窒息；患者疼痛得到有效控制，VAS評分≤3分；患者營養(yǎng)狀況逐步改善，體重穩(wěn)定或略有增加；患者術(shù)后未發(fā)生感染；患者能通過有效方式進行溝通；患者能逐漸接受自身形象改變；患者術(shù)后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）出院前護理計劃與目標1.護理診斷：自我護理能力不足與氣管套管護理、傷口護理知識缺乏有關(guān)；有復(fù)發(fā)的風險與腫瘤疾病本身特性有關(guān)；知識缺乏：缺乏出院后康復(fù)訓(xùn)練、飲食、復(fù)查等相關(guān)知識。2.護理目標：患者及家屬掌握氣管套管護理、傷口護理方法；患者及家屬了解腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)知識及預(yù)防措施；患者及家屬掌握出院后康復(fù)訓(xùn)練、飲食、復(fù)查等相關(guān)知識，能順利出院并進行家庭自我護理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.心理護理：患者入院后因?qū)膊『褪中g(shù)的未知而表現(xiàn)出明顯焦慮，護士主動與患者及家屬溝通，采用傾聽、共情的方式了解患者的擔憂。向患者詳細介紹聲門下型喉癌的治療方案、手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)過程及成功案例，發(fā)放圖文并茂的健康宣教手冊，邀請同病種術(shù)后恢復(fù)良好的患者進行交流，幫助患者樹立治療信心。每日與患者溝通不少于2次，每次溝通時間15-20分鐘，及時解答患者及家屬的疑問，緩解其焦慮情緒。經(jīng)過護理干預(yù)后，患者焦慮評分從入院時的7分（SASx）降至術(shù)前的4分。2.呼吸道準備：指導(dǎo)患者嚴格戒煙，向其說明吸煙對手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的不良影響。每日給予超聲霧化吸入治療，采用生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg，每日2次，每次15分鐘，以減輕呼吸道黏膜充血水腫，稀釋痰液。指導(dǎo)患者進行有效咳嗽咳痰訓(xùn)練，教會患者深呼吸后屏氣，然后用力咳嗽將痰液咳出。觀察患者呼吸情況，監(jiān)測血氧飽和度，若出現(xiàn)呼吸困難加重，及時報告醫(yī)生處理。術(shù)前患者未發(fā)生呼吸道感染，血氧飽和度維持在95%-98%。3.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部CT等，確保檢查結(jié)果及時回報并告知醫(yī)生。術(shù)前1日為患者進行皮膚準備，剃除頸部及耳后毛發(fā)，范圍上至下頜緣，下至胸骨上窩，兩側(cè)至肩部，清潔皮膚。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，禁食12小時，禁飲6小時。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以減少呼吸道分泌物；苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜催眠。準備好術(shù)后所需的氣管套管、吸痰管、霧化器等物品。4.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，患者近3個月體重下降5kg，BMI為21.5kg/m2，營養(yǎng)狀況尚可。指導(dǎo)患者術(shù)前進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，以增強機體抵抗力，為手術(shù)做好準備。每日評估患者飲食攝入量，確保營養(yǎng)均衡。（二）術(shù)后護理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測：患者術(shù)后返回病房，安置于監(jiān)護病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測。術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，平穩(wěn)后改為每1小時測量1次，24小時后改為每2小時測量1次。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況。術(shù)后患者體溫波動在36.5℃-37.8℃之間，脈搏80-95次/分，呼吸18-22次/分，血壓120-140/75-90mmHg，血氧飽和度維持在96%-99%，生命體征總體平穩(wěn)。2.呼吸道管理：氣管切開術(shù)后，保持呼吸道通暢是護理的重點。（1）吸痰護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰管一次性使用。當患者出現(xiàn)咳嗽、氣道內(nèi)有痰鳴音、血氧飽和度下降時及時吸痰。吸痰前給予高濃度氧氣吸入30秒，吸痰時動作輕柔，避免過度刺激氣道，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰管插入深度以超過氣管套管前端1-2-為宜。術(shù)后前3日每日吸痰次數(shù)約8-10次，隨著病情恢復(fù)，痰液逐漸減少，吸痰次數(shù)降至每日3-4次。（2）氣管套管護理：妥善固定氣管套管，松緊度以容納一指為宜，防止套管脫出。每日更換氣管套管系帶2次，若被痰液污染及時更換。保持氣管套管通暢，每日清潔消毒內(nèi)套管4次，采用煮沸消毒法，每次消毒時間15-20分鐘。觀察氣管套管周圍皮膚情況，每日用生理鹽水清潔傷口周圍皮膚，更換無菌敷料2次，保持傷口敷料清潔干燥。（3）氣道濕化：采用持續(xù)氣道濕化法，將0.9%生理鹽水50ml+沐舒坦15mg接入輸液泵，以5-8ml/h的速度持續(xù)滴入氣管套管內(nèi)，同時給予超聲霧化吸入，每日4次，每次20分鐘，以稀釋痰液，防止痰液結(jié)痂堵塞氣道。3.疼痛護理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（VAS），術(shù)后6小時內(nèi)患者疼痛評分最高達6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪100mg肌內(nèi)注射，30分鐘后疼痛評分降至3分。術(shù)后第1日起改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次，同時給予心理疏導(dǎo)，分散患者注意力。指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免頸部過度活動加重疼痛。術(shù)后3日患者疼痛評分降至2分以下，術(shù)后5日停用止痛藥物，患者可耐受疼痛。4.營養(yǎng)支持：術(shù)后患者禁食禁飲，于術(shù)后第1日給予鼻飼飲食。（1）鼻飼管護理：妥善固定鼻飼管，標記鼻飼管插入深度，防止脫出。每次鼻飼前檢查鼻飼管是否在胃內(nèi)，可采用抽吸胃液、聽氣過水聲等方法確認。鼻飼時抬高床頭30°-45°，防止食物反流。鼻飼后用溫開水20-30ml沖洗鼻飼管，防止管道堵塞。每日更換鼻飼管固定貼，保持鼻腔清潔。（2）鼻飼液選擇與輸注：初始給予米湯50ml，每2小時1次，觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適。若無不適，逐漸增加鼻飼液量及種類，如牛奶、豆?jié){、營養(yǎng)蛋白粉、菜汁、果汁等，逐漸過渡到全營養(yǎng)制劑。鼻飼液溫度控制在38℃-40℃，輸注速度適中，避免過快引起胃腸道不適。術(shù)后第5日患者可耐受鼻飼量每次200ml，每日6次，總熱量約1800kcal。術(shù)后2周評估患者營養(yǎng)狀況，體重較術(shù)后第1日增加1kg，白蛋白水平38g/L，營養(yǎng)狀況良好。5.傷口護理：觀察手術(shù)傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。術(shù)后前3日傷口有少量淡紅色滲液，及時更換敷料，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0g，每日1次，預(yù)防感染。術(shù)后5日傷口滲液消失，傷口邊緣無紅腫、壓痛。術(shù)后7日拆線，傷口愈合良好，甲級愈合。6.并發(fā)癥觀察與護理：（1）出血：術(shù)后密切觀察傷口滲血情況、引流液顏色及量，若出現(xiàn)傷口大量滲血、引流液呈鮮紅色且量多，及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后患者引流液量逐漸減少，顏色由淡紅色轉(zhuǎn)為淡黃色，術(shù)后48小時拔除引流管，未發(fā)生出血并發(fā)癥。（2）感染：監(jiān)測患者體溫變化，觀察傷口、氣道分泌物性狀，定期進行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等檢查。術(shù)后患者體溫最高37.8℃，給予物理降溫后降至正常，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生感染。（3）氣管食管瘺：觀察患者進食（鼻飼）后有無嗆咳、氣管套管內(nèi)有無食物殘渣咳出，若出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生。術(shù)后患者未出現(xiàn)氣管食管瘺表現(xiàn)。（4）喉狹窄：術(shù)后定期復(fù)查喉鏡，觀察喉腔黏膜恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進行深呼吸、頸部活動訓(xùn)練，防止喉腔粘連狹窄。7.溝通護理：氣管切開術(shù)后患者不能發(fā)音，出現(xiàn)溝通障礙。護士主動向患者說明情況，采用手勢、寫字板、溝通圖片等方式與患者進行溝通，了解患者需求。為患者準備寫字板和常用溝通圖片，如“喝水”“吃飯”“疼痛”“排便”等，每日與患者溝通多次，及時滿足患者的生理和心理需求。術(shù)后1周患者能熟練使用寫字板進行溝通，溝通效果良好。8.心理護理：術(shù)后患者因頸部留有氣管套管、不能發(fā)音，出現(xiàn)自我形象紊亂和焦慮情緒。護士加強與患者的溝通交流，向患者解釋氣管套管的作用和拔除時間，鼓勵患者積極面對疾病，告知患者術(shù)后經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)音功能可逐漸改善。家屬給予患者充分的支持和關(guān)心，多陪伴患者，幫助患者接受自身形象改變。術(shù)后2周患者焦慮情緒明顯緩解，能主動配合康復(fù)訓(xùn)練。9.康復(fù)訓(xùn)練：（1）發(fā)音訓(xùn)練：術(shù)后1周開始指導(dǎo)患者進行發(fā)音訓(xùn)練，先進行簡單的氣流訓(xùn)練，如深吸氣后緩慢呼氣，然后逐漸練習發(fā)“啊”“哦”等單音節(jié)音，再過渡到單詞、句子發(fā)音。每日訓(xùn)練3次，每次20分鐘。（2）吞咽功能訓(xùn)練：術(shù)后2周開始進行吞咽功能訓(xùn)練，先進行空咽訓(xùn)練，然后給予少量溫開水嘗試吞咽，觀察有無嗆咳。若無嗆咳，逐漸增加進食量和食物種類，從流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。（3）頸部活動訓(xùn)練：術(shù)后3日開始指導(dǎo)患者進行頸部緩慢左右轉(zhuǎn)動、上下點頭等活動，防止頸部肌肉粘連，每日訓(xùn)練2次，每次15分鐘。（三）出院前護理干預(yù)1.自我護理能力訓(xùn)練：（1）氣管套管護理培訓(xùn)：向患者及家屬詳細演示氣管套管的清潔消毒方法、傷口敷料更換方法、氣道濕化方法等，讓患者及家屬反復(fù)練習，直至掌握。指導(dǎo)患者及家屬觀察氣管套管有無脫出、堵塞等情況，以及出現(xiàn)緊急情況時的處理方法，如套管脫出時立即用血管鉗撐開氣管切口，保持氣道通暢，并及時就醫(yī)。（2）傷口護理指導(dǎo)：告知患者出院后保持傷口清潔干燥，避免抓撓傷口，若傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛等異常情況及時就醫(yī)。2.疾病知識宣教：向患者及家屬講解聲門下型喉癌的復(fù)發(fā)因素，如吸煙、飲酒、不良飲食習慣等，指導(dǎo)患者嚴格戒煙戒酒，避免接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)等刺激性因素。告知患者定期復(fù)查的重要性，復(fù)查時間為術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年，復(fù)查項目包括喉鏡、頸部CT、腫瘤標志物等，以便及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。3.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進行發(fā)音訓(xùn)練和吞咽功能訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)語言和吞咽功能。告知患者訓(xùn)練要循序漸進，不可急于求成。飲食方面，指導(dǎo)患者進食軟食、易消化食物，避免辛辣、刺激性食物，少食多餐，細嚼慢咽，防止嗆咳。4.心理支持：出院前與患者及家屬進行溝通，了解患者的心理狀態(tài)，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，面對疾病和生活。告知患者家屬多給予患者關(guān)心和支持，幫助患者盡快回歸家庭和社會。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.精細化呼吸道管理：術(shù)后采用持續(xù)氣道濕化聯(lián)合超聲霧化吸入的方法，有效稀釋痰液，減少痰液結(jié)痂堵塞氣道的風險；嚴格執(zhí)行無菌吸痰操作，降低感染發(fā)生率?；颊咝g(shù)后未發(fā)生氣道堵塞和嚴重感染，呼吸道通暢。2.個性化心理護理：針對患者術(shù)前術(shù)后不同的心理狀態(tài)，采取不同的心理干預(yù)措施，如術(shù)前介紹成功案例、邀請同病種患者交流，術(shù)后采用多種溝通方式了解患者需求、鼓勵患者接受自身形象改變等，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.系統(tǒng)化康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后早期開始進行發(fā)音訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練和頸部活動訓(xùn)練，訓(xùn)練計劃循序漸進，患者康復(fù)效果良好。出院前患者能進行簡單的語言交流，吞咽功能恢復(fù)正常，頸部活動自如。（二）護理不足1.延續(xù)性護理不足：目前護理工作主要集中在患者住院期間，出院后的延續(xù)性護理措施不夠完善，患者出院后康復(fù)訓(xùn)練的效果和自我護理情況缺乏有效的跟蹤和指導(dǎo)。2.多學(xué)科協(xié)作不夠深入：在患者的治療護理過程中，雖然有醫(yī)生、護士的協(xié)作，但與營養(yǎng)師、康復(fù)師等其他學(xué)科的協(xié)作不夠深入，在患者營養(yǎng)支持和康復(fù)訓(xùn)練方面的個性化方案制定還可以進一步優(yōu)化。3.患者及家屬健康宣教的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康宣教，但部分內(nèi)容患者及家屬掌