糖尿病急癥急救的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，68歲，退休工人，因“意識(shí)模糊伴口渴、多尿3小時(shí)”于2025年7月15日14:00由家屬急診送入我院?；颊唧w型偏胖，身高165-，體重78kg，體重x（BMI）28.7kg/m2。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙史40年，每日約10支，已戒煙5年；少量飲酒史，每周1-2次，每次約50ml白酒，近期未飲酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者家屬代訴，患者近3天因“感冒”出現(xiàn)咳嗽、咽痛，自行服用“感冒清熱顆?！保ň唧w劑量不詳），未監(jiān)測(cè)血糖。今日上午11時(shí)許出現(xiàn)口渴明顯，飲水量較平時(shí)增加約3倍，尿量增多，尿液渾濁，隨后逐漸出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但回答問(wèn)題不切題，伴煩躁不安，無(wú)抽搐、嘔吐及大小便失禁。家屬遂撥打120急救電hua，急診途中測(cè)毛細(xì)血管血糖（CBG）為28.3mmol/L，急診入室時(shí)患者意識(shí)狀態(tài)進(jìn)一步加重，呈嗜睡狀態(tài)。（三）既往史患者確診2型糖尿病12年，初始口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列齊特緩釋片60mgqd治療，近5年因血糖控制不佳改為胰島素治療，方案為精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液（30R）早18U、晚14U餐前30分鐘皮下注射。近半年患者自行調(diào)整胰島素劑量，認(rèn)為“血糖稍高沒(méi)關(guān)系”，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖波動(dòng)于8-12mmol/L，餐后2小時(shí)血糖未監(jiān)測(cè)。既往有糖尿病周圍神經(jīng)病變病史3年，表現(xiàn)為雙足麻木、感覺(jué)減退，未規(guī)律治療。（四）身體評(píng)估1.生命體征：體溫38.2℃，脈搏118次/分，呼吸26次/分，血壓105/65mmHg，血氧飽和度（SpO?）95%（未吸氧狀態(tài)）。2.意識(shí)與精神狀態(tài)：嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）12分（睜眼4分+語(yǔ)言3分+運(yùn)動(dòng)5分），煩躁不安，定向力障礙。3.皮膚黏膜：皮膚干燥彈性差，彈性評(píng)分2分（正常為4分），口唇黏膜干燥，無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。4.呼吸系統(tǒng)：呼吸深大，有爛蘋(píng)果味，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音，未聞及濕啰音。5.循環(huán)系統(tǒng)：心率118次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，四肢末梢稍涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約3秒。6.消化系統(tǒng)：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音減弱，約2次/分。7.神經(jīng)系統(tǒng)：雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，雙足痛覺(jué)、溫度覺(jué)減退。（五）輔助檢查1.血糖監(jiān)測(cè)：急診入室時(shí)CBG32.5mmol/L，靜脈血糖33.1mmol/L。2.血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.15，PaCO?28mmHg，PaO?88mmHg，HCO??8.5mmol/L，BE-18mmol/L，乳酸2.1mmol/L。3.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比12.5%，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。4.血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯98mmol/L，血尿素氮10.5mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿酸420μmol/L，總膽紅素15.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，肌酸激酶280U/L，淀粉酶55U/L。5.尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（+++），尿蛋白（+），尿比重1.030，白細(xì)胞（+）。6.心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率118次/分，ST-T段無(wú)明顯異常。7.胸部X線片：雙肺紋理增粗、紊亂，未見(jiàn)明顯實(shí)變影。（六）診斷1.主要診斷：2型糖尿病酮癥酸中毒（DKA）；2型糖尿??；糖尿病周圍神經(jīng)病變。2.次要診斷：上呼吸道感染；電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；急性腎損傷（腎前性）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.高血糖與胰島素分泌不足、感染應(yīng)激、自行調(diào)整胰島素劑量有關(guān)。2.體液不足與酮癥酸中毒導(dǎo)致的滲透性利尿、嘔吐（潛在）、攝入減少有關(guān)。3.酸堿平衡失調(diào)與酮體生成過(guò)多導(dǎo)致代謝性酸中毒有關(guān)。4.有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與白細(xì)胞升高、血糖控制不佳、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.意識(shí)障礙與高血糖、酸中毒導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝紊亂有關(guān)。6.電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）與滲透性利尿、攝入不足有關(guān)。7.知識(shí)缺乏與患者對(duì)糖尿病急癥危害認(rèn)識(shí)不足、自行調(diào)整藥物劑量有關(guān)。8.有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)與意識(shí)模糊、肌力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）：患者血糖逐步下降，每小時(shí)下降3.9-6.1mmol/L，24小時(shí)內(nèi)降至13.9mmol/L以下。糾正體液不足，尿量恢復(fù)至30ml/h以上，皮膚彈性改善，血壓維持在110-130/70-80mmHg。代謝性酸中毒糾正，pH恢復(fù)至7.35以上，HCO??升至15mmol/L以上。電解質(zhì)紊亂糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉恢復(fù)至135-145mmol/L。意識(shí)狀態(tài)改善，GCS評(píng)分升至14分以上，煩躁不安緩解。2.中期目標(biāo)（3-7天）：血糖穩(wěn)定控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小時(shí)10mmol/L以下，無(wú)低血糖發(fā)生。感染得到控制，體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比降至正常范圍。腎功能改善，血尿素氮、血肌酐降至正常水平。患者及家屬掌握糖尿病急癥的誘因、預(yù)防及急救知識(shí)，能正確監(jiān)測(cè)血糖。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后）：患者能嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用胰島素，規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，血糖維持在目標(biāo)范圍。掌握糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)原則，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。無(wú)糖尿病急癥復(fù)發(fā)，糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀得到控制。（三）護(hù)理措施框架1.急救護(hù)理：建立靜脈通路、胰島素治療、補(bǔ)液糾正脫水、糾正電解質(zhì)紊亂。2.病情監(jiān)測(cè)：生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血糖、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、腎功能等。3.感染控制：抗感染治療、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、呼吸道護(hù)理。4.安全護(hù)理：防跌倒、防墜床、約束護(hù)理（必要時(shí)）。5.健康教育：疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。6.心理護(hù)理：安撫患者及家屬情緒，減輕焦慮。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急救期護(hù)理（入院0-6小時(shí)）1.靜脈通路建立與補(bǔ)液護(hù)理：患者入室后立即建立兩條外周靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于胰島素輸注及藥物治療。遵醫(yī)囑首先輸注0.9%氯化鈉注射液，初始補(bǔ)液速度為500-1000ml/h，前2小時(shí)輸注1500-2000ml。護(hù)理過(guò)程中密切觀察患者心肺功能，每30分鐘監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓，聽(tīng)診雙肺呼吸音，防止補(bǔ)液過(guò)快導(dǎo)致急性肺水腫。第3-6小時(shí)補(bǔ)液速度調(diào)整為250-500ml/h，期間監(jiān)測(cè)尿量，當(dāng)尿量達(dá)到30ml/h以上時(shí)，遵醫(yī)囑在補(bǔ)液中加入氯化鉀1.5g/500ml，糾正低鉀血癥。入院6小時(shí)內(nèi)共補(bǔ)液3000ml，患者皮膚彈性較前改善，口唇黏膜濕潤(rùn)，血壓升至115/70mmHg，尿量維持在40-50ml/h。2.胰島素治療護(hù)理：采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈泵入治療，初始劑量為0.1U/（kg·h），即7.8U/h（患者體重78kg）。使用胰島素泵精確控制輸注速度，每小時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖1次。入院1小時(shí)后血糖降至27.3mmol/L，2小時(shí)后降至22.5mmol/L，3小時(shí)后降至18.8mmol/L，4小時(shí)后降至15.2mmol/L，5小時(shí)后降至13.5mmol/L，達(dá)到短期血糖控制目標(biāo)。期間密切觀察患者有無(wú)低血糖癥狀，如出汗、手抖、意識(shí)改變等，本例患者未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，遵醫(yī)囑將胰島素輸注液體改為5%葡萄糖注射液+胰島素（按糖：胰島素=3-4g：1U），維持血糖在8-10mmol/L。3.病情監(jiān)測(cè)與評(píng)估：每30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征1次，入院2小時(shí)后體溫降至37.8℃，脈搏降至105次/分，呼吸降至22次/分，血壓穩(wěn)定在110-120/65-75mmHg。每2小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，入?小時(shí)后血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.28，PaCO?32mmHg，HCO??12.5mmol/L，BE-12mmol/L，酸中毒較前糾正。每2小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，入院6小時(shí)后血鉀升至3.6mmol/L，血鈉升至133mmol/L，電解質(zhì)紊亂逐步改善。意識(shí)狀態(tài)每小時(shí)評(píng)估1次，入院3小時(shí)后患者意識(shí)轉(zhuǎn)為嗜睡-清醒狀態(tài)，能簡(jiǎn)單回答問(wèn)題，煩躁不安緩解，GCS評(píng)分升至13分。4.安全護(hù)理：患者意識(shí)模糊期間，給予床欄防護(hù)，防止墜床；專人守護(hù)，避免自行拔除輸液管及導(dǎo)尿管（必要時(shí)）；將呼叫器放在患者隨手可及處，告知家屬陪伴的重要性。患者肌力恢復(fù)后，協(xié)助其在床上活動(dòng)，避免突然坐起或站立，防止體位性低血壓。（二）穩(wěn)定期護(hù)理（入院7-72小時(shí)）1.血糖精細(xì)化管理：改為每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖1次，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素泵劑量。入院12小時(shí)后血糖穩(wěn)定在8-10mmol/L，改為皮下注射胰島素治療，方案為門冬胰島素注射液早8U、午6U、晚6U餐前15分鐘皮下注射，甘精胰島素注射液10U睡前皮下注射。注射前嚴(yán)格核對(duì)胰島素類型、劑量，選擇腹部為注射部位，輪換注射點(diǎn)，避免同一部位反復(fù)注射。入院24小時(shí)后空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L，血糖控制良好，無(wú)低血糖發(fā)生。2.感染控制與護(hù)理：遵醫(yī)囑給予注射用頭孢曲松鈉2.0gqd靜脈滴注抗感染治療，輸注時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，觀察有無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng)。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，使用生理鹽水漱口，保持口腔清潔濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染。皮膚護(hù)理方面，每日溫水擦浴，保持皮膚干燥，尤其是腋窩、腹gu溝等褶皺部位；雙足護(hù)理使用溫水洗腳，水溫37-40℃，時(shí)間10-15分鐘，擦干時(shí)輕柔，避免擦破皮膚，涂抹潤(rùn)膚露保護(hù)皮膚，穿寬松柔軟的鞋襪，預(yù)防糖尿病足。呼吸道護(hù)理方面，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，每2小時(shí)翻身拍背1次，必要時(shí)給予霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg）bid，稀釋痰液，促進(jìn)排出。入院48小時(shí)后患者體溫恢復(fù)正常（36.8℃），血常規(guī)復(fù)查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.2%，感染得到有效控制。3.腎功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理：每日監(jiān)測(cè)尿量、尿色，復(fù)查血尿素氮、血肌酐。入院48小時(shí)后血尿素氮降至7.2mmol/L，血肌酐降至110μmol/L，腎功能逐步恢復(fù)。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml（除心腎功能不全外），促進(jìn)代謝廢物排出。4.營(yíng)養(yǎng)支持與飲食護(hù)理：患者意識(shí)清醒后，給予糖尿病流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通糖尿病飲食。飲食原則為低糖、低脂、適量蛋白質(zhì)、高膳食纖維，控制總熱量攝入，每日總熱量按30kcal/（kg·d）計(jì)算，即2340kcal/d，碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。合理分配三餐，早餐占1/5，午餐占2/5，晚餐占2/5，少食多餐，避免暴飲暴食。告知患者及家屬避免食用甜食、油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等高糖、高脂食物，多吃新鮮蔬菜（如芹菜、菠菜、黃瓜等）、適量水果（如蘋(píng)果、梨等，在兩餐之間食用）。5.心理護(hù)理：患者清醒后因擔(dān)心病情及治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋糖尿病酮癥酸中毒的病因、治療過(guò)程及預(yù)后，告知患者只要積極配合治療，規(guī)律用藥，血糖可以得到有效控制，緩解其焦慮情緒。同時(shí)與家屬溝通，鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（三）恢復(fù)期護(hù)理（入院4-7天及出院前）1.糖尿病知識(shí)健康教育：采用一對(duì)一講解、發(fā)放健康手冊(cè)、觀看視頻等方式，對(duì)患者及家屬進(jìn)行糖尿病知識(shí)宣教。內(nèi)容包括：糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥（尤其是酮癥酸中毒）的誘因（如感染、自行停藥或減藥、飲食不當(dāng)、勞累等）、預(yù)防措施；血糖監(jiān)測(cè)的方法及頻率，指導(dǎo)患者正確使用血糖儀，每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，記錄血糖日記；胰島素的保存方法（未開(kāi)封的胰島素置于2-8℃冰箱冷藏，已開(kāi)封的胰島素室溫保存，避免陽(yáng)光直射）、注射技巧、劑量調(diào)整注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)不可自行調(diào)整胰島素劑量。2.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者身體狀況，制定合適的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。建議患者選擇有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、太極拳等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，以運(yùn)動(dòng)后無(wú)明顯疲勞感為宜。運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后1-2小時(shí)，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周運(yùn)動(dòng)3-5次。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中隨身攜帶糖果或餅干，以防低血糖發(fā)生；隨身攜帶糖尿病識(shí)別ka，注明姓名、年齡、疾病診斷、聯(lián)系x、急救措施等。3.出院指導(dǎo)：（1）用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用胰島素，按時(shí)按量注射，不可漏注、錯(cuò)注。告知患者胰島素的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，如低血糖反應(yīng)（表現(xiàn)為心慌、手抖、出冷汗、饑餓感等，立即進(jìn)食含糖食物或飲料，嚴(yán)重時(shí)就醫(yī)）。（2）飲食指導(dǎo)：堅(jiān)持糖尿病飲食原則，合理搭配食物，控制總熱量攝入，定期監(jiān)測(cè)體重。（3）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)，根據(jù)自身情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（4）血糖監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)血糖4次（空腹、三餐后2小時(shí)），定期復(fù)查糖化血紅蛋白（每3個(gè)月1次），將血糖控制在目標(biāo)范圍。（5）定期復(fù)查：出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月到內(nèi)分泌科門診復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括血糖、糖化血紅蛋白、電解質(zhì)、腎功能、眼底檢查等，及時(shí)調(diào)整治療方案。（6）應(yīng)急處理：如出現(xiàn)口渴、多尿、體重迅速下降、意識(shí)改變等糖尿病急癥先兆癥狀，立即監(jiān)測(cè)血糖，如血糖明顯升高，及時(shí)就醫(yī)?；颊呷朐?天后，病情穩(wěn)定，血糖控制良好（空腹7.2mmol/L，餐后2小時(shí)8.8mmol/L），感染控制，腎功能恢復(fù)正常，電解質(zhì)正常，意識(shí)清晰，肌力恢復(fù)至5級(jí)，雙足麻木癥狀較前減輕，準(zhǔn)予出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.急救反應(yīng)迅速：患者入室后立即啟動(dòng)糖尿病酮癥酸中毒急救流程，快速建立靜脈通路，及時(shí)給予補(bǔ)液、胰島素治療，為搶救成功爭(zhēng)取了時(shí)間。在補(bǔ)液過(guò)程中，根據(jù)患者的生命體征、尿量等情況調(diào)整補(bǔ)液速度，既糾正了脫水，又避免了急性肺水腫的發(fā)生。2.血糖監(jiān)測(cè)精準(zhǔn)：采用每小時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖的方式，及時(shí)掌握血糖變化趨勢(shì)，根據(jù)血糖結(jié)果精準(zhǔn)調(diào)整胰島素劑量，實(shí)現(xiàn)了血糖的平穩(wěn)下降，避免了血糖下降過(guò)快導(dǎo)致的低血糖或腦水腫。3.多學(xué)科協(xié)作配合：在患者治療過(guò)程中，與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作，共同制定治療方案、飲食計(jì)劃和健康教育內(nèi)容，確保了護(hù)理的全面性和專業(yè)性。例如，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的體重、病情制定了個(gè)性化的糖尿病飲食方案，藥師對(duì)胰島素的使用進(jìn)行了指導(dǎo)。4.健康教育個(gè)性化：針對(duì)患者及家屬的知識(shí)水平和接受能力，采用多種健康教育方式，內(nèi)容通俗易懂，重點(diǎn)突出，使患者及家屬能夠快速掌握糖尿病急癥的預(yù)防、治療及自我管理知識(shí)，提高了患者的依從性。（二）護(hù)理不足1.血糖監(jiān)測(cè)頻率調(diào)整不及時(shí)：在患者血糖穩(wěn)定后，仍維持每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，未及時(shí)根據(jù)病情調(diào)整為每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，增加了患者的痛苦和護(hù)理工作量。2.患者心理評(píng)估不全面：在患者焦慮情緒緩解后，未進(jìn)行系統(tǒng)的心理評(píng)估，對(duì)患者出院后的心理狀態(tài)關(guān)注不足，可能影響患者的長(zhǎng)期治療依從性。3.糖尿病周圍神經(jīng)病變護(hù)理深度不夠：雖然對(duì)患者進(jìn)行了雙足護(hù)理，但未采用專業(yè)的神經(jīng)病變?cè)u(píng)估工具（如10g尼龍絲、音叉等）對(duì)患者的周圍神經(jīng)病變程度進(jìn)行評(píng)估，護(hù)理措施的針對(duì)性有待提高。4.出院隨訪計(jì)劃不完善：出院時(shí)僅告知患者定期門診復(fù)查，未制定詳細(xì)的出院隨訪計(jì)劃，如電hua隨訪的時(shí)間、頻率和內(nèi)