一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)短暫性腦缺血發(fā)作查房課件01前言前言各位同學(xué)，今天我們的查房主題是“短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）”。作為醫(yī)學(xué)生，你們未來在臨床工作中會頻繁接觸腦血管疾病，而TIA是其中最關(guān)鍵的“預(yù)警信號”——它就像腦血管發(fā)出的“求救短信”，約1/3的TIA患者會在1年內(nèi)進展為腦梗死，及時識別和干預(yù)能直接降低致殘、致死風(fēng)險。記得我剛輪轉(zhuǎn)神經(jīng)科時，帶教老師曾說：“TIA的每一分鐘都在和時間賽跑?！边@句話我至今銘記。今天，我們以本科室剛收治的1例TIA患者為切入點，從病例出發(fā)，系統(tǒng)梳理TIA的評估、診斷、護理及健康教育要點，希望大家能通過“看一個病例，學(xué)一類疾病”，真正把書本知識轉(zhuǎn)化為臨床思維。02病例介紹病例介紹No.3先來看今天的主角——王阿姨，65歲，退休教師。她是昨天上午由女兒攙扶著來就診的，主訴：“昨天早上起床后突然右手拿不住杯子，右腿發(fā)沉，說話大舌頭，大概20分鐘后慢慢好了，但今天又犯了一次，心里害怕才來醫(yī)院。”現(xiàn)病史：患者2天內(nèi)發(fā)作2次癥狀，首次發(fā)作是晨起6:30，表現(xiàn)為右側(cè)肢體無力（持物不穩(wěn)、行走拖步）伴言語含糊，無頭痛、嘔吐、意識障礙，約20分鐘自行緩解；第二次是就診當(dāng)天上午9:00，癥狀類似，持續(xù)約15分鐘緩解。既往史：高血壓病史10年（最高160/100mmHg），未規(guī)律服藥；2型糖尿病史5年（空腹血糖波動7-9mmol/L），口服二甲雙胍但飲食控制差；否認(rèn)冠心病、房顫史。No.2No.1病例介紹個人史：長期高脂飲食（愛吃紅燒肉、動物內(nèi)臟），偶爾吸煙（10支/年），不飲酒；退休后活動少，每日步數(shù)不足2000步。查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP155/95mmHg；神清，言語清晰（發(fā)作間期），雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；右側(cè)鼻唇溝稍淺（發(fā)作時更明顯），伸舌右偏；右側(cè)肢體肌力5-級（正常5級），左側(cè)5級；肌張力正常，病理征未引出；頸動脈聽診區(qū)可聞及收縮期雜音。輔助檢查：頭顱CT（急診）：未見出血及明顯梗死灶（排除腦出血）；頭顱MRI+DWI（發(fā)病24小時內(nèi)）：左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)未見急性彌散受限（排除急性腦梗死）；病例介紹頸動脈超聲：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部斑塊形成（低回聲，提示易損斑塊），狹窄率約30%；實驗室檢查：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%；總膽固醇6.5mmol/L（正常＜5.2），低密度脂蛋白4.1mmol/L（正常＜3.4）；凝血功能、血常規(guī)未見異常。結(jié)合癥狀（突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損，持續(xù)＜1小時）、查體及檢查結(jié)果，我們初步診斷為：短暫性腦缺血發(fā)作（左側(cè)大腦中動脈系統(tǒng)）；高血壓病2級（高危）；2型糖尿?。桓咧Y。03護理評估護理評估拿到病例后，我們需要從“生物-心理-社會”多維度評估患者，為后續(xù)護理診斷和措施提供依據(jù)。健康史評估疾病相關(guān)：患者有“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）基礎(chǔ)，且控制不佳，是TIA的明確危險因素；2天內(nèi)2次發(fā)作，屬于“頻繁發(fā)作型TIA”，進展為腦梗死的風(fēng)險更高（根據(jù)ABCD2評分：年齡65歲（1分）、血壓155/95（1分）、癥狀持續(xù)＞10分鐘（2分）、糖尿?。?分），總分5分，高危）。用藥依從性：患者自認(rèn)為“血壓不高時不用吃藥”，常漏服降壓藥；糖尿病飲食控制差（女兒說她總偷偷吃甜點），這些行為直接影響血管健康。身體狀況評估發(fā)作期：重點觀察神經(jīng)功能缺損的“定位”和“持續(xù)時間”。王阿姨的癥狀符合大腦中動脈供血區(qū)表現(xiàn)（對側(cè)肢體無力、言語障礙），持續(xù)時間＜1小時，符合TIA核心特征。緩解期：目前查體僅遺留右側(cè)鼻唇溝稍淺、肌力5-級，提示神經(jīng)功能基本恢復(fù)，但需警惕“完全緩解≠風(fēng)險解除”。心理社會評估STEP3STEP2STEP1患者自述“第一次發(fā)作時以為要偏癱了，嚇得一夜沒睡”，目前焦慮明顯（反復(fù)問“會不會變成腦梗？”“以后還能做飯嗎？”）；家庭支持：女兒陪同就診，態(tài)度積極，但對TIA的嚴(yán)重性認(rèn)識不足（認(rèn)為“癥狀好了就沒事”）；社會角色：退休教師，曾是家庭“主心骨”，擔(dān)心疾病影響生活自理，存在“病恥感”。04護理診斷護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們提煉出以下5個主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：依據(jù)：患者ABCD2評分5分（高危），頸動脈易損斑塊，且存在多重未控制的危險因素，近期進展為腦梗死風(fēng)險高。1.有腦卒中的危險與頸動脈斑塊、三高控制不佳、頻繁TIA發(fā)作有關(guān)軀體活動障礙與TIA發(fā)作期肢體無力有關(guān)3.知識缺乏（特定疾病知識）與未系統(tǒng)接受過TIA及危險因素管理教育有關(guān)依據(jù)：患者對“TIA是腦梗死前兆”認(rèn)知不足，用藥、飲食依從性差。依據(jù)：發(fā)作時右側(cè)肢體肌力下降（持物不穩(wěn)、行走拖步），緩解期仍有輕度肌力減退（5-級）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，夜間睡眠差，自述“心里像壓了塊石頭”。依據(jù)：發(fā)作時下肢無力，患者曾因“右腿發(fā)沉”差點摔倒。5.潛在并發(fā)癥：跌倒/墜床與發(fā)作期肢體無力、平衡功能下降有關(guān)05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標(biāo)，并落實具體措施。目標(biāo)1：住院期間不進展為腦梗死措施：監(jiān)測：每4小時測血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg），每日監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（目標(biāo)空腹＜7.0，餐后＜10.0）；觀察意識、言語、肢體活動變化（尤其晨起、如廁等易發(fā)作時段），若出現(xiàn)癥狀持續(xù)＞1小時或加重，立即通知醫(yī)生。用藥護理：遵醫(yī)囑予阿司匹林（抗血小板）、阿托伐他?。ㄕ{(diào)脂穩(wěn)斑）、氨氯地平（降壓）、二甲雙胍（降糖）；觀察有無牙齦出血、黑便（警惕抗血小板藥物副作用），定期復(fù)查血脂、肝腎功能。斑塊管理：配合醫(yī)生完善頭頸CTA（明確血管狹窄程度），若狹窄＞70%需考慮介入治療（本例目前狹窄30%，以藥物治療為主）。目標(biāo)2：住院期間肢體活動能力逐步恢復(fù)，無跌倒事件目標(biāo)1：住院期間不進展為腦梗死措施：發(fā)作間期康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行右手抓握訓(xùn)練（用握力球，每日3組，每組10次）、右腿直腿抬高（30，每組15次，每日2組）；環(huán)境安全：病房地面防滑，床欄拉起，物品放置于患者左側(cè)（右側(cè)肢體無力，避免夠取時摔倒）；家屬教育：告知“發(fā)作時立即扶坐/臥，避免強行攙扶導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷”。目標(biāo)3：出院前患者及家屬能復(fù)述TIA的危害、用藥及飲食要點措施：一對一宣教：用“思維導(dǎo)圖”講解TIA與腦梗死的關(guān)系（畫個箭頭：TIA→未控制→腦梗死）；強調(diào)“三高”達標(biāo)值（血壓＜140/90，空腹血糖＜7.0，LDL-C＜1.8）；目標(biāo)1：住院期間不進展為腦梗死飲食指導(dǎo)：用食物模型演示“低鹽（＜5g/天）、低脂（避免動物油、內(nèi)臟）、高纖維（多吃綠葉菜、粗糧）”，針對王阿姨愛吃紅燒肉的習(xí)慣，建議用魚肉、去皮禽肉替代；用藥清單：制作“服藥提醒卡”（標(biāo)注藥物名稱、劑量、時間），教女兒設(shè)置手機鬧鐘提醒服藥。目標(biāo)4：住院期間焦慮評分（SAS量表）從60分（中度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用成功案例鼓勵（“上個月有位爺爺和您情況類似，嚴(yán)格控制后1年沒再發(fā)作”）；目標(biāo)1：住院期間不進展為腦梗死放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，每日3次，每次5分鐘）、正念冥想（聽輕音樂專注呼吸）；家庭支持：與女兒溝通，建議多陪伴聊天（王阿姨愛聽?wèi)蚯?，可帶播放設(shè)備緩解情緒）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理TIA的核心風(fēng)險是進展為腦梗死，但住院期間還需警惕其他并發(fā)癥：腦梗死觀察：重點關(guān)注“FAST”原則（Face面部不對稱、Arm手臂無力、Speech言語不清、Time及時送醫(yī)）；若患者突然出現(xiàn)上述癥狀且持續(xù)＞1小時，或原有癥狀加重（如肌力從5-級降至3級），立即通知醫(yī)生啟動溶栓評估。護理：保持平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸）；建立靜脈通路，準(zhǔn)備急查頭顱CT；安撫患者情緒（避免緊張升高血壓）。跌倒/墜床觀察：發(fā)作時下肢無力是主要誘因，尤其在如廁、起夜時；記錄發(fā)作時間（王阿姨首次發(fā)作在晨起，可能與體位變化、血壓波動有關(guān)）。護理：床頭掛“防跌倒”標(biāo)識；夜間留陪人，床旁放置便盆；指導(dǎo)患者“三步起身法”（平躺→坐起→床邊靜坐1分鐘→站立）。藥物副作用觀察：阿司匹林可能引起胃腸道反應(yīng)（腹痛、黑便），阿托伐他汀可能導(dǎo)致肌痛、肝酶升高。護理：指導(dǎo)餐后服用阿司匹林（減少胃刺激）；告知患者“若出現(xiàn)肌肉酸痛或尿色變深，立即報告”；定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能（住院期間查1次，出院后1個月復(fù)查）。07健康教育健康教育出院前是健康教育的關(guān)鍵期，需將“醫(yī)院護理”延伸到“家庭管理”，重點強調(diào)以下4點：疾病認(rèn)知告訴王阿姨和女兒：“TIA不是‘小中風(fēng)’，而是‘大中風(fēng)’的警告！2天發(fā)作2次屬于高危，必須像‘防火災(zāi)’一樣重視?！庇猛ㄋ渍Z言解釋：“血管里的斑塊就像‘不定時炸彈’，控制不好就會爆炸（堵塞血管），所以一定要管好血壓、血糖、血脂。”用藥指導(dǎo)A強調(diào)“終身服藥≠依賴藥物”：阿司匹林是“防血栓的盾牌”，阿托伐他汀是“穩(wěn)定斑塊的膠水”，漏服可能讓風(fēng)險反彈；B避免自行停藥（“血壓正常了就不吃藥？不行！血壓波動比高血壓更危險”）；C記錄“用藥日記”（日期、藥物、是否漏服、身體反應(yīng)），復(fù)診時帶給醫(yī)生看。生活方式調(diào)整飲食：“紅（肉）少吃，白（魚、雞）適量，綠（菜）多吃”；用限鹽勺（5g/天），拒絕腌制食品；運動：從“每天多走100步”開始（如飯后散步10分鐘），逐步增加到每周150分鐘中等強度運動（如快走、太極拳）；戒煙：“哪怕偶爾吸煙也會損傷血管，為了減少發(fā)作，咱們把煙戒了吧？”（王阿姨偶爾吸煙，需重點干預(yù)）。隨訪計劃11周后門診復(fù)查（血壓、血糖、血脂）；21個月后復(fù)查頸動脈超聲（看斑塊是否穩(wěn)定）、肝腎功能（評估藥物副作用）；3若出現(xiàn)“手突然拿不住東西”“說話不利索”等癥狀，立即撥打120（強調(diào)“別等自行緩解，時間就是大腦”）。08總結(jié)總結(jié)同學(xué)們，今天的查房圍繞王阿姨的病例，我們從TIA的識別、評估，到護理診斷、措施，再到健康教育，完整梳理了這類疾病的管理邏輯。我想強調(diào)兩點：第一，TIA是“可逆轉(zhuǎn)的腦梗前兆”，早期干預(yù)能挽救70%以上的高