一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)腫瘤放療護(hù)理課件01前言前言站在腫瘤放療科的護(hù)士站，望著治療室門前來(lái)回踱步的患者家屬，聽著治療機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的嗡鳴聲穿透墻壁，我總想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說(shuō)的那句話：“放療是把‘隱形的手術(shù)刀’，但真正讓這把刀精準(zhǔn)又溫暖的，是我們護(hù)理的每一步。”腫瘤，這個(gè)讓無(wú)數(shù)家庭談之色變的詞匯，近年來(lái)隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，已有越來(lái)越多患者通過(guò)精準(zhǔn)放療獲得了生存希望。據(jù)2023年《中國(guó)腫瘤防治藍(lán)皮書》統(tǒng)計(jì)，約70%的腫瘤患者在病程中需要接受放療，其中40%的根治性腫瘤治療依賴放療。而放療護(hù)理，正是貫穿治療全程的“護(hù)航者”——從患者第一次邁進(jìn)放療科的緊張，到治療中皮膚破潰的疼痛，再到結(jié)束后預(yù)防復(fù)發(fā)的指導(dǎo)，護(hù)理的每一個(gè)細(xì)節(jié)都直接影響著治療效果和患者生活質(zhì)量。作為腫瘤放療科的護(hù)士，我見過(guò)太多因護(hù)理得當(dāng)順利完成療程的患者，也見過(guò)因忽視皮膚保護(hù)導(dǎo)致放療中斷的遺憾。今天，我想以去年全程參與護(hù)理的一位鼻咽癌患者為例，和大家分享腫瘤放療護(hù)理的全流程，讓這些“隱形的細(xì)節(jié)”真正被看見。02病例介紹病例介紹2022年9月，我們科收治了45歲的王女士。她是一位中學(xué)語(yǔ)文老師，因“反復(fù)回吸性血涕3月，頸部淋巴結(jié)腫大1月”就診，經(jīng)鼻咽鏡活檢確診為鼻咽低分化鱗癌（T3N2M0，Ⅲ期）。根據(jù)診療指南，鼻咽癌對(duì)放療敏感，且患者無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多學(xué)科會(huì)診（MDT）決定予“根治性調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）+同步化療”方案：鼻咽部腫瘤靶區(qū)（GTVnx）66Gy/33次，頸部淋巴結(jié)靶區(qū)（GTVnd）60Gy/33次，計(jì)劃治療6.5周。第一次見王女士時(shí)，她坐在治療室門口的椅子上，手指無(wú)意識(shí)地絞著病歷本，領(lǐng)口刻意拉高遮住頸部腫大的淋巴結(jié)?！白o(hù)士，放療是不是很疼？我脖子上的皮膚會(huì)不會(huì)爛掉？”她的聲病例介紹音帶著顫音，這是無(wú)數(shù)初診患者共有的焦慮——對(duì)未知的恐懼，對(duì)身體損傷的擔(dān)憂。治療第10次時(shí)，她開始出現(xiàn)口干、咽痛；第20次，頸部皮膚出現(xiàn)淡紅色斑片（放射性皮炎Ⅰ級(jí)）；第25次，口咽黏膜充血糜爛，疼痛評(píng)分達(dá)5分（數(shù)字評(píng)分法NRS）；治療結(jié)束時(shí)，她體重下降了4kg，但復(fù)查MRI提示腫瘤體積縮小60%，頸部淋巴結(jié)基本消退。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從王女士入院開始，我們的護(hù)理評(píng)估便貫穿始終。評(píng)估不是簡(jiǎn)單的“填表格”，而是像剝洋蔥一樣，逐層了解她的生理、心理、社會(huì)需求。生理評(píng)估局部反應(yīng)：放療靶區(qū)覆蓋鼻咽、口咽及頸部，需重點(diǎn)評(píng)估黏膜與皮膚狀態(tài)。治療前，王女士口咽黏膜完整，頸部皮膚無(wú)破損；治療中，每周2次用“放射性皮炎分級(jí)量表（RTOG）”和“口腔黏膜炎分級(jí)量表（WHO）”動(dòng)態(tài)評(píng)估：第15次放療后，頸部皮膚出現(xiàn)Ⅰ級(jí)反應(yīng)（紅斑、色素沉著）；第22次，口咽黏膜Ⅱ級(jí)反應(yīng)（片狀充血、散在潰瘍）；第30次，頸部皮膚進(jìn)展至Ⅱ級(jí)（干性脫皮），口咽黏膜Ⅲ級(jí)（融合潰瘍，影響進(jìn)食）。全身反應(yīng)：放療會(huì)引發(fā)非靶區(qū)組織的損傷，王女士治療第2周開始出現(xiàn)乏力（KPS評(píng)分從90分降至80分），第4周血常規(guī)提示白細(xì)胞3.2×10?/L（輕度骨髓抑制），血清白蛋白35g/L（輕度營(yíng)養(yǎng)不良）。心理評(píng)估通過(guò)“醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）”測(cè)評(píng)，王女士入院時(shí)焦慮評(píng)分12分（中度焦慮），主要源于“害怕治療痛苦”“擔(dān)心無(wú)法繼續(xù)教學(xué)”“恐懼腫瘤復(fù)發(fā)”。她曾偷偷和家屬說(shuō)：“要是治完連話都說(shuō)不清楚，活著還有什么意思？”社會(huì)支持評(píng)估王女士丈夫是公務(wù)員，女兒在讀高中，家庭關(guān)系和睦，但經(jīng)濟(jì)壓力主要來(lái)自化療藥物（部分自費(fèi)）。她最常問(wèn)的問(wèn)題是：“能不能省點(diǎn)錢？我不治了行不行？”這提示我們需關(guān)注治療依從性與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的平衡。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出王女士的核心護(hù)理問(wèn)題，這些問(wèn)題環(huán)環(huán)相扣，需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整：皮膚完整性受損（頸部）：與放療導(dǎo)致的皮膚急性反應(yīng)有關(guān)（RTOGⅡ級(jí)）。依據(jù)：頸部皮膚紅斑、干性脫皮，患者主訴“皮膚緊繃、發(fā)癢”。急性疼痛（口咽）：與放射性黏膜炎引起的黏膜潰瘍有關(guān)。依據(jù)：口咽黏膜融合性潰瘍，NRS評(píng)分5-6分，進(jìn)食時(shí)加重。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與口咽疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、放療引起消化功能抑制有關(guān)。依據(jù)：體重下降4kg，血清白蛋白35g/L。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、治療副作用恐懼有關(guān)。依據(jù)：HADS焦慮評(píng)分12分，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)治不好”。潛在并發(fā)癥（骨髓抑制、感染）：與放療及同步化療對(duì)造血系統(tǒng)的抑制有關(guān)。依據(jù)：白細(xì)胞3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞1.8×10?/L。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“紙上談兵”，而是具體到“治療結(jié)束時(shí)，患者頸部皮膚無(wú)Ⅲ級(jí)以上反應(yīng)”“口咽疼痛NRS評(píng)分≤3分”這樣可量化的指標(biāo)。針對(duì)王女士的問(wèn)題，我們制定了“局部-全身-心理”三位一體的護(hù)理方案。皮膚完整性維護(hù)：從“防護(hù)”到“修復(fù)”目標(biāo)：治療全程頸部皮膚反應(yīng)控制在RTOGⅡ級(jí)以內(nèi)，無(wú)濕性脫皮。措施：放療前：用記號(hào)筆標(biāo)記照射野時(shí)，叮囑王女士“不要擦洗標(biāo)記線，穿低領(lǐng)棉質(zhì)衣物，避免項(xiàng)鏈摩擦”；指導(dǎo)她用溫水（37℃左右）輕柔清潔頸部，禁用肥皂、酒精。放療中：每日觀察皮膚變化，當(dāng)出現(xiàn)Ⅰ級(jí)紅斑時(shí)，立即涂抹比亞芬乳膏（三乙醇胺乳膏），取一元硬幣大小均勻薄涂，避開破潰處；若皮膚發(fā)癢，指導(dǎo)她用指腹輕拍而非抓撓。王女士曾問(wèn)：“涂這么多藥膏會(huì)不會(huì)影響放療效果？”我們解釋：“比亞芬是水包油乳劑，不會(huì)阻擋射線，反而能保護(hù)角質(zhì)層?！狈暖熀螅褐委熃Y(jié)束2周內(nèi)繼續(xù)涂抹保濕霜（如維生素E乳），避免陽(yáng)光直射（外出戴遮陽(yáng)帽），直至皮膚完全修復(fù)。疼痛管理：“藥物+非藥物”雙管齊下目標(biāo)：治療期間口咽疼痛NRS評(píng)分≤3分，能正常進(jìn)食軟食。措施：藥物鎮(zhèn)痛：當(dāng)疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，予復(fù)方氯己定含漱液（預(yù)防感染）+利多卡因凝膠（局部麻醉），進(jìn)食前10分鐘含漱；夜間疼痛影響睡眠時(shí)，短期口服布洛芬（非甾體抗炎藥）。非藥物干預(yù)：教王女士“低溫療法”——口含冰塊（每次10分鐘，間隔30分鐘），低溫能收縮黏膜血管，減輕充血；鼓勵(lì)她用“轉(zhuǎn)移注意力法”：聽喜歡的音樂(lè)（她常聽《茉莉花》）、和女兒視頻聊天，分散對(duì)疼痛的關(guān)注。營(yíng)養(yǎng)支持：“吃下去”比“吃得多”更重要目標(biāo)：治療期間體重下降≤5%，血清白蛋白≥35g/L。措施：飲食指導(dǎo)：根據(jù)口咽疼痛程度調(diào)整飲食形態(tài)：疼痛輕時(shí)（NRS≤3分），吃溫涼的雞蛋羹、豆腐腦；疼痛重時(shí)（NRS≥4分），改用勻漿膳（用破壁機(jī)將魚肉、蔬菜打成糊狀），用吸管從口腔一側(cè)緩慢吸入，避免刺激潰瘍面。王女士曾抗拒勻漿膳：“像喝藥一樣，沒(méi)味道?！蔽覀儽懵?lián)系營(yíng)養(yǎng)科，添加少量蜂蜜（無(wú)糖尿病禁忌）調(diào)味，她漸漸能接受。靜脈補(bǔ)充：當(dāng)連續(xù)3天進(jìn)食量＜50%日常需要量時(shí)，予靜脈輸注復(fù)方氨基酸（250ml/日），維持氮平衡。心理護(hù)理：“被聽見”比“被安慰”更有效目標(biāo)：治療結(jié)束時(shí)HADS焦慮評(píng)分≤7分（正常范圍）。措施：建立信任：每天晨間護(hù)理時(shí)多停留5分鐘，聽她聊女兒的月考、班級(jí)的趣事——她是老師，聊學(xué)生時(shí)眼睛會(huì)發(fā)亮。有次她感慨：“現(xiàn)在連課都上不了，學(xué)生該怪我了。”我們回應(yīng)：“您的學(xué)生知道老師在和腫瘤戰(zhàn)斗，一定更心疼您。等您好了，回去給他們講這段‘生命課’，比課本更有力量?！蓖榻逃喊才乓淹瓿芍委煹谋茄拾┗颊撸ㄍ瑯邮抢蠋煟┖退曨l交流。那位患者說(shuō)：“我當(dāng)時(shí)疼得連水都喝不下，現(xiàn)在不也能站在講臺(tái)上嗎？放療結(jié)束3個(gè)月，口干會(huì)慢慢緩解的?！蓖跖亢髞?lái)告訴我：“聽她說(shuō)話，比我們說(shuō)十句都管用。”并發(fā)癥預(yù)防：“早發(fā)現(xiàn)”才能“早處理”目標(biāo)：治療期間白細(xì)胞≥3.0×10?/L，無(wú)發(fā)熱、感染。措施：血象監(jiān)測(cè)：每周查血常規(guī)2次，當(dāng)白細(xì)胞＜3.5×10?/L時(shí)，指導(dǎo)王女士“戴口罩，避免去人群密集處，不吃生魚片、刺身”；白細(xì)胞＜3.0×10?/L時(shí)，予重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）皮下注射（150μg/日）。感染防控：每天檢查口腔黏膜，用生理鹽水+碳酸氫鈉（1:1）含漱（抑制真菌）；監(jiān)測(cè)體溫（每日4次），王女士治療第28天體溫37.8℃，立即查C反應(yīng)蛋白（CRP）12mg/L（輕度升高），予頭孢呋辛口服3天，體溫24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理放療并發(fā)癥就像“潛伏的小怪獸”，有些在治療中出現(xiàn)（急性反應(yīng)），有些在結(jié)束后數(shù)月甚至數(shù)年才顯現(xiàn)（晚期反應(yīng)）。對(duì)王女士這類頭頸部放療患者，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：急性放射性皮炎（最常見）表現(xiàn)：Ⅰ級(jí)（紅斑、色素沉著）→Ⅱ級(jí)（干性脫皮、瘙癢）→Ⅲ級(jí)（濕性脫皮、滲液）→Ⅳ級(jí)（潰瘍、壞死）。護(hù)理關(guān)鍵：分級(jí)處理。王女士始終控制在Ⅱ級(jí)，靠的是“三不原則”——不抓撓、不暴曬、不用刺激性護(hù)膚品；若出現(xiàn)Ⅲ級(jí)濕性脫皮，需用無(wú)菌生理鹽水清潔后，覆蓋藻酸鹽敷料（吸收滲液），每2-3天換藥1次。放射性口腔黏膜炎（最影響生活質(zhì)量）表現(xiàn)：黏膜充血→散在潰瘍→融合潰瘍→出血、感染。護(hù)理關(guān)鍵：“早干預(yù)+個(gè)體化”。王女士治療第10次時(shí)出現(xiàn)輕微咽痛，我們立即啟動(dòng)“黏膜保護(hù)計(jì)劃”：用康復(fù)新液含漱（促進(jìn)黏膜修復(fù)），避免熱食（溫度≤40℃），禁用含酒精的漱口水（刺激黏膜）。放射性口干（最常見晚期反應(yīng)）機(jī)制：放療損傷唾液腺，導(dǎo)致唾液分泌減少（王女士治療結(jié)束后主訴“說(shuō)話要不停喝水”）。護(hù)理關(guān)鍵：“長(zhǎng)期管理”。指導(dǎo)她治療后堅(jiān)持“唾液腺鍛煉”：咀嚼無(wú)糖口香糖（刺激唾液分泌）、含服維生素C片（每2小時(shí)1片）；若口干嚴(yán)重（影響進(jìn)食），予毛果蕓香堿片（5mg/次，3次/日）促進(jìn)唾液分泌。骨髓抑制（最危險(xiǎn)）表現(xiàn)：白細(xì)胞、血小板下降，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)感染、出血。護(hù)理關(guān)鍵：“監(jiān)測(cè)+防護(hù)”。王女士治療期間白細(xì)胞最低3.2×10?/L，我們除了用藥，還特別叮囑“用軟毛牙刷刷牙，避免挖鼻孔”——這些細(xì)節(jié)能減少出血風(fēng)險(xiǎn)。07健康教育健康教育放療結(jié)束不是護(hù)理的終點(diǎn)，而是長(zhǎng)期健康管理的起點(diǎn)。我們?yōu)橥跖恐贫恕俺鲈?3個(gè)月-6個(gè)月-1年”的分層健康教育計(jì)劃：出院時(shí)（重點(diǎn)：皮膚/黏膜修復(fù)）皮膚：繼續(xù)涂抹保濕霜3個(gè)月，避免摩擦、暴曬（頸部戴紗巾）；01復(fù)診：2周后查血常規(guī)、肝腎功能，1個(gè)月后復(fù)查鼻咽MRI。04黏膜：每日用生理鹽水含漱4-6次，咀嚼無(wú)糖口香糖（每日3次，每次10分鐘）；02飲食：多吃富含維生素B的食物（如瘦肉、燕麥），促進(jìn)黏膜修復(fù)；033個(gè)月時(shí)（重點(diǎn)：功能鍛煉+心理調(diào)適）癥狀管理：若仍有嚴(yán)重口干，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整毛果蕓香堿劑量。03心理支持：鼓勵(lì)她逐步回歸社會(huì)（如在家批改作業(yè)），參加“抗癌俱樂(lè)部”活動(dòng)；02張口鍛煉：放療可能導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)僵硬，教王女士做“張口訓(xùn)練”——用壓舌板每日練習(xí)張口（最大幅度維持5秒，重復(fù)20次）；016個(gè)月及以后（重點(diǎn)：復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)+生活方式）復(fù)發(fā)預(yù)警：出現(xiàn)血涕、頭痛、頸部腫塊及時(shí)就診；01生活方式：戒煙（王女士丈夫主動(dòng)戒煙）、限酒，避免腌制食品（鼻咽癌高危因素）；02疫苗接種：建議接種流感疫苗（降低感染風(fēng)險(xiǎn)）。0308總結(jié)總結(jié)回想起王女士出院那天，她特意化了淡妝，脖子上系著淡藍(lán)色紗巾——那是為了遮住仍有色素沉著的皮膚，但眼里