輸尿管上段結(jié)石的護(hù)理個(gè)案輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，其發(fā)病急、疼痛劇烈，若治療不及時(shí)易引發(fā)腎積水、腎功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本文通過(guò)對(duì)1例輸尿管上段結(jié)石患者的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)記錄與分析，總結(jié)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為同類患者的護(hù)理提供參考依據(jù)。一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，因“左側(cè)腰腹部疼痛伴惡心嘔吐4小時(shí)”于2025年5月10日15:00急診入院。患者既往有高血壓病史3年，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgqd”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者4小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰腹部持續(xù)性脹痛，呈陣發(fā)性加劇，疼痛VAS評(píng)分8分，疼痛放射至左側(cè)下腹部及會(huì)陰部，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無(wú)咖啡樣物質(zhì)及鮮血。無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿。在家自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后疼痛無(wú)緩解，遂來(lái)我院急診就診。急診查泌尿系彩超提示：左腎積水（中度），左側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)探及一大小約1.2-×0.8-強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影。急診以“左側(cè)輸尿管上段結(jié)石、左腎積水”收入我科。（三）身體評(píng)估入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/95mmHg。神志清楚，急性病容，痛苦面容，強(qiáng)迫體位（左側(cè)臥位）。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左側(cè)腰腹部壓痛（+）、反跳痛（-），腎區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查評(píng)估1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：尿白細(xì)胞（+），尿紅細(xì)胞（+++），尿蛋白（±），尿葡萄糖（-），尿酮體（-），尿比重1.020，pH值6.0。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。2.影像學(xué)檢查：泌尿系彩超（2025-05-10急診）：左腎大小約11.5-×5.8-，實(shí)質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)分離約3.2-，內(nèi)未見(jiàn)明顯結(jié)石回聲；左側(cè)輸尿管上段內(nèi)徑約1.0-，距腎門(mén)約4.0-處探及一大小約1.2-×0.8-強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，中段及下段顯示不清；右腎大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無(wú)分離，未見(jiàn)明顯結(jié)石回聲；右側(cè)輸尿管無(wú)擴(kuò)張。腹部平片（KUB）：左側(cè)第12肋下緣與腰椎橫突之間可見(jiàn)一大小約1.1-×0.7-高密度影，考慮輸尿管上段結(jié)石。靜脈腎盂造影（IVP）：左腎顯影延遲，腎盂腎盞擴(kuò)張積水，左側(cè)輸尿管上段可見(jiàn)一充盈缺損區(qū)，邊緣光滑，結(jié)石以下輸尿管顯影清晰；右腎及右側(cè)輸尿管顯影正常。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者因突發(fā)劇烈疼痛，情緒緊張、焦慮，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及治療效果。患者文化程度為高中，對(duì)輸尿管結(jié)石疾病知識(shí)了解較少，存在認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為結(jié)石必須手術(shù)治療，害怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。家屬陪伴在旁，對(duì)患者關(guān)心體貼，愿意積極配合治療與護(hù)理，但希望得到詳細(xì)的疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。（六）護(hù)理問(wèn)題初步評(píng)估根據(jù)上述評(píng)估，初步提出以下護(hù)理問(wèn)題：1.急性疼痛：與輸尿管結(jié)石刺激黏膜引起平滑肌痙攣有關(guān)；2.惡心嘔吐：與疼痛刺激及輸尿管痙攣導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)有關(guān)；3.有感染的危險(xiǎn)：與結(jié)石梗阻導(dǎo)致尿液潴留、尿常規(guī)白細(xì)胞升高有關(guān)；4.知識(shí)缺乏：與對(duì)輸尿管結(jié)石的病因、治療方法、預(yù)防措施不了解有關(guān)；5.焦慮：與突發(fā)劇烈疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)；6.潛在并發(fā)癥：腎功能損傷、結(jié)石移位、出血等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)對(duì)應(yīng)表1.急性疼痛：與輸尿管結(jié)石刺激黏膜引起平滑肌痙攣有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛程度減輕，VAS評(píng)分降至3分以下，疼痛發(fā)作頻率減少。2.惡心嘔吐：與疼痛刺激及輸尿管痙攣導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者惡心嘔吐癥狀緩解或消失，24小時(shí)內(nèi)嘔吐次數(shù)不超過(guò)1次。3.有感染的危險(xiǎn)：與結(jié)石梗阻導(dǎo)致尿液潴留、尿常規(guī)白細(xì)胞升高有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體溫正常，血常規(guī)、尿常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常，無(wú)感染征象。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)輸尿管結(jié)石的病因、治療方法、預(yù)防措施不了解有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能夠說(shuō)出輸尿管結(jié)石的常見(jiàn)病因、治療方法及預(yù)防措施，掌握飲水量要求及飲食注意事項(xiàng)。5.焦慮：與突發(fā)劇烈疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理，情緒穩(wěn)定。6.潛在并發(fā)癥：腎功能損傷、結(jié)石移位、出血等護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)腎功能損傷加重，無(wú)結(jié)石移位引發(fā)的嚴(yán)重不適，無(wú)明顯出血癥狀。（二）具體護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容1.疼痛護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；給予非藥物止痛措施，如舒適體位、*局部熱敷、分散注意力等；密切監(jiān)測(cè)疼痛變化，每1-2小時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分并記錄。2.惡心嘔吐護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予止吐藥物，觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量；指導(dǎo)患者采取頭偏向一側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸；嘔吐后及時(shí)清理口腔，保持口腔清潔；根據(jù)患者嘔吐情況調(diào)整飲食，給予清淡、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐。3.感染預(yù)防護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)體溫1次；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以增加尿量，沖洗尿路；保持會(huì)陰部清潔，每日用溫水清洗2次，女性患者月經(jīng)期加強(qiáng)護(hù)理；定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)，觀察指標(biāo)變化。4.健康教育計(jì)劃：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊(cè)、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹輸尿管結(jié)石的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法（如藥物排石、體外沖擊波碎石、手術(shù)碎石取石等）；指導(dǎo)患者掌握飲水量要求，每日飲水量保持2000-3000ml，分多次飲用，睡前及夜間也需適量飲水；講解飲食注意事項(xiàng)，根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食，如草酸鈣結(jié)石患者避免食用菠菜、莧菜、濃茶等，尿酸結(jié)石患者避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、啤酒等；指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、跳躍等，促進(jìn)結(jié)石排出。5.心理護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)患者的感受，給予心理支持與安慰；向患者介紹疾病的治療過(guò)程及成功案例，緩解患者的焦慮情緒；鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持；指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等，減輕心理壓力。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)患者腎功能指標(biāo)（血肌酐、尿素氮等）及尿量變化，記錄24小時(shí)尿量；觀察患者腰腹部疼痛性質(zhì)、部位變化，警惕結(jié)石移位引發(fā)的梗阻加重；監(jiān)測(cè)患者生命體征、面色、皮膚黏膜情況，觀察有無(wú)出血征象，如血尿加重、嘔血、黑便等；遵醫(yī)囑定期復(fù)查泌尿系彩超或CT，觀察結(jié)石位置、大小及腎積水情況變化。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025-05-1015:00-2025-05-1108:00）患者入院后，立即安置于觀察室，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，減輕疼痛。測(cè)量生命體征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/95mmHg。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2L/min。建立靜脈通路，給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，速度40滴/分。針對(duì)疼痛問(wèn)題，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射，山莨菪堿注射液10mg靜脈推注。用藥后30分鐘評(píng)估患者疼痛VAS評(píng)分降至5分，1小時(shí)后降至3分。期間給予患者左側(cè)腰腹部熱敷，溫度40-45℃，每次15-20分鐘，緩解肌肉痙攣。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，分散注意力，如聽(tīng)舒緩音樂(lè)?；颊呷杂袗盒母?，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺注射液10mg肌內(nèi)注射。注射后1小時(shí)，患者未再發(fā)生嘔吐。協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。告知患者暫時(shí)禁食禁水，待惡心嘔吐癥狀緩解后再逐漸進(jìn)食。監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)體溫1次，均在36.5-36.8℃之間。遵醫(yī)囑給予注射用頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染。鼓勵(lì)患者多飲水，告知患者多飲水的重要性，患者表示理解，開(kāi)始少量多次飲水，入院后8小時(shí)內(nèi)飲水量約800ml，尿量約500ml，尿液顏色呈淡紅色。與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解患者的焦慮情緒來(lái)源，向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，展示同類疾病治愈的案例，緩解患者的焦慮?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，表示愿意配合治療。密切觀察患者病情變化，記錄24小時(shí)尿量，觀察尿液顏色、性質(zhì)。監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)，入院后急查腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，指標(biāo)正常。夜間巡視時(shí)，患者訴左側(cè)腰腹部疼痛VAS評(píng)分2分，無(wú)惡心嘔吐，睡眠尚可。（二）住院中期護(hù)理（2025-05-1108:00-2025-05-1308:00）患者疼痛癥狀明顯緩解，VAS評(píng)分維持在2-3分之間，未再發(fā)生惡心嘔吐。遵醫(yī)囑停止禁食禁水，給予清淡、易消化的半流質(zhì)飲食，如小米粥、面條等，指導(dǎo)患者少量多餐，每餐食量約200ml。患者進(jìn)食后無(wú)不適反應(yīng)。繼續(xù)給予抗感染、解痙治療，遵醫(yī)囑調(diào)整靜脈輸液方案，給予0.9%氯化鈉注射液500ml+注射用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注qd，0.9%氯化鈉注射液250ml+山莨菪堿注射液10mg靜脈滴注qd。用藥期間密切觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)皮疹、頭暈、心慌等不適。患者飲水量逐漸增加，每日飲水量達(dá)到2500ml左右，尿量約1800-2000ml/日，尿液顏色由淡紅色逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色。每日用溫水為患者清洗會(huì)陰部2次，保持會(huì)陰部清潔干燥。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70.5%，較入院時(shí)明顯下降；尿常規(guī)：尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞（+），尿蛋白（-）。加強(qiáng)健康教育，向患者及家屬詳細(xì)講解輸尿管結(jié)石的病因，如代謝異常、尿路梗阻、感染、飲食習(xí)慣等；介紹治療方法，患者目前結(jié)石大小約1.2-×0.8-，且伴有腎積水，醫(yī)生建議行體外沖擊波碎石治療，向患者解釋體外沖擊波碎石的原理、過(guò)程、注意事項(xiàng)及可能的并發(fā)癥，如血尿、疼痛加劇、結(jié)石排出等?；颊呒凹覍俦硎纠斫?，同意行體外沖擊波碎石治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑，每日運(yùn)動(dòng)2-3次，每次30分鐘左右，促進(jìn)結(jié)石排出。運(yùn)動(dòng)時(shí)密切觀察患者有無(wú)不適反應(yīng)，患者運(yùn)動(dòng)后無(wú)明顯疼痛加劇。2025-05-12上午，患者在*局部麻醉下行體外沖擊波碎石治療。治療前協(xié)助患者完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能等，均正常。向患者介紹治療過(guò)程中的配合要點(diǎn)，如保持體位不動(dòng)、避免深呼吸等。治療過(guò)程順利，歷時(shí)約30分鐘。治療后患者訴左側(cè)腰腹部疼痛VAS評(píng)分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛緩解至2分。觀察患者尿液顏色呈淡紅色，告知患者為碎石后正常現(xiàn)象，不必?fù)?dān)心，多飲水即可。碎石后密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，每2小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分，觀察尿液中有無(wú)結(jié)石排出。指導(dǎo)患者收集尿液，用濾網(wǎng)過(guò)濾，以便觀察結(jié)石排出情況。2025-05-12下午，患者尿液中排出一大小約0.5-×0.3-的結(jié)石碎片，患者及家屬非常高興，信心大增。（三）住院后期護(hù)理（2025-05-1308:00-2025-05-15出院）患者碎石后疼痛癥狀進(jìn)一步緩解，VAS評(píng)分維持在1-2分之間，無(wú)惡心嘔吐等不適。飲食恢復(fù)正常，食欲良好。繼續(xù)遵醫(yī)囑給予抗感染治療，至2025-05-14完成療程后停止?；颊呙咳诊嬎勘３衷?500-3000ml，尿量約2000-2200ml/日，尿液顏色呈淡黃色，尿中仍間斷排出細(xì)小結(jié)石碎片。復(fù)查尿常規(guī)：尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞（±）；腎功能：血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，指標(biāo)正常。復(fù)查泌尿系彩超：左腎積水較前明顯減少，集合系統(tǒng)分離約1.0-，左側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張消失，結(jié)石較前縮小，大小約0.6-×0.4-，位置下移至輸尿管中段。加強(qiáng)出院前健康教育，向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)：1.飲水：每日飲水量保持2000-3000ml，分多次飲用，睡前及夜間飲水500ml左右，以保證夜間尿量，防止結(jié)石形成。2.飲食：根據(jù)結(jié)石成分分析結(jié)果（待結(jié)石碎片送檢后）調(diào)整飲食，目前暫避免食用高草酸、高嘌呤食物，如菠菜、莧菜、動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、啤酒等，多食用富含維生素B6、維生素C的食物。3.運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，如跳繩、慢跑、爬樓梯等，促進(jìn)剩余結(jié)石排出，每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次30-60分鐘。4.用藥：遵醫(yī)囑口服排石顆粒1袋tid，促進(jìn)結(jié)石排出。5.復(fù)查：出院后1周復(fù)查泌尿系彩超，觀察結(jié)石排出情況及腎積水情況；若出現(xiàn)腰腹部疼痛加劇、發(fā)熱、肉眼血尿明顯等癥狀，及時(shí)來(lái)院就診。6.血壓監(jiān)測(cè)：繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，每日監(jiān)測(cè)血壓2次，記錄血壓變化，保持血壓穩(wěn)定。對(duì)患者進(jìn)行出院前護(hù)理評(píng)估，患者疼痛癥狀消失，無(wú)感染征象，腎功能正常，掌握了疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法，焦慮情緒完全緩解?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作表示滿意，于2025-05-15辦理出院手續(xù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理及時(shí)有效：患者入院時(shí)疼痛劇烈，VAS評(píng)分8分，護(hù)理人員立即遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，并配合熱敷、放松訓(xùn)練等非藥物止痛措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀，減輕了患者的痛苦。用藥后密切觀察疼痛變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，保證了疼痛護(hù)理的連續(xù)性和有效性。2.健康教育個(gè)性化：根據(jù)患者的文化程度、認(rèn)知水平及病情階段，采用多種方式進(jìn)行健康教育，如口頭講解、發(fā)放手冊(cè)、觀看視頻等。在入院初期重點(diǎn)講解疼痛管理和飲食注意事項(xiàng)，住院中期詳細(xì)介紹治療方案及體外沖擊波碎石的相關(guān)知識(shí)，出院前強(qiáng)調(diào)出院后的自我護(hù)理和復(fù)查要點(diǎn)，使患者及家屬能夠逐步掌握疾病相關(guān)知識(shí)，提高了患者的依從性。3.心理護(hù)理到位：患者因突發(fā)劇烈疼痛出現(xiàn)焦慮情緒，護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)患者的感受，給予心理支持與安慰，并向患者介紹成功案例，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療與護(hù)理。家屬的參與也增強(qiáng)了患者的信心，促進(jìn)了患者的康復(fù)。4.并發(fā)癥預(yù)防及時(shí)：密切觀察患者的病情變化，監(jiān)測(cè)腎功能、尿量、尿液顏色及生命體征等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)碎石后的血尿等正常反應(yīng)，并給予相應(yīng)的解釋和護(hù)理，防止了并發(fā)癥的發(fā)生。定期復(fù)查相關(guān)檢查，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。（二）護(hù)理不足1.飲食指導(dǎo)不夠細(xì)致：雖然向患者介紹了飲食注意事項(xiàng)，但未根據(jù)患者的具體飲食習(xí)慣制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，患者在飲食調(diào)整過(guò)程中存在一定的盲目性。例如，患者不清楚具體哪些食物屬于高草酸食物，在選擇食物時(shí)容易出現(xiàn)偏差。2.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)缺乏針對(duì)性