室間隔缺損小型護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒張某，女，3歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音2年余，活動后氣促1月”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時無窒息史。父母非近親結(jié)婚，否認家族遺傳性疾病史?；純荷?個月常規(guī)體檢時，兒科醫(yī)生聽診發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第3-4肋間可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，當時建議行心臟彩超檢查，但家長因患兒無明顯不適癥狀未予重視。近1個月來，患兒在跑跳等劇烈活動后出現(xiàn)氣促、乏力，休息3-5分鐘后可緩解，無口唇發(fā)紺、呼吸困難、暈厥等癥狀，為求進一步診治來我院就診，門診以“室間隔缺損”收入心內(nèi)科。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音2年余，活動后氣促1月?，F(xiàn)病史：患兒2年余前（6月齡時）體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音，無發(fā)熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺等癥狀，家長未予特殊處理。近1個月來，患兒活動耐力較前下降，跑跳后出現(xiàn)明顯氣促，伴輕微乏力，休息后可緩解，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，無咳嗽、咳痰、咯血，無生長發(fā)育遲緩，食欲、睡眠尚可，大小便正常。為明確診斷及治療，今日來我院門診，行心臟彩超提示“室間隔膜周部缺損（小型），直徑約3mm，左室收縮功能正?！?，門診遂以“室間隔缺損”收入院。自發(fā)病以來，患兒精神狀態(tài)良好，飲食睡眠可，二便正常，體重較前無明顯變化。（三）既往史與個人史既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史。預(yù)防接種按國家計劃進行，無疫苗接種不良反應(yīng)史。個人史：G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時Apgar評分10分?；旌衔桂B(yǎng)至1歲，1歲后改為普食，目前飲食規(guī)律，無挑食偏食。1歲會走，2歲會說簡單句子，生長發(fā)育與同齡兒童基本一致。無藥物及食物過敏史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：108次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，體重15kg，身高98-。神志清楚，精神狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性良好。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，搏動范圍直徑約1.5-，無震顫。心界不大，心率108次/分，律齊，胸骨左緣第3-4肋間可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，P2無亢進，未聞及心包摩擦音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖（2025年3月10日）：竇性心律，心率105次/分，電軸不偏，各導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)、時限正常，ST-T段無異常改變，提示大致正常心電圖。2.心臟彩超（2025年3月10日）：主動脈根部內(nèi)徑18mm，左房內(nèi)徑22mm，左室舒張末期內(nèi)徑35mm，左室收縮末期內(nèi)徑23mm，室間隔厚度6mm，左室后壁厚度6mm，右室內(nèi)徑15mm，主肺動脈內(nèi)徑16mm。室間隔膜周部可見一連續(xù)性中斷，直徑約3mm，彩色多普勒示收縮期左向右分流信號，峰值流速4.2m/s，跨隔壓差70mmHg。左室射血分數(shù)65%，短軸縮短率34%。各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見明顯異常，彩色多普勒未探及明顯瓣膜反流信號。提示：室間隔膜周部缺損（小型），左室收縮功能正常。3.實驗室檢查（2025年3月10日）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例55%，淋巴細胞比例40%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白3mg/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脫氫酶200U/L。凝血功能：凝血酶原時間12.0秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。（六）護理評估1.氣體交換受損風險：與室間隔缺損導(dǎo)致左向右分流，肺循環(huán)血量增加有關(guān)。患兒目前無明顯呼吸困難、發(fā)紺，但活動后氣促，提示肺循環(huán)壓力輕度增高，存在氣體交換受損的潛在風險。2.營養(yǎng)失調(diào)風險：與心臟疾病導(dǎo)致機體消耗增加，或家長對疾病營養(yǎng)需求認識不足有關(guān)。患兒目前營養(yǎng)中等，體重、身高與同齡兒童基本一致，但需密切關(guān)注營養(yǎng)狀況，避免因疾病x導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足或消耗過多。3.活動耐力下降：與心功能不全，心輸出量減少有關(guān)?；純航?個月活動后氣促、乏力，休息后緩解，活動耐力較前下降，影響日?；顒?。4.焦慮（家長）：與對疾病認知不足，擔心患兒預(yù)后及治療效果有關(guān)。家長因患兒長期存在心臟雜音，近期出現(xiàn)癥狀，對疾病的嚴重程度、治療方案及預(yù)后存在擔憂，表現(xiàn)出焦慮情緒。5.知識缺乏：與家長及患兒（年齡較小，主要為家長）對室間隔缺損的疾病知識、護理要點、治療方案及預(yù)防并發(fā)癥等方面了解不足有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：如肺部感染、心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎等?；純悍窝h(huán)血量增加，易發(fā)生肺部感染；雖目前心功能正常，但長期左向右分流可能導(dǎo)致心功能受損，引發(fā)心力衰竭；心臟結(jié)構(gòu)異常，存在感染性心內(nèi)膜炎的潛在風險。二、護理計劃與目標（一）護理問題與對應(yīng)目標1.氣體交換受損風險護理目標：患兒住院期間維持正常的呼吸功能，無呼吸困難、氣促加重，血氧飽和度維持在95%-100%。2.營養(yǎng)失調(diào)風險護理目標：患兒住院期間營養(yǎng)狀況維持良好，體重無下降，食欲正常，各項營養(yǎng)指標在正常范圍內(nèi)。3.活動耐力下降護理目標：患兒住院期間活動耐力逐漸提高，活動后氣促、乏力癥狀減輕，能完成日常適當活動。4.焦慮（家長）護理目標：家長住院期間焦慮情緒得到緩解，能正確認識疾病，積極配合治療與護理。5.知識缺乏護理目標：家長出院前能掌握室間隔缺損的疾病知識、護理要點、治療方案及預(yù)防并發(fā)癥的方法。6.潛在并發(fā)癥：肺部感染、心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎護理目標：患兒住院期間無肺部感染、心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。（二）具體護理措施計劃1.氣體交換受損風險的護理措施（1）密切觀察患兒呼吸情況：監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難、氣促、發(fā)紺等癥狀，每4小時測量一次，如有異常及時報告醫(yī)生。（2）維持舒適的體位：囑患兒臥床休息時采取半臥位或側(cè)臥位，以減輕肺部淤血，改善呼吸。避免患兒長時間哭鬧，減少氧耗。（3）保持呼吸道通暢：鼓勵患兒多飲水，指導(dǎo)家長正確拍背，促進痰液排出。如患兒出現(xiàn)咳嗽、咳痰，及時觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄。（4）監(jiān)測血氧飽和度：遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧（如有需要），監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%-100%。如血氧飽和度低于93%，及時調(diào)整氧流量并報告醫(yī)生。2.營養(yǎng)失調(diào)風險的護理措施（1）評估患兒營養(yǎng)狀況：每日測量體重，觀察患兒食欲、進食量及大便情況，定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)等營養(yǎng)相關(guān)指標。（2）給予合理飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)家長為患兒提供高熱量、高蛋白、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，避免進食過飽增加心臟負擔。（3）創(chuàng)造良好的進食環(huán)境：保持病房安靜、整潔，避免在患兒進食時打擾，鼓勵患兒自主進食，提高進食興趣。3.活動耐力下降的護理措施（1）制定合理的活動計劃：根據(jù)患兒的病情及活動耐力，制定循序漸進的活動計劃。急性期囑患兒臥床休息，減少活動；病情穩(wěn)定后，鼓勵患兒進行適當?shù)幕顒樱缭诓》績?nèi)散步、玩玩具等，避免劇烈運動。（2）觀察活動后反應(yīng)：每次活動后觀察患兒有無氣促、乏力、心率加快等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停止活動，讓患兒休息。根據(jù)患兒的耐受情況調(diào)整活動量和活動時間。（3）保證充足的休息：為患兒創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，有利于體力恢復(fù)，提高活動耐力。4.焦慮（家長）的護理措施（1）加強溝通與交流：主動與家長溝通，耐心傾聽家長的疑問和擔憂，給予充分的理解和支持。用通俗易懂的語言向家長解釋患兒的病情、治療方案及預(yù)后，消除家長的顧慮。（2）提供心理支持：鼓勵家長表達內(nèi)心的情緒，給予心理疏導(dǎo)。介紹成功的治療案例，增強家長對治療的信心。（3）鼓勵家長參與護理：邀請家長參與患兒的護理過程，如喂食、更換衣物等，讓家長感受到自己的價值，減輕焦慮情緒。5.知識缺乏的護理措施（1）疾病知識宣教：向家長發(fā)放室間隔缺損的健康教育資料，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后等知識。定期組織健康講座，解答家長的疑問。（2）護理要點指導(dǎo)：指導(dǎo)家長掌握患兒的日常護理要點，如飲食護理、活動指導(dǎo)、皮膚護理、呼吸道護理等。教會家長觀察患兒病情變化的方法，如呼吸、心率、精神狀態(tài)等。（3）治療相關(guān)知識指導(dǎo)：向家長介紹患兒目前的治療方案，如藥物治療（如有）的目的、用法、劑量及注意事項。如患兒需要手術(shù)治療，詳細講解手術(shù)的時機、方式、術(shù)前準備及術(shù)后護理要點。（4）預(yù)防并發(fā)癥知識指導(dǎo)：向家長講解肺部感染、心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥的預(yù)防措施，如注意保暖，避免受涼；保持皮膚清潔，避免皮膚破損；遵醫(yī)囑用藥，避免自行停藥或調(diào)整劑量等。6.潛在并發(fā)癥的護理措施（1）肺部感染的預(yù)防與護理：保持病房空氣流通，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘。嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。密切觀察患兒有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。（2）心力衰竭的預(yù)防與護理：密切監(jiān)測患兒心率、血壓、呼吸、尿量等變化，觀察有無呼吸困難、端坐呼吸、下肢水腫等心力衰竭的癥狀。嚴格控制液體入量和輸液速度，避免加重心臟負擔。遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管等藥物（如有需要），觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。（3）感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防與護理：注意口腔衛(wèi)生，指導(dǎo)家長每日為患兒清潔口腔2-3次。避免患兒皮膚破損，如有皮膚感染及時處理。在進行侵入性操作（如拔牙、導(dǎo)尿等）前，遵醫(yī)囑給予預(yù)防性使用抗生素。密切觀察患兒有無發(fā)熱、乏力、皮膚瘀點、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生，進行相關(guān)檢查和治療。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院時護理患兒于2025年3月10日10:00入院，責任護士熱情接待患兒及家長，主動介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院的各項規(guī)章制度。協(xié)助患兒辦理入院手續(xù)，測量生命體征：T36.8℃，P108次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，血氧飽和度97%。為患兒佩戴腕帶，安置床位，囑患兒臥床休息，采取半臥位，以利于呼吸。向家長詳細詢問病史，完成護理評估，建立護理病歷。告知家長患兒目前的病情及需要進行的檢查項目，安撫家長的焦慮情緒，鼓勵家長積極配合。（二）住院期間護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測住院期間，責任護士每4小時為患兒測量生命體征，密切觀察患兒的呼吸、心率、精神狀態(tài)、面色及有無氣促、發(fā)紺等癥狀。每日監(jiān)測患兒體重，觀察食欲、進食量及大便情況。3月11日晨，患兒T36.7℃，P105次/分，R21次/分，BP94/59mmHg，血氧飽和度98%，精神狀態(tài)良好，無明顯氣促。3月12日患兒進食后出現(xiàn)輕微腹脹，無嘔吐，責任護士指導(dǎo)家長順時針按摩患兒腹部，30分鐘后腹脹緩解。住院期間患兒生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。2.氣體交換功能維護保持病房空氣新鮮，每日開窗通風2次，每次30分鐘，室溫維持在22-24℃，濕度55%-65%。鼓勵患兒多飲水，每日飲水量約800ml。指導(dǎo)家長正確為患兒拍背，方法為：手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患兒背部，每次拍背5-10分鐘，每日2-3次。住院期間患兒未出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%-100%。3.營養(yǎng)支持護理根據(jù)患兒的年齡和營養(yǎng)需求，指導(dǎo)家長為患兒制定合理的飲食計劃。每日給予患兒牛奶250ml、雞蛋1個、魚肉50g、瘦肉50g、新鮮蔬菜100g、水果50g，分3餐主食加2次加餐。進食時囑患兒細嚼慢咽，避免進食過飽，每餐進食量約為平時的8-9成。3月13日復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白126g/L，各項營養(yǎng)指標正常，患兒體重較入院時無變化，食欲良好。4.活動指導(dǎo)與耐力訓練入院第1-2天，囑患兒臥床休息，可在床邊玩玩具。第3天病情穩(wěn)定后，鼓勵患兒在病房內(nèi)散步，每次5-10分鐘，每日2次?；顒雍笥^察患兒無氣促、乏力等不適，逐漸增加活動時間和活動量。第5天患兒可在病房內(nèi)散步15-20分鐘，玩玩具30分鐘，活動后心率較安靜時增加10-15次/分，休息10分鐘后恢復(fù)正常。5.家長心理護理與健康宣教住院期間，責任護士每日與家長溝通，了解家長的心理狀態(tài)。針對家長擔心患兒病情及預(yù)后的問題，用通俗易懂的語言向家長解釋室間隔缺損小型的特點，告知其有自行閉合的可能，即使不能閉合，手術(shù)治療效果也較好，預(yù)后良好。向家長展示相關(guān)的健康教育資料，介紹成功的治療案例，增強家長的信心。3月14日組織家長參加心內(nèi)科舉辦的先天性心臟病健康講座，邀請醫(yī)生講解疾病知識和治療x，家長積極參與并提問。通過溝通和宣教，家長的焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護理。同時，向家長詳細講解護理要點：如飲食方面要少食多餐，避免過飽；活動方面要避免劇烈運動，根據(jù)患兒耐受情況調(diào)整活動量；觀察病情方面要注意患兒的呼吸、心率、精神狀態(tài)等，如有異常及時告知醫(yī)護人員。教會家長為患兒測量體溫、脈搏的方法，指導(dǎo)家長正確拍背、清潔口腔等護理操作。6.潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護理（1）肺部感染預(yù)防：嚴格執(zhí)行病房消毒制度，每日用含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄等物品表面，定期更換床單被套。限制探視人員，避免交叉感染?；純鹤≡浩陂g未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀。（2）心力衰竭預(yù)防：密切監(jiān)測患兒心率、尿量變化，住院期間患兒心率維持在100-110次/分，尿量每日約500-600ml，無呼吸困難、下肢水腫等心力衰竭表現(xiàn)。嚴格控制液體入量，每日液體入量約800-900ml，輸液速度控制在10-15滴/分。（3）感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防：指導(dǎo)家長每日為患兒清潔口腔2次，飯后漱口。患兒皮膚完整，無破損感染。住院期間未進行侵入性操作，未使用預(yù)防性抗生素。（三）出院前護理患兒住院10天，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，活動耐力較入院時明顯提高，無并發(fā)癥發(fā)生。3月20日復(fù)查心臟彩超：室間隔膜周部缺損直徑約3mm，左向右分流信號，左室收縮功能正常。血常規(guī)、電解質(zhì)等實驗室檢查指標正常。責任護士為患兒及家長進行出院指導(dǎo)：1.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，少食多餐，避免暴飲暴食。注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉。2.活動指導(dǎo)：避免劇烈運動，如跑跳、攀爬等，可進行適當?shù)膽敉饣顒樱缟⒉?、曬太陽等，每次活動時間不宜過長，以患兒不感到疲勞為宜。3.病情觀察：指導(dǎo)家長觀察患兒的精神狀態(tài)、面色、呼吸、心率等情況，如出現(xiàn)氣促、乏力、面色蒼白或發(fā)紺、發(fā)熱、咳嗽等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。4.用藥指導(dǎo)：如患兒出院后需服用藥物（本例患兒無需服藥），嚴格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知家長出院后3個月、6個月、1年分別到醫(yī)院復(fù)查心臟彩超，觀察缺損變化情況。如出現(xiàn)異常情況，及時就診。6.預(yù)防感染：注意保暖，避免受涼，少去人群密集的場所，防止呼吸道感染。保持皮膚清潔，避免皮膚破損感染。為患兒辦理出院手續(xù)，贈送健康教育手冊，留下科室聯(lián)系電化，方便家長咨詢。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)本次護理個案中，針對3歲室間隔缺損小型患兒，通過全面的護理評估，制定并實施了針對性的護理計劃。住院期間，患兒生命體征平穩(wěn)，呼吸功能正常，無呼吸困難、氣促加重等情況，血氧飽和度維持在正常范圍；營養(yǎng)狀況良好，體重無下降，食欲正常；活動耐力逐漸提高，活動后氣促、乏力癥狀減輕；家長的焦慮情緒得到緩解，能正確認識疾病，積極配合治療與護理；家長掌握了室間隔缺損的疾病知識、護理要點、治療方案及預(yù)防并發(fā)癥的方法；患兒未發(fā)生肺部感染、心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥，順利出院。護理目標基本達成，護理效果良好。（二）護理過程中存在的問題1.護理評估的全面性有待提高：在對患兒進行護理評估時，雖然涵蓋了生理、心理、社會等方面，但對患兒的心理狀態(tài)評估不夠深入?；純耗挲g較小，對住院環(huán)境和醫(yī)護人員存在陌生感和恐懼感，表現(xiàn)出偶爾的哭鬧和抵觸情緒，未能及時采取有效的心理干預(yù)措施。2.健康宣教的方式不夠多樣化：在健康宣教過程中，主要采用口頭講解和發(fā)放資料的方式，形式較為單一。對于年齡較小的患兒，未能采用游戲、動畫等更生動形象的方式進行宣教，導(dǎo)致患兒對疾病相關(guān)知識的理解和接受程度較低。3.多學科協(xié)作不夠緊密：本次護理主要由心內(nèi)科護士完成，與營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等其他學科的協(xié)作不夠緊密。在患兒的營養(yǎng)指導(dǎo)和心理護理方面，未能充分發(fā)揮多學科協(xié)作的優(yōu)勢，護理措施的專業(yè)性和針對性有待進一步加強。4.出院隨訪機制不夠完善：雖然為家長提供了復(fù)查時間和聯(lián)系電化，但缺乏系統(tǒng)的出