損傷后肌肉萎縮的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，45歲，建筑工人，因“高處墜落致雙下肢活動(dòng)障礙伴麻木1周”于2025年3月15日入院。患者入院前1周在工地作業(yè)時(shí)不慎從5米高處墜落，臀部先著地，當(dāng)即感腰背部劇烈疼痛，雙下肢無(wú)法活動(dòng)，伴麻木感，無(wú)頭暈、頭痛、意識(shí)障礙，無(wú)惡心嘔吐。家屬緊急將其送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行脊柱CT提示“L3椎體爆裂性骨折，骨折塊突入椎管”，予佩戴腰圍、臥床制動(dòng)等對(duì)癥處理后，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，食欲欠佳，睡眠一般，留置導(dǎo)尿，大便3日未行，體重較受傷前下降3kg（受傷前體重65kg，入院時(shí)體重62kg）。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：高處墜落致腰背部疼痛、雙下肢活動(dòng)障礙伴麻木1周，加重2天。現(xiàn)病史：患者1周前受傷后即出現(xiàn)腰背部持續(xù)性脹痛，VAS疼痛評(píng)分6分，雙下肢自腹gu溝以下感覺(jué)減退，肌力0級(jí)，無(wú)法自主活動(dòng)。近2天患者自覺(jué)雙下肢肌肉較前變細(xì)，觸摸時(shí)感覺(jué)肌肉松軟，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)阻力減小，遂來(lái)我院就診。入院查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。脊柱生理曲度消失，L3椎體棘突壓痛、叩擊痛明顯，無(wú)放射痛。雙下肢肌張力降低，左側(cè)大腿周徑（髕骨上10-）42-，右側(cè)41-；左側(cè)小腿周徑（髕骨下10-）32-，右側(cè)31-（與患者健側(cè)既往數(shù)據(jù)對(duì)比，雙下肢大腿周徑平均縮短3-，小腿周徑平均縮短2.5-）。雙下肢膝反射、跟腱反射消失，病理征未引出。（三）既往史與個(gè)人史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史，吸煙20年，每日10支，飲酒15年，每日飲白酒約2兩，受傷后已戒煙酒。婚育史：已婚，配偶及子女體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（四）輔助檢查結(jié)果1.影像學(xué)檢查：脊柱MRI（2025年3月14日）示L3椎體爆裂性骨折，骨折塊向后突入椎管約5mm，壓迫脊髓圓錐，相應(yīng)節(jié)段脊髓信號(hào)增高，提示水腫。腰椎X線片示L3椎體高度丟失約1/2，椎間隙正常。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；血生化：白蛋白34g/L（正常參考值35-50g/L），總蛋白65g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)正常；肌酸激酶（CK）280U/L（正常參考值26-140U/L），肌紅蛋白（Mb）75ng/mL（正常參考值0-70ng/mL）。3.肌電圖檢查（2025年3月15日）：雙下肢脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢（脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度35m/s，正常參考值40-55m/s；腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度32m/s，正常參考值45-60m/s），感覺(jué)傳導(dǎo)速度正常，雙下肢gu四頭肌、脛前肌可見(jiàn)纖顫電位，提示神經(jīng)源性損害伴肌肉失用性萎縮。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：（1）運(yùn)動(dòng)功能：雙下肢肌力0級(jí)，肌張力降低，無(wú)法完成自主翻身、坐起及肢體活動(dòng)，日常生活完全依賴(lài)他人。（2）感覺(jué)功能：雙下肢腹gu溝以下痛溫覺(jué)、觸覺(jué)減退，本體感覺(jué)消失。（3）排泄功能：留置導(dǎo)尿，尿液清亮，每日尿量約1500-1800mL；大便秘結(jié)，3日未行，腹部膨隆，無(wú)腹脹腹痛。（4）營(yíng)養(yǎng)狀況：白蛋白34g/L，低于正常范圍，體重較受傷前下降3kg，存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。（5）疼痛狀況：腰背部疼痛VAS評(píng)分6分，為持續(xù)性脹痛，影響睡眠。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，受傷后擔(dān)心預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，SAS評(píng)分58分（中度焦慮），SDS評(píng)分55分（輕度抑郁），對(duì)康復(fù)治療信心不足。3.社會(huì)支持評(píng)估：家屬陪伴左右，支持態(tài)度良好，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理方法了解甚少；患者單位已x部分醫(yī)療費(fèi)用，但后續(xù)康復(fù)費(fèi)用仍存在壓力。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.軀體活動(dòng)障礙與脊髓損傷致雙下肢肌力喪失、肌肉萎縮有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲欠佳、蛋白質(zhì)攝入不足、肌肉分解代謝增加有關(guān)。3.慢性疼痛與椎體骨折、脊髓壓迫有關(guān)。4.焦慮/抑郁與擔(dān)心疾病預(yù)后、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。6.有泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)與留置導(dǎo)尿有關(guān)。7.便秘與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少、腸道蠕動(dòng)減慢有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-2周）：（1）患者腰背部疼痛VAS評(píng)分降至3分以下。（2）雙下肢肌肉萎縮x得到控制，大腿、小腿周徑無(wú)進(jìn)一步縮短。（3）患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，白蛋白升至35g/L以上，體重維持在62kg以上。（4）未發(fā)生壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。（5）患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。2.中期目標(biāo)（入院3-8周）：（1）患者雙下肢肌力恢復(fù)至1-2級(jí)，可完成被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，部分主動(dòng)輔助活動(dòng)。（2）雙下肢大腿周徑較入院時(shí)增加1-2-，小腿周徑增加0.5-1-。（3）患者可自主翻身、坐起，日常生活部分自理。（4）排便規(guī)律，每1-2日排便1次，無(wú)便秘。（5）掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院3個(gè)月以后）：（1）患者雙下肢肌力恢復(fù)至3級(jí)以上，可借助助行器行走。（2）肌肉萎縮明顯改善，肢體功能基本恢復(fù)，可回歸家庭生活。（3）心理狀態(tài)良好，無(wú)焦慮、抑郁情緒，積極參與康復(fù)訓(xùn)練。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體位護(hù)理與壓瘡預(yù)防患者長(zhǎng)期臥床，為預(yù)防壓瘡發(fā)生，采取以下措施：1.體位擺放：保持脊柱中立位，仰臥時(shí)在腰部墊薄枕（高度3-5-），維持腰椎生理曲度；雙下肢墊軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈（15-20°），膝關(guān)節(jié)微屈（10-15°），防止髖關(guān)節(jié)外旋、膝關(guān)節(jié)伸直攣縮。側(cè)臥時(shí)使用翻身枕支撐背部及雙膝之間，避免脊柱扭曲。2.定時(shí)翻身：建立翻身記錄ka，每2小時(shí)翻身1次，采用軸線翻身法，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作。翻身后檢查受壓部位皮膚情況，特別是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突處。3.皮膚護(hù)理：每日用溫水擦拭皮膚2次，保持皮膚清潔干燥；受壓部位涂抹潤(rùn)膚露，促進(jìn)血液循環(huán)；避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑。4.床單位管理：保持床單位平整、干燥、無(wú)渣屑，及時(shí)更換污染的床單被套。入院第10天，患者骶尾部皮膚完整，無(wú)紅腫、破損，未發(fā)生壓瘡。（二）疼痛管理1.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予塞來(lái)昔布膠囊200mg口服，每日2次，用藥前評(píng)估患者有無(wú)胃腸道疾病史，用藥后觀察有無(wú)惡心、嘔吐、胃腸道不適等不良反應(yīng)。2.物理鎮(zhèn)痛：采用紅外線照射腰背部疼痛部位，每日2次，每次30分鐘，溫度控制在40-50℃，避免燙傷；給予腰背部肌肉按摩，手法輕柔，每次15-20分鐘，每日2次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。3.心理干預(yù)：與患者溝通交流，傾聽(tīng)其疼痛感受，給予心理支持，指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松訓(xùn)練等方法轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感知。入院第7天，患者腰背部疼痛VAS評(píng)分降至2分，睡眠質(zhì)量明顯改善。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每周監(jiān)測(cè)患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。2.飲食指導(dǎo)：制定高蛋白、高熱量、高維生素的飲食計(jì)劃，每日蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2.0g/kg體重，熱量攝入為30-35kcal/kg體重。具體飲食如下：早餐：雞蛋2個(gè)、牛奶250mL、全麥面包50g；午餐：瘦肉100g（雞胸肉、魚(yú)肉交替）、米飯150g、蔬菜200g（菠菜、西蘭花等）；晚餐：豆腐150g、米飯100g、蔬菜200g；加餐：水果1個(gè)（蘋(píng)果、香蕉等）、堅(jiān)果20g（核桃、杏仁等）。3.飲食護(hù)理：患者食欲欠佳，為其創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，少食多餐，食物色香味搭配，促進(jìn)食欲；對(duì)于進(jìn)食困難者，協(xié)助喂食，避免嗆咳。4.營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：遵醫(yī)囑給予白蛋白注射液10g靜脈滴注，每周2次，補(bǔ)充蛋白質(zhì)。入院第2周，患者白蛋白升至36g/L，體重增至63kg，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。（四）功能鍛煉與肌肉萎縮干預(yù)根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況，制定循序漸進(jìn)的功能鍛煉計(jì)劃：1.被動(dòng)鍛煉（入院1-2周，肌力0級(jí)）：由護(hù)士或康復(fù)師進(jìn)行雙下肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，包括髖關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋；膝關(guān)節(jié)的屈伸；踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈。每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次/組，每日3組，活動(dòng)幅度以患者無(wú)疼痛為宜，避免過(guò)度牽拉。同時(shí)進(jìn)行雙下肢肌肉按摩，從大腿向小腿方向按摩，每次20-30分鐘，每日2次，促進(jìn)肌肉血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。2.主動(dòng)輔助鍛煉（入院3-4周，肌力1級(jí)）：指導(dǎo)患者在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行主動(dòng)輔助活動(dòng)，如利用吊環(huán)進(jìn)行上肢肌力訓(xùn)練，同時(shí)嘗試雙下肢主動(dòng)屈伸動(dòng)作，護(hù)士給予適當(dāng)助力。使用電動(dòng)起立床進(jìn)行站立訓(xùn)練，初始角度30°，每次15分鐘，每日2次，逐漸增加角度至60°，每次30分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉力量。3.主動(dòng)鍛煉（入院5-8周，肌力2級(jí)）：患者可自主完成雙下肢關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，指導(dǎo)其進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，初始抬高高度10-15°，每次10-15個(gè)，每日3組，逐漸增加高度和次數(shù)；進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每次收縮保持5-10秒，放松5秒，每組20次，每日3組。同時(shí)使用彈力帶進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，增強(qiáng)肌肉力量。4.康復(fù)器械訓(xùn)練（入院8周以后）：根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況，指導(dǎo)其使用平行杠、助行器進(jìn)行行走訓(xùn)練，初始由護(hù)士陪同，逐漸過(guò)渡到自主行走。入院第8周，患者雙下肢肌力恢復(fù)至2級(jí)，左側(cè)大腿周徑43.5-，右側(cè)42.5-；左側(cè)小腿周徑32.8-，右側(cè)31.8-，肌肉萎縮得到明顯改善。（五）排泄功能護(hù)理1.泌尿系統(tǒng)護(hù)理：（1）留置導(dǎo)尿護(hù)理：每日用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口及會(huì)陰部2次，更換引流袋1次，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止泌尿系統(tǒng)感染。每周更換導(dǎo)尿管1次，記錄尿量、尿液顏色、性質(zhì)。（2）膀胱功能訓(xùn)練：入院第2周開(kāi)始，采用間歇性?shī)A閉導(dǎo)尿管的方法進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，夾閉時(shí)間為2-3小時(shí)，有尿意時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，促進(jìn)膀胱自主收縮功能恢復(fù)。每日監(jiān)測(cè)尿常規(guī)，觀察有無(wú)尿路感染跡象。入院第4周，患者尿常規(guī)結(jié)果正常，無(wú)泌尿系統(tǒng)感染。2.便秘護(hù)理：（1）飲食調(diào)整：增加膳食纖維攝入，如芹菜、韭菜、粗糧等，每日飲水量保持在1500-2000mL。（2）腹部按摩：每日順時(shí)針按摩腹部3次，每次15-20分鐘，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。（3）排便訓(xùn)練：每日早餐后30分鐘指導(dǎo)患者進(jìn)行排便訓(xùn)練，即使無(wú)便意也嘗試排便，建立規(guī)律的排便習(xí)慣。（4）藥物輔助：遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mL口服，每日1次，軟化大便。入院第3天，患者排便1次，為成形軟便；入院第2周，患者可每1-2日排便1次，便秘癥狀緩解。（六）心理護(hù)理1.溝通交流：每日與患者溝通不少于30分鐘，了解其心理狀態(tài)，傾聽(tīng)其內(nèi)心訴求，給予情感支持和鼓勵(lì)。向患者講解脊髓損傷的康復(fù)過(guò)程及成功案例，增強(qiáng)其康復(fù)信心。2.心理干預(yù)：邀請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，根據(jù)患者情況進(jìn)行認(rèn)知行為療法，幫助患者調(diào)整不良心態(tài)，正確面對(duì)疾病。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理和康復(fù)過(guò)程，給予患者更多的關(guān)心和照顧，減輕其心理負(fù)擔(dān)。組織家屬參加健康講座，普及疾病相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技巧。入院第4周，患者SAS評(píng)分降至45分，SDS評(píng)分降至48分，焦慮、抑郁情緒明顯緩解，能積極配合康復(fù)訓(xùn)練。（七）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解脊髓損傷的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及康復(fù)預(yù)后，發(fā)放健康宣教手冊(cè)，解答其疑問(wèn)。2.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握翻身、體位擺放、皮膚護(hù)理、膀胱功能訓(xùn)練等自我護(hù)理方法，避免并發(fā)癥發(fā)生。3.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：制定家庭康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行功能鍛煉，強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練的循序漸進(jìn)和持之以恒，避免過(guò)度訓(xùn)練導(dǎo)致?lián)p傷。4.飲食與生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持良好的飲食習(xí)慣，戒煙酒，規(guī)律作息，避免勞累。5.定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目，如脊柱MRI、肌電圖、血生化等，如有不適及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效經(jīng)過(guò)8周的精心護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，患者取得了顯著的護(hù)理成效：1.軀體功能：腰背部疼痛VAS評(píng)分降至1分，雙下肢肌力恢復(fù)至2級(jí)，可自主完成翻身、坐起，借助輔助器具可短暫站立。左側(cè)大腿周徑43.5-，右側(cè)42.5-（較入院時(shí)分別增加1.5-、1.5-）；左側(cè)小腿周徑32.8-，右側(cè)31.8-（較入院時(shí)分別增加0.8-、0.8-），肌肉萎縮得到有效控制和改善。2.營(yíng)養(yǎng)狀況：白蛋白升至38g/L，體重增至64kg，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。3.并發(fā)癥預(yù)防：未發(fā)生壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。4.心理狀態(tài)：SAS評(píng)分42分，SDS評(píng)分45分，焦慮、抑郁情緒基本緩解，能積極主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練。5.自我護(hù)理能力：掌握了翻身、體位擺放、皮膚護(hù)理、膀胱功能訓(xùn)練等自我護(hù)理方法，日常生活部分自理。（二）存在問(wèn)題1.康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)體化程度有待提高：目前的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃雖根據(jù)肌力恢復(fù)情況制定，但未充分考慮患者的個(gè)體差異和興趣愛(ài)好，患者在訓(xùn)練過(guò)程中存在一定的抵觸情緒。2.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的精準(zhǔn)性不足：雖每周監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，但未采用更專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具（如NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查x）進(jìn)行評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)方案的調(diào)整缺乏更科學(xué)的依據(jù)。3.心理護(hù)理的深度不夠：目前的心理護(hù)理主要以溝通交流和情感支持為主，缺乏系統(tǒng)的心理干預(yù)方法，對(duì)于患者深層的心理問(wèn)題挖掘不夠。4.家庭康復(fù)指導(dǎo)的落實(shí)存在困難：患者家屬對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重要性認(rèn)識(shí)不足，在家庭康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中存在操作不規(guī)范、訓(xùn)練不及時(shí)等問(wèn)題。（三）改進(jìn)措施1.制定個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：在評(píng)估患者肌力、耐力、興趣愛(ài)好的基礎(chǔ)上，結(jié)合康復(fù)師的建議，制定更具個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，如增加患