一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)意識障礙護(hù)理課件01前言前言站在ICU的玻璃窗前，看著監(jiān)測儀上跳動的生命體征，聽著呼吸機規(guī)律的運轉(zhuǎn)聲，我總會想起第一次接觸意識障礙患者時的震撼——那個因車禍被送進(jìn)急診的年輕人，躺在推床上，對呼叫無反應(yīng)，肢體僅能對疼痛刺激做出屈曲動作。那時的我還是實習(xí)護(hù)士，握著他冰涼的手，看著家屬紅著眼眶反復(fù)喊“兒子，醒醒”，突然意識到：意識障礙護(hù)理從來不是簡單的“照護(hù)”，而是一場與時間、與生命的博弈。作為醫(yī)學(xué)生，你們未來會在急診、神經(jīng)科、ICU等多個科室遇到意識障礙患者。這類患者無法主動表達(dá)需求，病情變化可能在分秒間發(fā)生，護(hù)理質(zhì)量直接影響預(yù)后。今天，我想用一個真實病例為線索，帶大家梳理意識障礙護(hù)理的全流程——從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到家屬支持，讓理論“落地”，讓護(hù)理有“溫度”。02病例介紹病例介紹去年冬天，我們科收了一位45歲的男性患者，王師傅，建筑工人。家屬主訴：“他上午在工地搬鋼筋時突然摔倒，呼之不應(yīng)，工友說他之前有頭痛、惡心，但沒在意?！?20接診時測血壓200/120mmHg，格拉斯哥昏迷評分（GCS）8分（睜眼2分，語言2分，運動4分）。急診CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約35ml，中線結(jié)構(gòu)左移0.5cm，遂收入神經(jīng)外科ICU。入院時，王師傅呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大（左3mm，右4mm），對光反射遲鈍；呼吸24次/分，節(jié)律不規(guī)整，偶有嘆息樣呼吸；肢體刺痛可見左側(cè)肢體回縮，右側(cè)無自主運動；留置導(dǎo)尿，尿色清，尿量約150ml/h；皮膚濕冷，骶尾部可見2cm×2cm壓紅。家屬是妻子和讀高中的女兒，妻子攥著繳費單手直抖，女兒小聲問：“護(hù)士，我爸還能醒嗎？”病例介紹這個病例幾乎涵蓋了意識障礙護(hù)理的核心問題：腦出血導(dǎo)致的原發(fā)損傷、生命體征不穩(wěn)定、潛在并發(fā)癥風(fēng)險，以及家屬的心理沖擊。接下來，我們就以王師傅為例，展開護(hù)理全流程。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對意識障礙患者，護(hù)理評估必須“快而準(zhǔn)”。我常和學(xué)生說：“評估不是填表，是用眼睛‘掃描’，用手‘觸摸’，用腦‘分析’?！辈∈凡杉ㄟ^家屬和工友補充信息：王師傅有10年高血壓病史，未規(guī)律服藥；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；近期因趕工熬夜多，飲食不規(guī)律；無煙酒嗜好。這些信息很關(guān)鍵——高血壓未控制是腦出血的主因，熬夜、情緒激動是誘因，為后續(xù)血壓管理和健康教育提供依據(jù)。身體評估0504020301生命體征：入院時T37.8℃（中樞性發(fā)熱可能），P105次/分（代償性增快），R24次/分（呼吸中樞受影響），BP185/110mmHg（仍高于正常）。意識狀態(tài)：GCS評分動態(tài)監(jiān)測是關(guān)鍵。入院時8分，2小時后復(fù)查7分（語言反應(yīng)降至1分），提示病情進(jìn)展。瞳孔與神經(jīng)體征：雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射遲鈍，是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)；右側(cè)肢體無自主運動，符合腦出血定位體征。呼吸道情況：口腔有少量嘔吐物殘留，喉間可聞及痰鳴音，咳嗽反射弱——這是誤吸和肺不張的高危信號。皮膚與營養(yǎng)：骶尾部壓紅（Braden評分12分，中風(fēng)險），四肢肌肉松弛（長期臥床風(fēng)險），腹部平坦（近期進(jìn)食少，營養(yǎng)儲備差）。輔助檢查急診CT明確出血部位和量；血常規(guī)示白細(xì)胞12×10?/L（應(yīng)激或感染）；血氣分析：PaO?85mmHg（輕度低氧），PaCO?48mmHg（通氣不足）；電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L（偏低，與應(yīng)激性嘔吐有關(guān)）。心理社會評估家屬處于“休克期”：妻子反復(fù)說“都怪我沒催他吃藥”，女兒偷偷抹眼淚卻強裝鎮(zhèn)定。他們最需要的是“信息”——病情發(fā)展、護(hù)理重點、康復(fù)可能，這些能緩解無助感。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01通過系統(tǒng)評估，我們梳理出王師傅的核心護(hù)理問題（按優(yōu)先順序排列）：02意識障礙與腦出血致腦組織損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)（首優(yōu)問題，直接威脅生命）。03清理呼吸道無效與意識障礙致咳嗽反射減弱、吞咽功能障礙有關(guān)（次優(yōu)，易引發(fā)窒息或肺部感染）。04有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、自主活動喪失、營養(yǎng)狀況差有關(guān)（潛在問題，需提前干預(yù)）。05潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝與腦出血占位效應(yīng)有關(guān)（警惕性問題，需動態(tài)觀察）。06家屬焦慮與患者病情危重、缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)（人文關(guān)懷重點）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可衡量、可操作”，措施需“個體化、有依據(jù)”。針對王師傅，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：24小時內(nèi)穩(wěn)定意識狀態(tài)，GCS評分不低于6分措施：顱內(nèi)壓監(jiān)測：遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mlq6h快速靜滴（注意觀察尿量，警惕腎損傷），每小時觸診前囟（雖為成人，可通過意識、瞳孔、生命體征間接判斷）；體位管理：抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流），頭偏向一側(cè)（防誤吸），避免頸部扭曲（影響腦血流）；環(huán)境控制：減少聲光刺激（拉窗簾、降低監(jiān)護(hù)儀音量），操作集中進(jìn)行（避免頻繁翻動致顱內(nèi)壓波動）；血壓調(diào)控：目標(biāo)收縮壓140-160mmHg（過高加重出血，過低影響腦灌注），每30分鐘測血壓1次，必要時泵入尼卡地平（注意觀察心率）。目標(biāo)2：48小時內(nèi)保持呼吸道通暢，血氧飽和度≥95%措施：氣道管理：立即予生理鹽水5ml+糜蛋白酶4000U霧化吸入（稀釋痰液），每2小時翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），痰液黏稠時予負(fù)壓吸痰（壓力150-200mmHg，每次不超過15秒，避免黏膜損傷）；氧療支持：鼻導(dǎo)管吸氧4L/min，動態(tài)監(jiān)測指脈氧，若SpO?＜90%或PaCO?＞50mmHg，及時報告醫(yī)生考慮氣管插管；口腔護(hù)理：用生理鹽水棉球清潔口腔（每日4次），觀察有無潰瘍或真菌感染（意識障礙患者唾液分泌減少，易滋生細(xì)菌）。目標(biāo)3：住院期間皮膚完整，Braden評分≥14分措施：減壓干預(yù)：使用氣墊床（每2小時自動充氣減壓），每2小時人工翻身并記錄（建立翻身卡，標(biāo)注受壓部位皮膚情況）；皮膚保護(hù)：骶尾部壓紅處予賽膚潤涂抹按摩（促進(jìn)血液循環(huán)），避免拖、拉、推等動作（防止摩擦力損傷）；營養(yǎng)支持：腸鳴音恢復(fù)后予鼻飼流質(zhì)（先從50ml/h開始，逐步增加至100ml/h），每日總熱量1500-1800kcal（含蛋白質(zhì)60-80g），監(jiān)測前白蛋白（反映營養(yǎng)狀態(tài)）。目標(biāo)4：72小時內(nèi)未發(fā)生腦疝措施：癥狀觀察：每小時評估意識（GCS）、瞳孔（大小、對光反射）、生命體征（重點看呼吸節(jié)律，如出現(xiàn)潮式呼吸提示腦疝前兆）；急救準(zhǔn)備：床旁備甘露醇、速尿、氣管插管包，確保負(fù)壓吸引器在位（腦疝發(fā)生時需爭分奪秒降顱壓）；禁忌操作：避免用力排便（予緩瀉劑或開塞露）、劇烈咳嗽（及時鎮(zhèn)咳），以防顱內(nèi)壓驟升。目標(biāo)5：家屬焦慮程度減輕，能配合護(hù)理措施：信息透明：每日早交班后用10分鐘向家屬講解病情（“王師傅今天意識比昨天穩(wěn)定，GCS評分還是7分，但瞳孔對稱了”），用通俗語言解釋治療（“甘露醇是用來降腦壓的，就像給腫脹的腦子‘松松綁’”）；參與照護(hù)：教家屬做肢體被動活動（“握住他的腳踝，這樣慢慢屈伸膝關(guān)節(jié)”）、觀察簡單體征（“如果他的眼睛突然閉不上，或者手腳抽搐，要馬上叫護(hù)士”）；情感支持：看到妻子抹眼淚時，遞杯溫水說：“您別急，我們都在盯著他呢，有變化馬上告訴您”；聽到女兒問“能醒嗎”，如實但溫和：“現(xiàn)在還不確定，但每一步治療都在幫他恢復(fù)，我們一起加油。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理意識障礙患者就像“脆弱的天平”，一點疏忽都可能打破平衡。在王師傅的護(hù)理中，我們重點防范了以下并發(fā)癥：肺部感染觀察要點：體溫＞38.5℃、痰液變黏稠或呈黃色、聽診肺部濕啰音、白細(xì)胞持續(xù)升高。護(hù)理：加強氣道濕化（霧化后叩背）、嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后必洗手）、避免誤吸（鼻飼前回抽胃內(nèi)容物，殘留量＞150ml則暫停）。王師傅入院第3天體溫升至39℃，痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，及時調(diào)整抗生素后5天體溫正常。壓瘡觀察要點：骨隆突處皮膚發(fā)紅（指壓不褪色）、出現(xiàn)水皰或破潰。護(hù)理：除了翻身和減壓，我們給王師傅骶尾部貼了泡沫敷料（減少摩擦），每日用生理鹽水清洗（避免酒精刺激），1周后壓紅完全消退。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、Homan征陽性（被動背屈踝關(guān)節(jié)時疼痛）。護(hù)理：每日按摩雙下肢（從遠(yuǎn)端向近端）、使用間歇性氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）、監(jiān)測D-二聚體（王師傅入院時D-二聚體0.8μg/ml，第5天升至1.2μg/ml，加用低分子肝素后降至正常）。泌尿系感染觀察要點：尿液渾濁、有異味，尿白細(xì)胞＞5個/HP，患者出現(xiàn)煩躁（可能是尿痛的間接表現(xiàn)）。護(hù)理：保持會陰部清潔（每日用溫水清洗2次）、集尿袋低于膀胱水平（防逆流）、定期更換導(dǎo)尿管（每2周1次）。王師傅留置導(dǎo)尿10天，尿常規(guī)始終正常。07健康教育健康教育意識障礙患者的護(hù)理，家屬是“編外護(hù)士”。我們針對王師傅一家做了分階段教育：急性期（入院1-3天）重點：“如何配合治療”。示范鼻飼喂養(yǎng)（“先抽50ml胃液，沒有就慢慢推，推完用20ml水沖管”）；講解絕對臥床的重要性（“他現(xiàn)在腦子在‘出血’，動多了可能出更多血”）；強調(diào)觀察重點（“如果他的呼吸突然變快變慢，或者眼睛一個大一個小，馬上按鈴”）。穩(wěn)定期（入院4-10天）重點：“如何促進(jìn)恢復(fù)”。01介紹意識喚醒方法（“多和他說話，叫他小名，放他喜歡的老歌，聲音溫和點”）；03指導(dǎo)肢體功能鍛煉（“每天幫他做3次關(guān)節(jié)活動，每個動作做10下，從手腕到肩，從腳踝到髖”）；02解釋康復(fù)流程（“等他能睜眼、握手了，可能轉(zhuǎn)普通病房，那時會有康復(fù)師教更專業(yè)的訓(xùn)練”）。04出院前重點：“回家后怎么照顧”。用藥指導(dǎo)（“降壓藥必須每天吃，早上空腹，血壓要每天測，記在本子上”）；飲食建議（“低鹽低脂，多吃蔬菜，雞蛋一天一個，牛奶喝脫脂的”）；復(fù)診計劃（“2周后來復(fù)查CT，有頭痛、嘔吐、肢體沒力馬上來醫(yī)院”）。王師傅的妻子后來告訴我：“剛開始我手都抖，現(xiàn)在喂飯、翻身都熟了，他雖然還沒醒，但捏他手時，我感覺他好像能聽見?！?8總結(jié)總結(jié)站在王師傅的病床前，看著他從GCS7分到能遵囑握手（GCS12分），從喉間痰鳴到能自主咳嗽，我常想：意識障礙護(hù)理的意義是什么？是每小時一次的GCS評分記錄，是每兩小時一次的翻身，是凌晨三點起來吸痰的堅持，更是對“生命