特發(fā)性脊柱側彎的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，14歲，漢族，初中二年級學生，因“發(fā)現脊柱向右側彎曲2年，加重3個月”于2025年3月10日入院?；颊呦礕1P1，足月順產，出生體重3.2kg，生長發(fā)育基本正常，否認出生時窒息、產傷史。平素體健，否認傳染病史、手術外傷史、輸血史及食物藥物過敏史。家族中無脊柱側彎及其他骨骼肌肉系統(tǒng)疾病史，父母非近親結婚。患者入學以來學習成績中等，性格偏內向，與同學關系尚可，入院時由父母陪同，對疾病存在一定焦慮情緒。（二）主訴與現病史患者2年前無明顯誘因被母親發(fā)現雙肩不等高，當時未予重視。近3個月來，患者自覺背部不適，久坐后出現酸脹感，母親發(fā)現其脊柱右側彎曲較前明顯加重，遂至當地醫(yī)院就診，行脊柱全長X線檢查提示“特發(fā)性脊柱側彎（右側），Cobb角約35°”，為求進一步診治來我院，門診以“特發(fā)性脊柱側彎”收入骨科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，二便通暢，體重無明顯變化，無發(fā)熱、乏力、盜汗等癥狀，無肢體麻木、無力及感覺異常。（三）既往史與個人史既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認結核、肝炎等傳染病史。按國家計劃免疫接種疫苗。無手術、外傷史，無輸血史。無食物、藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無疫區(qū)接觸史。平素飲食習慣規(guī)律，無挑食、偏食，日均飲水量約1500ml。睡眠約8-9小時/天，學習壓力適中。否認吸煙、飲酒史，無特殊不良嗜好。月經史：12歲初潮，周期28-30天，經期5-6天，經量中等，無痛經史，末次月經2025年3月2日。（四）體格檢查1.一般檢查：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg，身高162-，體重48kg，BMI18.3kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱度欠佳，右側肩胛下角高于左側約2-，右側胸廓略塌陷，左側胸廓稍飽滿。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢見?？茩z查。神經系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。2.?？茩z查：脊柱外觀：站立位時可見脊柱向右側彎曲，以胸段為主，C7棘突至S1棘突連線偏移中線右側約3-。雙肩不等高，右側肩峰高于左側約1.5-，肩胛骨不對稱，右側肩胛下角突出明顯。胸廓：右側胸廓前后徑較左側縮小約1-，左側呼吸動度較右側稍增強。脊柱活動度：頸椎前屈、后伸、左右旋轉基本正常；胸椎前屈約30°，后伸約15°，左側屈約20°，右側屈約10°（受限）；腰椎前屈約45°，后伸約20°，左右側屈基本正常。四肢感覺、運動正常，肌力V級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。骨盆：骨盆無傾斜，雙下肢等長，膝踝反射正常，巴賓斯基征陰性。（五）輔助檢查1.脊柱全長X線片（站立位）：胸椎向右側彎曲，彎曲頂點位于T8椎體，Cobb角測量為35°；腰椎無明顯代償性彎曲，骶骨中線與脊柱中線偏移約3-；椎體無明顯楔形變，椎間隙正常，未見骨質破壞及融合。2.脊柱CT平掃+三維重建：胸椎序列尚可，T6-T10椎體向右側偏移，T8椎體為側彎頂點，椎體形態(tài)規(guī)則，骨皮質連續(xù)，未見骨質增生、破壞或骨折征象；雙側椎弓根、橫突結構正常，椎間孔無狹窄；脊髓椎管無狹窄，脊髓形態(tài)、密度未見異常。3.脊柱MRI：胸椎段脊髓走行自然，形態(tài)、信號未見異常，無脊髓空洞、脊髓栓系或腫瘤等病變；神經根無受壓，椎間盤信號正常，未見突出或膨出。4.肺功能檢查：肺活量（VC）2.8L，占預計值85%；一秒用力呼氣量（FEV1）2.3L，占預計值88%；FEV1/FVC82%，肺通氣功能基本正常，無明顯限制性通氣障礙。5.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白130g/L，血小板計數220×10?/L，各項指標均在正常范圍。血生化：谷丙轉氨酶18U/L，谷草轉氨酶20U/L，總膽紅素12μmol/L，白蛋白42g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，電解質（鉀、鈉、氯、鈣、磷）均正常。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。血沉10mm/h，C反應蛋白5mg/L，抗鏈球菌溶血素“O”陰性，類風濕因子陰性，排除風濕免疫性疾病所致脊柱側彎。（六）評估總結患者為青少年女性，處于生長發(fā)育期，結合病史、體格檢查及輔助檢查，目前診斷為“特發(fā)性脊柱側彎（胸段右側，Lenke1A型，Cobb角35°）”?；颊呒怪鶄葟澇潭戎卸?，尚未出現明顯肺功能損害及神經壓迫癥狀，但側彎有加重趨勢?；颊呒凹覍賹膊≌J知不足，存在焦慮情緒，擔心疾病對外觀及未來生活的影響。護理評估重點應關注脊柱側彎的x情況、患者的軀體功能狀態(tài)、心理狀態(tài)及康復知識掌握程度，為制定護理計劃提供依據。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.軀體活動障礙與脊柱側彎導致脊柱活動受限有關。2.焦慮與對疾病認知不足、擔心治療效果及外觀改變有關。3.知識缺乏與缺乏特發(fā)性脊柱側彎的病因、治療方法、康復訓練及自我護理知識有關。4.有皮膚完整性受損的風險與佩戴支具*局部壓迫有關。5.潛在并發(fā)癥：肺功能下降、脊柱x性側彎、支具相關性壓力性損傷。（二）護理目標1.患者軀體活動能力改善，脊柱活動度逐漸增加，能夠完成日?；顒訜o明顯不適。2.患者焦慮情緒緩解，能夠主動表達感受，積極配合治療與護理。3.患者及家屬掌握特發(fā)性脊柱側彎的相關知識，能夠正確進行康復訓練及自我護理。4.患者佩戴支具期間皮膚保持完整，無壓力性損傷發(fā)生。5.患者未發(fā)生肺功能下降、脊柱側彎加重等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現與處理。（三）護理措施計劃1.軀體活動障礙護理：評估患者脊柱活動度，制定個性化的康復訓練計劃，包括脊柱矯正體操、呼吸功能訓練等；指導患者保持正確的坐、立、行姿勢，避免長時間彎腰、負重；提供必要的輔助器具，如靠墊、矯形鞋等，改善軀體舒適度。2.焦慮情緒護理：與患者及家屬建立良好的護患關系，耐心傾聽其訴求，給予心理支持；向患者及家屬詳細講解疾病的治療方案及預后，列舉成功案例，增強其治療信心；鼓勵患者參與社交活動，轉移注意力，緩解焦慮情緒。3.知識宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式，向患者及家屬介紹特發(fā)性脊柱側彎的病因、發(fā)病機制、治療方法（支具治療、手術治療的適應證與禁忌證）；指導患者及家屬正確佩戴支具的方法、佩戴時間及注意事項；講解康復訓練的具體動作、頻率及強度，強調堅持訓練的重要性；告知患者定期復查的項目及時間。4.皮膚完整性護理：指導患者佩戴支具前清潔皮膚，保持皮膚干燥；在支具壓迫部位（如肩胛部、髂嵴處）墊柔軟的棉質襯墊，避免*局部過度受壓；定期檢查皮膚情況，每天至少檢查2次，發(fā)現皮膚發(fā)紅、破損等異常及時處理；指導患者正確更換支具襯墊，保持支具清潔。5.并發(fā)癥預防與護理：監(jiān)測患者呼吸功能，定期復查肺功能；指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練，預防肺部感染；定期復查脊柱全長X線片，監(jiān)測Cobb角變化，及時調整治療方案；密切觀察患者有無肢體麻木、無力等神經壓迫癥狀，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-3天）1.病情觀察與評估：入院后立即為患者測量生命體征，進行全面的體格檢查，重點評估脊柱側彎的程度、脊柱活動度及四肢感覺運動情況。復查脊柱全長X線片，確認Cobb角為35°，與外院檢查結果一致。向患者及家屬詳細詢問病史，了解患者日?；顒忧闆r及對疾病的認知程度。通過焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，得分58分，提示輕度焦慮。2.心理護理干預：針對患者的焦慮情緒，責任護士主動與患者溝通，采用共情的方式理解其對外觀改變的擔憂，告知患者特發(fā)性脊柱側彎在青少年中較為常見，通過規(guī)范治療和康復訓練，多數患者病情可得到有效控制。向患者展示脊柱側彎治療成功的案例圖片及視頻，介紹主管醫(yī)生的豐富經驗，增強患者的治療信心。同時與家屬溝通，鼓勵家屬多給予患者關心和支持，避免過度保護或忽視患者的心理需求。經過干預后，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠主動與護士交流。3.知識宣教：為患者及家屬發(fā)放特發(fā)性脊柱側彎健康教育手冊，采用通俗易懂的語言講解疾病的相關知識。重點介紹支具治療的必要性，告知患者目前Cobb角35°，處于支具治療的適應證范圍內（Cobb角20°-40°的青少年特發(fā)性脊柱側彎患者），支具治療可有效延緩側彎x，為骨骼發(fā)育成熟爭取時間。講解支具的制作流程，告知患者需要進行身體掃描建模，支具制作完成后會進行試穿和調整。4.康復訓練指導：在支具制作期間，指導患者進行簡單的脊柱矯正體操訓練，包括靠墻站立訓練（雙腳分開與肩同寬，足跟、臀部、肩部、頭部貼墻，保持5-10分鐘/次，3次/天）、骨盆傾斜訓練（仰臥位，屈膝屈髖，將骨盆向后傾斜，使腰部貼緊床面，保持3-5秒/次，20次/組，3組/天）。訓練過程中，護士在旁指導，糾正患者的動作姿勢，確保訓練效果。同時指導患者進行腹式呼吸訓練，仰臥位，雙手放在腹部，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，再用口緩慢呼氣，腹部凹陷，10-15分鐘/次，2次/天，以改善呼吸功能。（二）支具治療期間護理（入院第4天-出院前）1.支具試穿與調整：入院第4天，患者支具制作完成，責任護士協助患者進行試穿。支具為胸腰骶椎支具，材質為輕質高分子材料，貼合患者身體曲線。試穿過程中，觀察患者的舒適度，詢問有無*局部壓迫感。發(fā)現患者右側肩胛部有輕微壓迫感，立即通知支具師進行調整，打磨支具壓迫部位，增加襯墊厚度。調整后患者壓迫感消失，支具佩戴合適。指導患者及家屬正確佩戴支具的方法：先將支具后側打開，患者站立位，雙手扶住支具，將背部貼緊支具后側，然后扣緊前側ka扣，調節(jié)松緊度，以能伸入1-2指為宜。2.皮膚護理：向患者及家屬強調皮膚護理的重要性，指導患者佩戴支具前用溫水清潔皮膚，擦干后在肩胛部、髂嵴等易受壓部位涂抹少量潤膚露，保持皮膚滋潤。在支具內襯墊棉質襯布，襯布應平整、無褶皺。每天早晚取下支具后，檢查受壓部位皮膚情況，用溫水擦拭皮膚，促進*局部血液循環(huán)。護士每天定期查看患者皮膚，入院第6天，發(fā)現患者左側髂嵴處皮膚發(fā)紅，面積約2-×3-，無破損。立即取下支具，用生理鹽水清潔*局部皮膚，涂抹氧化鋅軟膏，調整支具襯墊位置，增加該部位襯墊厚度。經過3天的護理，皮膚發(fā)紅消退，未發(fā)生壓力性損傷。3.支具佩戴時間管理：根據患者情況，制定支具佩戴時間表，初始佩戴時間為每天8小時，逐漸增加至每天16-23小時（除洗澡、運動、睡眠外）。告知患者及家屬嚴格按照時間表佩戴，不可隨意減少佩戴時間。護士每天詢問患者支具佩戴情況，記錄佩戴時間，發(fā)現患者因佩戴支具感覺不適而減少佩戴時間時，及時與患者溝通，了解不適原因，給予相應的處理和心理疏導，確保支具佩戴時間達標。4.康復訓練強化：支具佩戴期間，指導患者進行針對性的康復訓練，包括支具內矯正體操和支具外強化訓練。支具內訓練主要在佩戴支具時進行，如脊柱側屈訓練（站立位，雙手自然下垂，緩慢向左側屈脊柱，達到最大幅度后保持3-5秒，重復10-15次/組，2組/天）、背肌力量訓練（俯臥位，雙手放在身體兩側，緩慢抬起上半身，保持3-5秒，重復10次/組，2組/天）。支具外訓練在取下支具后進行，包括平衡訓練（單腿站立，雙手叉腰，保持5-10秒/次，10次/組，2組/天）、核心肌群訓練（平板支撐，保持身體呈一條直線，30秒/次，5次/組，2組/天）。訓練過程中，護士密切觀察患者的反應，根據患者的耐受程度調整訓練強度和頻率。5.病情觀察：每天監(jiān)測患者生命體征，觀察患者有無胸悶、氣促等癥狀，定期復查肺功能，患者肺功能指標較入院時無明顯變化。每周復查脊柱全長X線片，監(jiān)測Cobb角變化，入院第10天復查X線片提示Cobb角為34°，較入院時無明顯x。觀察患者四肢感覺、運動情況，未出現麻木、無力等神經壓迫癥狀。（三）出院前護理（入院第14天）1.出院評估：患者脊柱活動度較入院時有所改善，胸椎右側屈可達15°；焦慮自評x（SAS）得分45分，焦慮情緒明顯緩解；能夠正確佩戴支具，掌握康復訓練的方法和頻率；皮膚完整，無壓力性損傷；Cobb角穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生?；颊呒凹覍賹ψo理工作滿意。2.出院指導：（1）支具護理：告知患者及家屬支具應避免碰撞、暴曬，定期用中性洗滌劑清潔支具表面，保持支具干燥。如支具出現破損、變形或佩戴不適，應及時到醫(yī)院調整或更換。（2）康復訓練：強調堅持康復訓練的重要性，指導患者每天按照訓練計劃進行訓練，避免過度勞累。訓練過程中如出現疼痛、頭暈等不適，應立即停止訓練，休息后無緩解及時就醫(yī)。（3）日常生活指導：指導患者保持正確的坐、立、行姿勢，坐時選擇有靠背的椅子，避免長時間低頭看手機、電腦；站立時挺胸抬頭，雙肩放松；行走時步伐均勻，避免彎腰駝背。避免提重物、劇烈運動（如籃球、跳繩等），可選擇游泳、散步等溫和的運動方式。（4）定期復查：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查脊柱全長X線片，監(jiān)測Cobb角變化；每3個月復查肺功能；如出現脊柱疼痛加重、活動受限、支具壓迫皮膚破損等情況，應及時就診。（5）心理指導：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，正確面對疾病，避免因外觀改變產生自卑心理。指導患者多與家人、朋友溝通交流，參與社交活動，培養(yǎng)興趣愛好，轉移注意力。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃制定：針對患者的年齡、病情程度、心理狀態(tài)等特點，制定了個性化的護理計劃，如在康復訓練中根據患者的耐受程度調整訓練強度，在心理護理中采用案例講解和共情溝通的方式，提高了護理的針對性和有效性。2.多維度心理干預：不僅關注患者的焦慮情緒，還注重家屬的心理支持，通過與家屬溝通，形成了醫(yī)護患家屬共同參與的心理干預模式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者的治療信心。3.皮膚護理精細化：在支具治療期間，加強皮膚護理的觀察和干預，及時發(fā)現皮膚發(fā)紅等異常情況，并采取有效的處理措施，避免了壓力性損傷的發(fā)生，保障了患者的皮膚完整性。4.健康宣教多元化：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示、實際操作指導等多種方式進行健康宣教，提高了患者及家屬對疾病知識的掌握程度，確保患者能夠正確進行支具護理和康復訓練。（二）護理不足1.康復訓練的趣味性不足：患者在康復訓練過程中，由于訓練動作相對單一，容易出現疲勞和厭倦情緒，影響訓練的積極性和依從性。2.出院后延續(xù)性護理措施不夠完善：目前出院后主要通過電hua隨訪和定期復查進行護理指導，但患者在家中康復訓練的具體情況難以實時掌握，無法及時調整訓練方案；對于患者在日常生活中遇到的問題，不能給予及時的解決。3.對患者社會支持系統(tǒng)的評估和干預不夠深入：雖然鼓勵患者參與社交活動，但未對患者的社會支持系統(tǒng)（如同學、老師）進行全面評估，也未與學校建立有效的溝通機制，無法為