醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中暑熱射病急救護(hù)理課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——從“救命”到“防病”的延伸08總結(jié)目錄01前言前言去年盛夏的一個(gè)下午，我在急診值班時(shí)，120的警報(bào)聲劃破了診室的悶熱——送來(lái)一位被工友抬著的建筑工人。他渾身濕透的工裝貼在身上，面色絳紫，意識(shí)已經(jīng)模糊，測(cè)體溫時(shí)耳溫槍顯示42.3℃。同事喊了句“熱射??！”，整個(gè)搶救室瞬間像上了發(fā)條的鐘——推冰毯、備冰鹽水、連軸轉(zhuǎn)的監(jiān)護(hù)儀……那場(chǎng)景至今刻在我腦子里。熱射病，作為重癥中暑的最嚴(yán)重類(lèi)型，死亡率高達(dá)30%-50%，且存活者中約20%會(huì)遺留神經(jīng)功能障礙。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，掌握其急救護(hù)理不僅是課本上的知識(shí)點(diǎn)，更是未來(lái)在急診、重癥監(jiān)護(hù)室甚至野外救援中可能直接挽救生命的“生存技能”。今天，我將結(jié)合親身參與的搶救案例，從臨床視角帶大家梳理熱射病急救護(hù)理的全流程，希望你們記?。好鎸?duì)熱射病，時(shí)間是以“分鐘”計(jì)算的，每一秒都在和死神搶人。02病例介紹病例介紹患者張某，男，42歲，建筑工人，既往體健。2023年7月15日14:30被工友發(fā)現(xiàn)倒在工地腳手架下，當(dāng)時(shí)氣溫39℃，地表溫度超50℃。工友描述：患者上午10點(diǎn)后未再主動(dòng)喝水，12點(diǎn)左右曾說(shuō)“頭暈、惡心”，但未停工；14:00被發(fā)現(xiàn)時(shí)呼之不應(yīng)，四肢抽搐約2分鐘，周身皮膚灼熱干燥（后補(bǔ)充：工友誤以為“出汗多”，實(shí)際是高溫下汗液蒸發(fā)過(guò)快導(dǎo)致的“假性干燥”）。14:50送達(dá)我院急診，查體：T42.1℃（肛溫），P158次/分，R32次/分，BP85/50mmHg，GCS評(píng)分8分（E2V2M4），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍；周身皮膚潮紅，無(wú)明顯濕冷；頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及病例介紹啰音；心率齊，未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及；病理征未引出。急查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血?dú)夥治觯▌?dòng)脈）pH7.28，PaO?88mmHg，PaCO?32mmHg，BE-8.5mmol/L，乳酸6.2mmol/L；血常規(guī)：WBC18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，PLT82×10?/L；肝腎功能：ALT128U/L（正常＜40），AST215U/L（正常＜37），Cr189μmol/L（正常＜110）；肌酸激酶（CK）3200U/L（正常＜175）；D-二聚體2.8mg/L（正常＜0.5）。診斷：熱射?。▌诹π停⒍嗥鞴俟δ懿蝗ǜ?、腎、凝血功能）、代謝性酸中毒、低血容量性休克。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)熱射病患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”，既要抓住核心（體溫），又要兼顧全身器官功能。結(jié)合張某的案例，我們從以下維度展開(kāi)：病史與環(huán)境暴露通過(guò)工友和簡(jiǎn)單問(wèn)診（患者意識(shí)障礙無(wú)法自述），明確高溫暴露時(shí)間（持續(xù)4小時(shí)以上）、勞動(dòng)強(qiáng)度（重體力）、液體攝入（近4小時(shí)僅飲水約500ml，未補(bǔ)充電解質(zhì)）、既往健康狀況（無(wú)基礎(chǔ)?。＿@些信息是判斷“勞力型熱射病”的關(guān)鍵——區(qū)別于“非勞力型”（多為年老體弱者在密閉高溫環(huán)境發(fā)?。瑒诹π透Ｒ?jiàn)于年輕健康人群，但起病更急，器官損傷更重。生命體征與意識(shí)狀態(tài)張某的高體溫（肛溫42.1℃）是核心指標(biāo)——肛溫＞40℃即可診斷熱射病，且體溫每升高1℃，代謝率增加13%，器官耗氧劇增。心率增快（158次/分）、血壓下降（85/50mmHg）提示低血容量休克；呼吸急促（32次/分）可能是代償性酸中毒或早期肺損傷；GCS評(píng)分8分提示中重度意識(shí)障礙，需警惕腦水腫。皮膚與外周循環(huán)患者皮膚潮紅、灼熱，無(wú)濕冷（部分患者早期因大量出汗可濕冷，但持續(xù)高溫會(huì)導(dǎo)致汗腺衰竭，汗液停止分泌），觸診四肢末端皮溫高但毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（3秒，正常＜2秒），提示外周循環(huán)灌注不足。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)預(yù)警血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（pH＜7.35，BE負(fù)值）、高乳酸血癥（乳酸＞2mmol/L提示組織缺氧）；血常規(guī)白細(xì)胞升高（應(yīng)激反應(yīng)）、血小板下降（早期DIC可能）；肝酶、肌酶、肌酐升高提示肝、腎、肌肉損傷；D-二聚體升高提示凝血系統(tǒng)激活。這些指標(biāo)為后續(xù)并發(fā)癥觀察提供了“基線(xiàn)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體溫過(guò)高與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、產(chǎn)熱大于散熱有關(guān)依據(jù)：肛溫42.1℃，皮膚灼熱，高溫暴露史。（二）有效循環(huán)血容量不足與大量出汗、液體攝入不足、血管擴(kuò)張導(dǎo)致體液丟失有關(guān)依據(jù)：BP85/50mmHg，心率增快，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，乳酸升高（組織灌注不足）。（三）有組織灌注無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)（腦、腎、肝）與持續(xù)高熱、低血容量、微循環(huán)障礙有關(guān)依據(jù)：GCS評(píng)分8分（腦灌注不足），Cr升高（腎灌注不足），ALT/AST升高（肝灌注不足）。（四）潛在并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、橫紋肌溶解與高熱誘導(dǎo)的內(nèi)皮損傷、凝血系統(tǒng)激活、肌肉缺血有關(guān)依據(jù)：PLT下降、D-二聚體升高（DIC傾向）；CK升高（橫紋肌溶解）；呼吸急促（ARDS早期）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施熱射病急救的核心是“快速降溫+液體復(fù)蘇+器官支持”，護(hù)理措施需圍繞這三方面展開(kāi)，目標(biāo)是：60分鐘內(nèi)將核心體溫降至39℃以下，2小時(shí)降至38.5℃以下；糾正休克，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；預(yù)防/早期識(shí)別并發(fā)癥。降溫護(hù)理——爭(zhēng)分奪秒的“首要戰(zhàn)役”目標(biāo)：30分鐘內(nèi)啟動(dòng)降溫，60分鐘核心體溫＜39℃。物理降溫：冰毯+冰帽：將患者轉(zhuǎn)移至冰毯機(jī)（溫度設(shè)置18-20℃），頭部置冰帽（保護(hù)腦組織），頸部、腋窩、腹股溝大血管處放置冰袋（每30分鐘更換位置防凍傷）。張某入搶救室5分鐘即完成冰毯鋪設(shè)，10分鐘冰袋到位。冷水擦拭+風(fēng)扇：用30℃左右冷水（過(guò)冷會(huì)誘發(fā)寒戰(zhàn)，增加產(chǎn)熱）浸濕毛巾，反復(fù)擦拭四肢、軀干，同時(shí)配合風(fēng)扇（風(fēng)速4-5檔）加速蒸發(fā)散熱。我們兩人一組輪流擦拭，確保皮膚持續(xù)濕潤(rùn)。胃/直腸灌洗：經(jīng)鼻胃管注入4℃冰鹽水200ml（保留10分鐘后抽出），同時(shí)用4℃生理鹽水100ml行直腸灌洗（注意動(dòng)作輕柔防黏膜損傷）。張某在降溫20分鐘時(shí)肛溫降至40.5℃，35分鐘降至39.8℃。降溫護(hù)理——爭(zhēng)分奪秒的“首要戰(zhàn)役”藥物降溫：鹽酸氯丙嗪25mg加入5%葡萄糖100ml靜滴（抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，減少寒戰(zhàn)），但需監(jiān)測(cè)血壓（防低血壓）。張某用藥后未出現(xiàn)寒戰(zhàn)，血壓維持在90/60mmHg左右。對(duì)乙酰氨基酚禁用（可能加重肝損傷），布洛芬慎用（增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)）。液體復(fù)蘇——維持循環(huán)的“生命通道”目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液2000-3000ml（根據(jù)體重調(diào)整），維持MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h。補(bǔ)液種類(lèi)：先晶體（0.9%氯化鈉或林格液）后膠體（羥乙基淀粉），張某前1小時(shí)補(bǔ)林格液1500ml，血壓升至105/68mmHg，心率降至132次/分。補(bǔ)液速度：初始30分鐘快速輸注（10-15ml/kg/h），但需警惕肺水腫（監(jiān)測(cè)CVP，目標(biāo)8-12cmH?O）。張某CVP監(jiān)測(cè)顯示6cmH?O（偏低），故繼續(xù)快速補(bǔ)液。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)查電解質(zhì)，張某2小時(shí)后血鉀3.2mmol/L（偏低），予氯化鉀1g加入液體中緩慢靜滴（濃度＜0.3%）。器官功能支持——多線(xiàn)作戰(zhàn)的“防御工事”腦保護(hù)：頭部冰帽（維持局部溫度28-30℃），抬高床頭15-30，避免頸部扭曲（保證腦灌注）；觀察瞳孔變化（張某4小時(shí)后瞳孔對(duì)光反射轉(zhuǎn)靈敏，GCS升至10分）。腎保護(hù)：維持尿量＞0.5ml/kg/h（張某6小時(shí)尿量450ml，Cr降至156μmol/L）；堿化尿液（靜滴5%碳酸氫鈉100ml），防止肌紅蛋白堵塞腎小管（CK6小時(shí)后降至2100U/L）。凝血功能監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)查PLT、D-二聚體、PT/APTT，張某12小時(shí)后PLT升至98×10?/L，D-二聚體降至1.5mg/L，未進(jìn)展為DIC。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理熱射病的“致命性”不僅在于高熱，更在于后續(xù)的多器官功能衰竭。護(hù)理中需“眼觀六路”，早期識(shí)別并發(fā)癥：急性腎損傷（AKI）表現(xiàn)：尿量減少（＜0.5ml/kg/h）、血Cr進(jìn)行性升高。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)格記錄24小時(shí)尿量（使用精密尿袋），監(jiān)測(cè)尿色（濃茶色提示肌紅蛋白尿），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)）。張某在第2天尿量增至1500ml，Cr降至120μmol/L，提示腎損傷可逆。ARDS表現(xiàn)：進(jìn)行性低氧（PaO?/FiO?＜300）、呼吸窘迫（R＞30次/分）、肺部濕啰音。護(hù)理要點(diǎn)：持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?（維持＞95%），遵醫(yī)囑予無(wú)創(chuàng)通氣（張某曾短時(shí)使用，后氧合改善），定期拍背排痰（預(yù)防肺不張）。DIC表現(xiàn)：皮膚瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血、PLT＜50×10?/L、PT/APTT延長(zhǎng)。護(hù)理要點(diǎn)：操作輕柔（減少穿刺次數(shù)），觀察口腔、鼻腔有無(wú)出血，備新鮮冰凍血漿/血小板（張某未出現(xiàn)明顯出血傾向）。腦水腫表現(xiàn)：GCS評(píng)分下降、瞳孔不等大、抽搐。護(hù)理要點(diǎn)：保持環(huán)境安靜（減少刺激），遵醫(yī)囑予甘露醇（0.5g/kg靜滴，q8h），觀察意識(shí)變化（張某72小時(shí)后GCS升至14分，能簡(jiǎn)單對(duì)答）。07健康教育——從“救命”到“防病”的延伸健康教育——從“救命”到“防病”的延伸熱射病的最佳治療是“預(yù)防”。作為醫(yī)護(hù)人員，我們不僅要救患者，更要教會(huì)公眾如何“躲過(guò)熱射病”。高危人群教育戶(hù)外工作者（建筑工、快遞員、交警）：調(diào)整作業(yè)時(shí)間：避開(kāi)10:00-16:00高溫時(shí)段（如“早五晚九”），每工作1小時(shí)休息10分鐘。補(bǔ)水技巧：每15-20分鐘喝100-200ml（總量3-4L/天），選擇含0.1%-0.3%鹽分的飲料（如淡鹽水、運(yùn)動(dòng)飲料），避免一次性大量飲水（防水中毒）。裝備選擇：穿寬松淺色棉質(zhì)衣物，戴寬檐帽+冰感頸圈，隨身攜帶清涼油/藿香正氣水（僅作輔助）。老年人、慢性病患者：室內(nèi)降溫：空調(diào)設(shè)置26-28℃，避免密閉（每2小時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)），備電風(fēng)扇輔助。高危人群教育監(jiān)測(cè)預(yù)警：家屬需觀察“先兆中暑”癥狀（頭暈、乏力、惡心、出汗增多），一旦出現(xiàn)立即轉(zhuǎn)移至陰涼處，口服淡鹽水，測(cè)量體溫（＞38℃及時(shí)送醫(yī)）。運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者：訓(xùn)練調(diào)整：夏季晨跑/騎行建議6:00前結(jié)束，避免正午運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)中每20分鐘補(bǔ)水150ml，運(yùn)動(dòng)后1小時(shí)內(nèi)補(bǔ)夠失水量（體重每降1kg補(bǔ)1.5L）。識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”：運(yùn)動(dòng)中若出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、嘔吐、意識(shí)模糊，立即停止運(yùn)動(dòng)，撥打120（不要硬撐）。08總結(jié)總結(jié)回想起張某轉(zhuǎn)出ICU那天，他拉著我的手說(shuō)：“以前總覺(jué)得‘中暑’歇會(huì)兒就好，沒(méi)想到差點(diǎn)丟了命?！边@句話(huà)讓我更深刻地理解：熱射病的急救護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合——技術(shù)上要精準(zhǔn)把握降溫時(shí)效、液體管理、器官支持；溫度上要傳