急危重癥營養(yǎng)支持個案護(hù)理一、個案基本信息患者姓名：張某性別：男年齡：56歲住院號：20250618009入院時間：2025年6月18日入院診斷：重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、感染性休克轉(zhuǎn)入ICU時間：2025年6月18日15:30主訴：發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難3天，加重1天既往史：高血壓病史8年，口服硝苯地平緩釋片控制血壓（具體劑量不詳），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。二、營養(yǎng)支持相關(guān)評估（一）入院時營養(yǎng)狀況評估人體測量指標(biāo)：身高175cm，體重62kg，BMI20.2kg/m2；三頭肌皮褶厚度12.5mm（男性正常參考值8.3-15.3mm），上臂圍28.5cm（男性正常參考值25.3-32.8cm）；近1個月體重?zé)o明顯變化，近1周因食欲差體重下降約1.5kg（下降率2.4%）。實(shí)驗室檢查指標(biāo)：血清白蛋白28.5g/L（正常參考值35-55g/L，降低），前白蛋白120mg/L（正常參考值200-400mg/L，顯著降低），血紅蛋白115g/L（正常參考值120-160g/L，輕度降低），血清總蛋白55g/L（正常參考值60-80g/L，降低）；電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L（降低），血鈉132mmol/L（降低），血氯98mmol/L（正常）；血糖6.8mmol/L（正常），肝腎功能基本正常。臨床癥狀評估：患者神志清楚，精神萎靡，呈急性病容；因呼吸困難予氣管插管+有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸，無法經(jīng)口進(jìn)食；存在發(fā)熱（體溫38.9℃）、心率115次/分、呼吸28次/分（機(jī)械通氣下）、血壓95/60mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg·min維持）；腸鳴音減弱（1-2次/分），無腹脹、腹瀉，近1天未排便。營養(yǎng)風(fēng)險篩查：采用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，評分4分（疾病嚴(yán)重程度2分+營養(yǎng)狀況受損1分+年齡≥70歲0分），存在高營養(yǎng)風(fēng)險，需立即啟動營養(yǎng)支持治療。（二）營養(yǎng)支持目標(biāo)設(shè)定結(jié)合患者病情及營養(yǎng)狀況，設(shè)定營養(yǎng)支持目標(biāo)：急性期（入院1-7天）以維持基礎(chǔ)代謝、糾正電解質(zhì)紊亂、改善低蛋白血癥為主，目標(biāo)能量供給25-30kcal/kg·d（約1550-1860kcal/d），蛋白質(zhì)供給1.2-1.5g/kg·d（約74-93g/d）；穩(wěn)定期（入院8-21天）逐步增加能量及蛋白質(zhì)供給，目標(biāo)能量30-35kcal/kg·d（約1860-2170kcal/d），蛋白質(zhì)供給1.5-2.0g/kg·d（約93-124g/d），同時保證維生素、礦物質(zhì)及膳食纖維的充足攝入，維持水、電解質(zhì)平衡。三、營養(yǎng)支持護(hù)理措施（一）營養(yǎng)支持途徑選擇與實(shí)施患者因機(jī)械通氣無法經(jīng)口進(jìn)食，且存在感染性休克、胃腸功能減弱，初期選擇“腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)過渡”的營養(yǎng)支持模式，待胃腸功能恢復(fù)后逐步轉(zhuǎn)為全腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)（PN）實(shí)施（入院第1-4天）：

途徑：經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈留置PICC導(dǎo)管輸注，確保輸注通路安全。配方：采用全合一營養(yǎng)袋，含葡萄糖注射液、脂肪乳注射液、復(fù)方氨基酸注射液、維生素注射液、礦物質(zhì)注射液及胰島素（根據(jù)血糖調(diào)整劑量），每日輸注量2000-2500ml，輸注速度40-50ml/h，持續(xù)20-22小時輸注完畢。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)格無菌操作，輸注前檢查營養(yǎng)袋有無破損、渾濁，輸注過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等過敏反應(yīng)；監(jiān)測血糖（每4小時1次），維持血糖在4.4-10.0mmol/L；定期檢查PICC導(dǎo)管穿刺部位有無紅腫、滲血、滲液，每周更換敷料及接頭1次，做好導(dǎo)管維護(hù)記錄。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）過渡與實(shí)施（入院第3天起）：

途徑：入院第3天在胃鏡輔助下放置鼻胃管，確認(rèn)導(dǎo)管位置正確（聽診氣過水聲、回抽胃液pH值3-5）后啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。啟動與遞增：初期（第3-4天）給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（短肽型），初始劑量200ml/d，濃度50%，輸注速度20ml/h，持續(xù)輸注；若無腹脹、腹瀉、嘔吐等不適，每日遞增200-400ml，濃度逐步提升至100%，輸注速度逐步調(diào)整至50-60ml/h；入院第7天實(shí)現(xiàn)全腸內(nèi)營養(yǎng)，停止腸外營養(yǎng)。護(hù)理要點(diǎn)：輸注前將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑加熱至37-40℃（接近人體體溫），避免過冷刺激胃腸道；采用營養(yǎng)泵勻速輸注，防止速度過快導(dǎo)致胃腸道不耐受；每4小時回抽胃液1次，評估胃殘余量（GRV），若GRV＞200ml，暫停輸注1-2小時后重新評估，必要時加用胃動力藥（多潘立酮10mg鼻飼，每日3次）；保持鼻胃管通暢，輸注前后用20ml溫水沖管，防止導(dǎo)管堵塞；每日清潔鼻腔，更換鼻胃管固定敷料，觀察鼻腔有無紅腫、破損。（二）病情觀察與營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測生命體征及意識監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及意識狀態(tài)，每小時記錄1次；觀察患者有無呼吸困難加重、感染性休克加重等病情變化，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。胃腸道功能監(jiān)測：每日評估腸鳴音（每4小時1次）、有無腹脹、腹瀉、嘔吐、黑便等癥狀；記錄排便次數(shù)、性狀及量；監(jiān)測胃殘余量，動態(tài)評估胃腸道耐受情況。營養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗室指標(biāo)監(jiān)測：入院第1、3、5、7天及之后每周復(fù)查血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能等指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持配方及劑量。人體測量指標(biāo)監(jiān)測：每周測量體重、三頭肌皮褶厚度、上臂圍1次，動態(tài)評估營養(yǎng)狀況改善情況。（三）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理感染相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防：PN輸注嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；EN輸注過程中保持環(huán)境清潔，營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，開啟后24小時內(nèi)用完；做好口腔護(hù)理（每日2次），保持口腔清潔，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。胃腸道并發(fā)癥預(yù)防：通過控制腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度、溫度及濃度，減少胃腸道刺激；若出現(xiàn)腹瀉，及時排查原因（如營養(yǎng)液溫度過低、速度過快、感染等），必要時調(diào)整營養(yǎng)液配方或加用止瀉藥物；若出現(xiàn)腹脹，給予腹部順時針按摩，促進(jìn)胃腸蠕動，必要時胃腸減壓。代謝相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防：密切監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量，避免高血糖或低血糖發(fā)生；定期監(jiān)測電解質(zhì)，及時補(bǔ)充鉀、鈉等電解質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡；觀察患者有無黃疸、肝功能異常等脂肪超載綜合征表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時停止脂肪乳輸注。管路相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防：做好PICC導(dǎo)管及鼻胃管的固定與維護(hù)，防止導(dǎo)管移位、脫出、堵塞；觀察PICC穿刺部位有無感染跡象，鼻胃管固定部位有無皮膚損傷，及時處理異常情況。（四）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)心理護(hù)理：患者因病情危重、機(jī)械通氣無法言語，易出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒；護(hù)理人員通過手勢、眼神交流及寫字板與患者溝通，及時告知病情變化及營養(yǎng)支持的目的、進(jìn)展，緩解患者不良情緒；鼓勵家屬通過視頻探視給予患者心理支持。健康指導(dǎo)：待患者病情穩(wěn)定、脫離機(jī)械通氣后，逐步指導(dǎo)患者進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練，從流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯）開始，逐步過渡至半流質(zhì)飲食、軟食；告知患者及家屬營養(yǎng)支持對病情恢復(fù)的重要性，指導(dǎo)家屬根據(jù)患者口味及營養(yǎng)需求準(zhǔn)備食物，避免辛辣、油膩、不易消化的食物；出院前告知患者定期復(fù)查營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，如有不適及時就診。四、營養(yǎng)支持護(hù)理效果評價（一）入院第7天評價臨床癥狀：患者體溫恢復(fù)正常（36.8℃），心率88次/分，呼吸20次/分（機(jī)械通氣輔助呼吸，PEEP5cmH?O），血壓110/70mmHg（已停用去甲腎上腺素）；神志清楚，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)；腸鳴音恢復(fù)正常（4-5次/分），無腹脹、腹瀉，每日排便1次，為成形軟便；胃殘余量＜100ml，胃腸道耐受良好。實(shí)驗室指標(biāo)：血清白蛋白32.0g/L（較入院時升高3.5g/L），前白蛋白180mg/L（較入院時升高60mg/L），血紅蛋白125g/L（恢復(fù)正常）；血鉀3.5mmol/L，血鈉136mmol/L（均恢復(fù)正常）；血糖維持在5.5-8.0mmol/L，肝腎功能正常。營養(yǎng)狀況：體重61.5kg，較入院時下降0.5kg（下降率0.8%），下降趨勢減緩；三頭肌皮褶厚度12.3mm，上臂圍28.2cm，無明顯變化。護(hù)理效果：患者已實(shí)現(xiàn)全腸內(nèi)營養(yǎng)，胃腸道耐受良好；感染癥狀得到控制，休克糾正；營養(yǎng)狀況較入院時改善，低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂得到糾正；未發(fā)生營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥。（二）入院第21天評價臨床癥狀：患者已脫離機(jī)械通氣，改為鼻導(dǎo)管吸氧（流量2L/min），血氧飽和度96%以上；精神狀態(tài)良好，可正常言語交流；飲食情況：已過渡至半流質(zhì)飲食，每日進(jìn)食量約1500kcal，無胃腸道不適；排便正常，每日1-2次。實(shí)驗室指標(biāo)：血清白蛋白38.5g/L（恢復(fù)正常），前白蛋白250mg/L（恢復(fù)正常），血紅蛋白135g/L（正常）；電解質(zhì)、血糖、肝腎功能均正常。營養(yǎng)狀況：體重62.5kg，較入院時增加0.5kg；三頭肌皮褶厚度13.0mm，上臂圍28.8cm，營養(yǎng)狀況良好。護(hù)理效果：患者營養(yǎng)支持治療有效，營養(yǎng)狀況恢復(fù)良好；病情穩(wěn)定，已轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療；掌握經(jīng)口進(jìn)食相關(guān)知識，心理狀態(tài)穩(wěn)定。五、護(hù)理小結(jié)與反思本案例為重癥肺炎合并ARDS、感染性休克的急危重癥患者，存在高營養(yǎng)風(fēng)險，通過早期啟動“腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)過渡”的營養(yǎng)支持模式，結(jié)合嚴(yán)密的病情監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防及心理護(hù)理，患者營養(yǎng)狀況逐步改善，低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂得到糾正，未發(fā)生營養(yǎng)支持