一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學生基礎醫(yī)學關節(jié)脫位查房課件01前言前言作為從事臨床護理帶教十余年的老護士，我總愛跟新來的規(guī)培生說：“關節(jié)脫位看似常見，但若護理不當，可能讓患者從‘能走能動’變成‘終身受限’?！边@句話背后，是無數個凌晨被急診電話叫醒的經歷——有打籃球扭到肩的小伙子，有買菜滑倒摔了髖的阿姨，還有帶孫輩時被拽脫肘的老人。關節(jié)脫位，這個在骨科急診占比約20%的常見病，不僅關乎解剖結構的復位，更涉及功能恢復、并發(fā)癥預防和患者心理重建的全程管理。今天的查房，我們以本科室剛收治的一例“右肩關節(jié)前脫位合并喙突骨折”患者為切入點，從病例到護理，抽絲剝繭地梳理關節(jié)脫位的護理邏輯。對于醫(yī)學生而言，這不僅是學習“如何護理”，更是培養(yǎng)“為什么這樣護理”的臨床思維——畢竟，醫(yī)學的溫度，就藏在每一次評估的細致、每一項措施的精準里。02病例介紹病例介紹先讓我們認識今天的主角：王女士，56歲，家庭主婦。主訴是“跌倒后右肩疼痛、活動受限3小時”?；颊呓袢粘科鹆酪路r踩滑，右手本能撐地，當即感到右肩劇烈疼痛，無法抬舉，家屬急送我院。既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認肩關節(jié)外傷史。查體時，我注意到她半臥位，右手托著左肘，右肩明顯腫脹，方肩畸形（正常肩部的圓鈍輪廓消失，呈“方盒狀”），杜加征陽性（患肢手掌搭對側肩部時，肘部無法貼近胸壁）。右肩前側壓痛（+），可觸及空虛感，右上肢皮膚感覺正常，橈動脈搏動有力，手指活動靈活——這說明暫時沒有合并嚴重的血管神經損傷，但仍需警惕。輔助檢查：急診X線示“右肩關節(jié)前脫位，喙突撕脫性骨折”；CT三維重建進一步確認脫位類型為盂肱關節(jié)前脫位，喙突骨折塊約1.5cm×1.0cm，無明顯移位。病例介紹目前處理：急診在靜脈鎮(zhèn)痛下行手法復位（Hippocrates法），復位后X線確認關節(jié)對位良好，予三角巾懸吊固定?，F收入我科繼續(xù)觀察。講完病例，我問規(guī)培生小李：“為什么復位后還要住院？”他想了想說：“可能觀察復位效果？”我點頭：“更關鍵的是——脫位易合并隱匿損傷，比如肩袖撕裂、神經牽拉傷，甚至復位后再脫位風險。王女士有喙突骨折，周圍韌帶、肌腱損傷可能更重，需要系統(tǒng)評估和護理。”03護理評估護理評估護理評估是制定計劃的基石。我們從“三維度”展開：主觀資料王女士自述：“疼得睡不著，右胳膊像被人卸了一樣，使不上勁。”疼痛評分（NRS）6分（靜息時4分，活動時6分）。她反復問：“會不會留后遺癥？以后還能做飯、抱孫子嗎？”家屬補充：“她平時最寶貝孫子，現在連孩子都不敢抱，急得直掉眼淚?！笨陀^資料生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg）；右肩皮膚無破損，局部皮溫稍高，腫脹范圍約10cm×8cm；三角巾懸吊位置正確，松緊度可容1指；右肘、腕、手指活動正常，末梢血運紅潤（甲床充盈時間<2秒）；實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能）無異常。心理社會評估王女士是家庭主要照顧者，突然喪失部分生活能力，產生明顯的角色紊亂；對疾病認知不足（認為“復位了就好了”），焦慮評分（GAD-7）8分（輕度焦慮）；家屬支持系統(tǒng)良好，兒子兒媳輪流陪護，但缺乏相關護理知識。評估結束，我指著王女士緊張攥著的三角巾說：“你們看，她的手指一直在絞毛巾似的搓布帶——這是焦慮的肢體語言。護理不僅要處理‘疼’和‘動不了’，更要處理‘怕’和‘慌’。”04護理診斷護理診斷基于評估，我們提煉出4個核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛與關節(jié)脫位、周圍軟組織損傷及喙突骨折有關依據：患者主訴疼痛NRS6分，靜息時持續(xù)鈍痛，活動時加?。徊轶w局部壓痛（+），腫脹。軀體活動障礙與肩關節(jié)固定、疼痛及骨折限制活動有關依據：右肩主動活動（前屈、外展）<30，依賴三角巾懸吊，日常生活（如穿衣、進食）需他人協助。焦慮與擔心預后、角色功能喪失有關依據：反復詢問后遺癥，GAD-7評分8分，肢體語言（搓三角巾、頻繁嘆氣）顯示緊張。有皮膚完整性受損的危險與長期懸吊、局部壓迫有關依據：三角巾與皮膚接觸處可見壓紅（Hamilton壓瘡風險評估14分，低度風險），患者自述“吊帶勒得肩膀酸”。規(guī)培生小張舉手問：“為什么把‘急性疼痛’放在第一位？”我解釋：“疼痛是患者最直接的痛苦，且持續(xù)疼痛會抑制活動、加重焦慮，甚至影響睡眠和免疫功能?？刂铺弁词呛罄m(xù)護理的基礎?！?5護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)槊總€診斷制定了“可量化、可評價”的目標，并細化護理措施。急性疼痛目標：24小時內疼痛NRS≤3分，48小時內降至2分以下。措施：藥物干預：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mg口服（每日2次），觀察用藥后30分鐘、1小時疼痛變化；必要時加用洛芬待因緩釋片（注意胃腸道反應）。非藥物干預：①冰敷（復位后24-48小時，每次15-20分鐘，間隔1小時，避免凍傷）；②體位護理：協助取半臥位，用軟枕墊高右肩，減少重力牽拉；③分散注意力：播放患者喜歡的戲曲，指導家屬陪聊。軀體活動障礙目標：72小時內獨立完成進食、洗臉等日?；顒樱?周內主動前屈達60，外展達45。措施：固定護理：每日檢查三角巾松緊度（以能插入1指為宜），指導患者及家屬“三不”（不自行調整吊帶、不側睡壓迫患肩、不提重物）。漸進式鍛煉：①急性期（0-3天）：指導腕、手指主動屈伸（每小時5分鐘），預防廢用性萎縮；②亞急性期（4-14天）：在無痛范圍內行鐘擺運動（彎腰讓患肢自然下垂，順時針/逆時針畫圈，每日3組，每組10次）；③恢復期（2周后）：在康復治療師指導下進行爬墻訓練（手指沿墻緩慢上移，記錄每日高度）。焦慮目標：3天內GAD-7評分≤5分，能主動表達對康復的信心。措施：認知干預：用模型演示肩關節(jié)結構，解釋“脫位-復位-固定-鍛煉”的邏輯（重點說明“固定3周是為了韌帶修復，避免再脫位”）；展示同類患者康復前后對比圖（如張阿姨3個月后能抱孫子的照片）。情感支持：每日晨間護理時預留10分鐘“聊天時間”，傾聽她對孫子的思念，鼓勵家屬帶孫子視頻（注意控制時長，避免情緒激動）。皮膚完整性受損目標：住院期間皮膚無壓紅、破損。措施：吊帶改良：在三角巾與皮膚接觸處墊軟棉墊（如嬰兒口水巾），每4小時檢查1次皮膚；清潔護理：每日用溫水擦拭肩頸部（避開傷口），保持干燥；體位變換：每2小時協助更換體位（平臥位→半臥位），減輕局部壓迫。昨天晨間護理時，王女士拉著我的手說：“小李護士教我做手指操，手不麻了；您給我看的康復照片，我存手機里了，現在有盼頭了?！边@讓我想起帶教時總強調的：“護理措施不是寫在紙上的，是要讓患者‘感受到’的?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理關節(jié)脫位的并發(fā)癥可能“藏得深、來得急”，必須像“偵探”一樣仔細觀察。血管神經損傷（最危急）肩關節(jié)前脫位易牽拉腋神經（支配三角?。p傷腋動脈。觀察要點：①感覺：詢問患肢（尤其是三角肌區(qū)）有無麻木、刺痛；②運動：檢查三角肌收縮功能（讓患者嘗試抬肩，觀察有無無力）；③血運：觸摸橈動脈搏動，對比雙側；觀察手指是否蒼白、發(fā)涼。若發(fā)現異常（如橈動脈搏動減弱），立即通知醫(yī)生。骨化性肌炎（最隱蔽）多因復位后過早活動或反復手法復位導致，表現為關節(jié)周圍硬性包塊、活動受限。預防關鍵：嚴格固定3周，避免主動抬肩；若后期出現局部硬性腫脹，及時行X線或MRI檢查。再脫位（最常見）肩關節(jié)脫位后，約30%的患者會發(fā)生再脫位（尤其是年輕患者）。護理重點：①強調固定時間（本例需3周，因合并喙突骨折延長至4周）；②指導“保護性動作”（如穿脫衣先穿患側、后脫患側；避免突然上舉、外展）。關節(jié)僵硬（最影響生活）多因固定過久或鍛煉不足導致。預防措施：在醫(yī)生允許下，盡早開始非固定關節(jié)（肘、腕、手）的活動；固定期結束后，嚴格按康復計劃鍛煉（避免“怕疼不敢動”或“急于求成過度動”）。查房時，我指著王女士的CT片說：“你們看，喙突是肩袖肌群的附著點，這里骨折意味著周圍韌帶損傷更重。如果她現在偷偷摘吊帶，韌帶沒長好，下次晾衣服可能輕輕一拉就再脫位——這就是‘護理不到位，復發(fā)找上門’。”07健康教育健康教育出院前的健康教育，是“把護理從醫(yī)院延伸到家庭”的關鍵。我們用“三階段法”分層指導：近期（出院1周內）固定管理：三角巾持續(xù)懸吊（睡眠時也需佩戴），避免患側臥位；若出現吊帶松脫、皮膚紅腫，立即返院調整。疼痛管理：按醫(yī)囑服藥，若疼痛突然加重（超過4分）或出現夜間痛醒，警惕再脫位或骨化性肌炎。中期（2-4周）功能鍛煉：2周后開始鐘擺運動（幅度從小到大），3周后嘗試被動前屈（家屬協助托住肘部上抬，以不引起疼痛為限），4周復查X線后，在康復師指導下開始主動鍛煉。生活指導：避免提重物（<2kg）、抱孩子、夠高物；穿衣時先穿患側，脫衣時后脫患側；洗澡用溫熱水（避免冷刺激）。遠期（1-3個月）復診計劃：術后4周、8周、3個月復查X線（必要時MRI），評估骨折愈合及肩袖情況；預防復發(fā)：告知“肩關節(jié)是人體最靈活但最不穩(wěn)定的關節(jié)”，未來運動時佩戴護肩（如打羽毛球、游泳），避免劇烈牽拉動作；心理支持：鼓勵回歸家庭角色（如先從“陪孫子玩”開始，逐步恢復做飯等輕家務）。王女士出院那天，兒子特意來感謝：“阿姨現在每天看康復視頻，說等能抱孫子了，要給你們送錦旗?！蔽倚χ鴶[手：“不用錦旗，看到她能好好生活，就是最好的回報?！?8總結總結今天的查房，我們從一個具體病例出發(fā)，梳理了關節(jié)脫位護理的“全鏈條”：從評估時的“看、問、摸”，到診斷時的“排序、依據”，再到措施的“精準、人文”，最后到教育的“延續(xù)、實用”。作為醫(yī)學生，你們要記?。宏P節(jié)脫位的護理，不是簡單的“吊起來、等愈合”，而是“以患者為中心”的整體照護——既要關