鎖骨骨折近端護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，52歲，農(nóng)民，于2025年8月15日10:00因“車禍致左側(cè)肩部疼痛、活動受限2小時”急診入院。患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位（入院時由家屬攙扶），查體合作。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、輸血史，否認食物、藥物過敏史。近期無感冒、發(fā)熱史，睡眠、食欲正常，大小便無異常。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時前騎電動自行車與小型汽車發(fā)生碰撞，摔倒時左側(cè)肩部先著地，當(dāng)即感左側(cè)肩部劇烈疼痛，呈持續(xù)性銳痛，疼痛評分8分（NRS評分法），伴左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限，無法抬舉上肢，無頭暈、頭痛，無胸悶、胸痛，無呼吸困難，無惡心、嘔吐。家屬立即撥打120，急診送入我院。急診行左側(cè)鎖骨正側(cè)位X線片檢查示：左側(cè)鎖骨近端骨折，骨折斷端移位明顯，骨折線累及鎖骨肩峰端關(guān)節(jié)面。急診以“左側(cè)鎖骨近端骨折”收入我科。入院時患者仍感左側(cè)肩部疼痛劇烈，精神略顯焦慮，擔(dān)心骨折愈合情況及后續(xù)生活質(zhì)量。（三）身體評估T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。左側(cè)肩部明顯腫脹，皮膚無破損，*局部壓痛（+），叩擊痛（+），可觸及骨折斷端異?；顒蛹肮遣烈?。左側(cè)肩關(guān)節(jié)主動及被動活動均受限，前屈＜30°，外展＜20°，后伸＜10°。左側(cè)上肢感覺正常，橈動脈搏動有力，末梢血液循環(huán)良好，手指活動自如。右側(cè)肩部及雙下肢無異常。其余系統(tǒng)查體未見明顯異常。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：左側(cè)鎖骨正側(cè)位X線片（2025-08-15，急診號：JZ20250815032）示：左側(cè)鎖骨近端可見不規(guī)則骨折線，骨折斷端分離移位約1.5-，骨折近端向上向后移位，遠端向下向前移位，骨折線累及鎖骨肩峰端關(guān)節(jié)面，肩關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，肋骨未見骨折征象。2.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-08-15，門診號：MZ20250815128）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.3mg/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。（五）護理評估1.疼痛評估：采用NRS評分法，患者入院時疼痛評分為8分，屬于重度疼痛，疼痛主要集中在左側(cè)鎖骨近端，活動時疼痛加劇，休息后稍有緩解。2.肢體功能評估：左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，前屈、外展、后伸均無法達到正常范圍，左側(cè)上肢負重能力喪失。3.心理狀態(tài)評估：患者因突發(fā)意外受傷，擔(dān)心骨折愈合不良影響后續(xù)勞動及生活，表現(xiàn)出焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分65分，屬于中度焦慮。4.營養(yǎng)狀態(tài)評估：患者營養(yǎng)中等，體重55kg，身高160-，BMI21.5kg/m2，近期食欲正常，無營養(yǎng)不良風(fēng)險。5.自理能力評估：采用Barthelx評分，患者因左側(cè)肩部疼痛、活動受限，進食、穿衣、洗漱、如廁等日?；顒有杓覍賲f(xié)助，Barthelx評分45分，屬于中度依賴。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性疼痛：與鎖骨骨折斷端移位、軟組織損傷有關(guān)。2.軀體活動障礙：與骨折疼痛、肢體固定有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心骨折愈合及預(yù)后有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、*局部壓迫有關(guān)。5.知識缺乏：與對鎖骨骨折治療、護理及康復(fù)鍛煉知識不了解有關(guān)。6.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險：與肢體活動減少、血流緩慢有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，NRS評分降至3分以下。2.患者軀體活動能力逐漸恢復(fù)，住院期間左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，出院時可完成簡單的日常活動。3.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。4.患者住院期間皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。5.患者及家屬掌握鎖骨骨折治療、護理及康復(fù)鍛煉相關(guān)知識。6.患者住院期間無深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施計劃1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用冷敷、放松療法等非藥物止痛措施；指導(dǎo)患者正確擺放體位，避免疼痛加劇。2.體位與活動護理：入院后協(xié)助患者取舒適體位，避免左側(cè)肩部受壓；骨折復(fù)位固定后，指導(dǎo)患者進行左側(cè)上肢功能鍛煉，循序漸進增加活動量。3.心理護理：與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴求，向患者講解骨折愈合過程及成功案例，緩解患者焦慮情緒。4.皮膚護理：定時協(xié)助患者翻身，保持床單位清潔干燥，按摩受壓部位皮膚，預(yù)防壓瘡發(fā)生。5.健康教育：向患者及家屬講解鎖骨骨折的病因、治療方法、護理要點、康復(fù)鍛煉計劃及注意事項；發(fā)放健康教育手冊，定期進行知識提問與指導(dǎo)。6.并發(fā)癥預(yù)防：指導(dǎo)患者進行左側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動，促進下肢血液循環(huán)；觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況及有無疼痛，定期監(jiān)測凝血功能。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護理干預(yù)1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者入院后，立即安置于骨科病房，給予平臥位，抬高床頭15°-30°。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30分鐘測量1次，連續(xù)測量4次后改為每2小時測量1次。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、表情，詢問患者疼痛情況及有無其他不適。記錄24小時出入量。2.疼痛護理：患者入院時NRS評分8分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，告知患者藥物服用方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如頭暈、惡心等。同時，給予左側(cè)肩部冷敷，用毛巾包裹冰袋，敷于腫脹疼痛部位，每次15-20分鐘，間隔1-2小時重復(fù)1次，以減輕*局部腫脹和疼痛。冷敷過程中密切觀察皮膚顏色，防止凍傷。30分鐘后評估患者疼痛情況，NRS評分降至5分。指導(dǎo)患者保持左側(cè)肩部制動，避免活動加重疼痛，可將左側(cè)上肢用三角巾懸吊于胸前，減輕患肢負重。3.體位護理：協(xié)助患者調(diào)整舒適體位，避免左側(cè)肩部受壓，可在患者背部墊軟枕，使患者稍向右側(cè)臥位，或取半坐臥位。告知患者臥床休息時避免左側(cè)臥位，防止骨折斷端移位加重疼痛。4.心理護理：主動與患者及家屬溝通，了解患者的焦慮原因，向患者介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護士及病房環(huán)境，減輕患者的陌生感。向患者講解鎖骨骨折的治療方法，告知其目前骨折情況雖有移位，但通過手術(shù)治療可以達到較好的復(fù)位效果，愈合后一般不會影響日常生活和勞動，展示類似骨折患者康復(fù)后的案例圖片，增強患者治療信心。與患者聊天，轉(zhuǎn)移其對疼痛的注意力，患者情緒逐漸穩(wěn)定，焦慮癥狀有所緩解。5.術(shù)前準(zhǔn)備：告知患者擬于次日上午行左側(cè)鎖骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，指導(dǎo)患者完成術(shù)前相關(guān)檢查，如心電圖、胸片、肝腎功能等。給予術(shù)前宣教，包括術(shù)前禁食禁水時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水）、手術(shù)大致流程、術(shù)后注意事項等。協(xié)助患者進行皮膚準(zhǔn)備，剃除左側(cè)肩部及腋窩處毛發(fā)，用肥皂水清洗*局部皮膚，再用碘伏消毒。指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防術(shù)后肺部感染。（二）術(shù)后1-3天護理干預(yù)1.術(shù)后病情觀察：患者于8月16日10:00-12:00在全麻下行左側(cè)鎖骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中出血量約50ml，術(shù)后安返病房?；胤亢蠼o予平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，每小時測量1次，直至生命體征平穩(wěn)。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、呼吸情況，有無頭暈、惡心、嘔吐等麻醉反應(yīng)。觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無腫脹、發(fā)紅。術(shù)后6小時內(nèi)患者意識逐漸清醒，生命體征平穩(wěn)，T：36.9℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：120/75mmHg，SpO?：99%。手術(shù)切口敷料干燥，無明顯滲血滲液。2.疼痛護理：術(shù)后患者訴左側(cè)肩部疼痛，NRS評分6分，遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，30分鐘后疼痛評估NRS評分降至3分。術(shù)后24小時內(nèi)，每4小時評估患者疼痛情況，根據(jù)疼痛評分調(diào)整止痛方案。告知患者術(shù)后疼痛為正常現(xiàn)象，隨著傷口愈合疼痛會逐漸減輕，指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂等放松療法緩解疼痛。術(shù)后第2天，患者疼痛NRS評分降至2分，改為口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次。3.切口護理：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，每日更換切口敷料1次，更換時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。觀察切口愈合情況，有無紅腫、滲液、化膿等感染征象。術(shù)后第3天，切口敷料干燥，切口周圍皮膚無明顯紅腫，患者無發(fā)熱等感染表現(xiàn)。4.肢體護理：術(shù)后用三角巾將左側(cè)上肢懸吊于胸前，保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°，促進靜脈回流，減輕患肢腫脹。指導(dǎo)患者進行左側(cè)手指屈伸、握拳活動，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進手指血液循環(huán)，防止手指僵硬。密切觀察左側(cè)上肢皮膚溫度、顏色、感覺及橈動脈搏動情況，確?；贾貉h(huán)良好。術(shù)后第2天，患者左側(cè)上肢皮膚溫度正常，顏色紅潤，感覺良好，橈動脈搏動有力。5.飲食護理：術(shù)后6小時患者意識清醒后，給予少量溫開水，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，再到普通飲食。指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進傷口愈合和骨折修復(fù)。告知患者避免進食辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。6.并發(fā)癥預(yù)防：指導(dǎo)患者進行左側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動，每次10分鐘，每日4-5次，促進下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。密切觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況及有無疼痛，每日測量下肢腿圍。術(shù)后第3天，患者下肢無腫脹、疼痛，腿圍測量正常。鼓勵患者在床上進行翻身活動，每2小時翻身1次，翻身后按摩受壓部位皮膚，保持床單位清潔干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生。（三）術(shù)后4-7天護理干預(yù)1.病情觀察：繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征，每日測量2次，生命體征均平穩(wěn)。觀察手術(shù)切口愈合情況，術(shù)后第5天換藥時，切口無滲液，切口邊緣有新鮮肉芽組織生長，愈合良好?；颊咦髠?cè)肩部腫脹明顯減輕，疼痛NRS評分維持在1-2分。2.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后第4天，指導(dǎo)患者進行左側(cè)肩關(guān)節(jié)被動前屈、外展訓(xùn)練，由護士協(xié)助進行，前屈從30°開始，逐漸增加至60°，外展從20°開始，逐漸增加至40°，每次訓(xùn)練10分鐘，每日2次。訓(xùn)練過程中密切觀察患者有無疼痛加劇，如有不適立即停止。術(shù)后第5天，患者可自主進行左側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈至50°，外展至35°。術(shù)后第6天，指導(dǎo)患者進行左側(cè)肩關(guān)節(jié)主動前屈、外展訓(xùn)練，前屈達到70°，外展達到50°，同時進行左側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每次訓(xùn)練15分鐘，每日2次。術(shù)后第7天，患者左側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈可達到80°，外展達到60°，肘關(guān)節(jié)屈伸活動自如。3.心理護理：患者術(shù)后恢復(fù)良好，疼痛減輕，肢體活動能力逐漸改善，焦慮情緒明顯緩解。與患者溝通時，患者主動詢問康復(fù)鍛煉x及出院后的注意事項，SAS評分降至45分，屬于輕度焦慮。鼓勵患者繼續(xù)堅持康復(fù)鍛煉，告知其只要遵循醫(yī)囑，按時復(fù)查，骨折愈合后可以恢復(fù)正常生活和勞動。4.健康教育：向患者及家屬詳細講解出院后的護理要點，包括切口護理（保持切口清潔干燥，術(shù)后14天拆線）、康復(fù)鍛煉計劃（繼續(xù)進行肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸訓(xùn)練，逐漸增加活動范圍，避免過度用力和劇烈運動）、飲食注意事項（繼續(xù)進食高蛋白、高維生素食物，補充鈣質(zhì)）、定期復(fù)查時間（術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況）。發(fā)放康復(fù)鍛煉手冊，演示正確的鍛煉方法，讓患者及家屬進行回示教，確保其掌握。（四）出院前護理干預(yù)1.出院評估：患者住院10天，于8月25日出院。出院時患者生命體征平穩(wěn)，T：36.7℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：118/72mmHg。手術(shù)切口敷料干燥，無紅腫、滲液，切口愈合良好。左側(cè)肩部無明顯腫脹，疼痛NRS評分0分。左側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈可達到90°，外展達到70°，后伸達到30°，左側(cè)上肢感覺、運動功能正常?；颊呓箲]情緒消失，SAS評分40分。Barthelx評分80分，屬于輕度依賴，可獨立完成進食、穿衣、洗漱、如廁等日?；顒?。2.出院指導(dǎo)：再次強調(diào)出院后的康復(fù)鍛煉計劃，告知患者避免左側(cè)肩部負重，術(shù)后3個月內(nèi)避免提重物、劇烈運動及肩部過度外展、上舉動作。指導(dǎo)患者正確佩戴三角巾，出院后繼續(xù)佩戴1周，以保護患肢。告知患者如出現(xiàn)切口紅腫、滲液、疼痛加劇，或左側(cè)上肢麻木、腫脹、活動受限加重等情況，應(yīng)及時來院就診。留下科室聯(lián)系電化，方便患者咨詢。3.隨訪計劃：告知患者術(shù)后1個月、3個月、6個月按時來院復(fù)查，復(fù)查項目包括左側(cè)鎖骨X線片、肩關(guān)節(jié)活動度評估等。科室將在患者出院后1周、2周、1個月進行電hua隨訪，了解患者切口愈合情況、康復(fù)鍛煉x及有無并發(fā)癥發(fā)生，及時給予指導(dǎo)和建議。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院時疼痛劇烈，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，及時將疼痛評分降至3分以下，減輕了患者的痛苦。術(shù)后根據(jù)疼痛評分動態(tài)調(diào)整止痛方案，確保患者疼痛得到持續(xù)控制，提高了患者的舒適度。2.康復(fù)鍛煉循序漸進：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了個性化的康復(fù)鍛煉計劃，從被動訓(xùn)練到主動訓(xùn)練，逐漸增加活動范圍和訓(xùn)練強度，避免了因鍛煉不當(dāng)導(dǎo)致骨折移位或影響傷口愈合。同時，在訓(xùn)練過程中密切觀察患者反應(yīng)，確保康復(fù)鍛煉安全有效。3.心理護理針對性強：針對患者因擔(dān)心骨折愈合及預(yù)后產(chǎn)生的焦慮情緒，通過溝通交流、講解疾病知識、展示成功案例等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者的治療信心，促進了患者的身心康復(fù)。（二）護理不足1.健康教育深度不夠：雖然向患者及家屬進行了健康教育，但在康復(fù)鍛煉的細節(jié)指導(dǎo)上還不夠深入，如患者在進行肩關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練時，對訓(xùn)練的角度和力度掌握不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致訓(xùn)練效果受到一定影響。2.心理護理的持續(xù)性有待加強：在患者術(shù)后恢復(fù)后期，由于工作繁忙，對患者的心理狀態(tài)關(guān)注有所減少，未能及時發(fā)現(xiàn)患者在康復(fù)過程中出現(xiàn)的輕微情緒波動，如患者擔(dān)心出院后康復(fù)鍛煉無人指導(dǎo)而產(chǎn)生的少量焦慮情緒。3.并發(fā)癥預(yù)防的關(guān)注度不均衡：在護理過程中，對深