一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)結(jié)腸癌化療查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，我翻看著手里的病例資料，紙張邊緣因反復(fù)翻閱有些卷翹。這是我們科室近期重點(diǎn)跟進(jìn)的結(jié)腸癌化療患者，也是帶教醫(yī)學(xué)生的典型案例。作為工作十余年的腫瘤護(hù)理組長(zhǎng)，我深知，結(jié)腸癌化療的查房絕不是簡(jiǎn)單的流程復(fù)述——它是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐的橋梁，是讓醫(yī)學(xué)生直觀理解"個(gè)體化治療"與"整體護(hù)理"的鮮活課堂。據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國(guó)結(jié)腸癌發(fā)病率已躍居惡性腫瘤第3位，且年輕化趨勢(shì)明顯。手術(shù)雖為根治手段，但約50%的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，化療作為綜合治療的核心環(huán)節(jié)，直接影響患者生存質(zhì)量與預(yù)后。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，從課本上的"5-FU、奧沙利鉑作用機(jī)制"到臨床中"如何觀察化療反應(yīng)、如何與患者共情"，中間需要的不僅是知識(shí)轉(zhuǎn)化，更是對(duì)"人"的理解。今天的查房，我們將以一位術(shù)后輔助化療患者為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理全程拆解，希望能讓大家明白：化療護(hù)理不僅是"執(zhí)行醫(yī)囑"，更是"用專(zhuān)業(yè)守護(hù)希望"。02病例介紹病例介紹先讓我們認(rèn)識(shí)今天的主角——張師傅，56歲，貨車(chē)司機(jī)，既往體健，無(wú)腫瘤家族史。3個(gè)月前因"反復(fù)腹痛伴血便3月"就診，外院腸鏡提示乙狀結(jié)腸占位，病理活檢確診中分化腺癌。入院后完善胸腹盆腔CT，提示腫瘤侵犯腸壁全層，周?chē)馨徒Y(jié)腫大（最大短徑1.2cm），無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（cT3N1M0，ⅢB期）。"大夫，我這肚子痛一開(kāi)始以為是跑長(zhǎng)途吃壞了胃，后來(lái)大便帶血，想著可能是痔瘡......"張師傅第一次入院時(shí)坐在床邊，粗糙的手掌反復(fù)摩挲著病號(hào)服衣角，"直到疼得直不起腰，才敢來(lái)醫(yī)院。"這種"拖"的心理在基層患者中并不少見(jiàn)，也讓我們更揪心——若能早1個(gè)月就診，分期或許能提前。病例介紹患者于2024年3月15日行"腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)"，術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于乙狀結(jié)腸中段，大小約5cm×4cm，系膜淋巴結(jié)清掃18枚，術(shù)后病理提示：浸潤(rùn)至漿膜下層（pT3），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3/18（pN2a），切緣陰性，分子檢測(cè)提示MSS（微衛(wèi)星穩(wěn)定型），符合術(shù)后輔助化療指征。目前患者術(shù)后4周，一般狀況良好，切口甲級(jí)愈合，已完成第1周期CAPOX方案化療（奧沙利鉑130mg/m2d1+卡培他濱1000mg/m2bidd1-14，q3w），今日為第2周期化療入院。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要做好化療護(hù)理，第一步是全面評(píng)估。我?guī)е鴮?shí)習(xí)護(hù)士小王走進(jìn)病房時(shí)，張師傅正靠在床頭剝橘子，見(jiàn)我們進(jìn)來(lái)，忙把橘子往我們手里塞："姑娘們嘗嘗，我閨女從老家寄的，甜得很。"這看似普通的互動(dòng)里，藏著評(píng)估的線索——食欲、情緒狀態(tài)、家庭支持，都是關(guān)鍵點(diǎn)。生理評(píng)估生命體征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，體重58kg（術(shù)前62kg），BMI20.1（正常范圍18.5-23.9），但近3月體重下降6.5%（需警惕腫瘤消耗）。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：血清白蛋白34g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良。化療反應(yīng)：第1周期化療后第7天出現(xiàn)Ⅰ度骨髓抑制（白細(xì)胞3.2×10?/L），未達(dá)Ⅲ度無(wú)需升白治療；惡心評(píng)分2分（0-10分），未嘔吐；手足綜合征Ⅰ級(jí)（手掌輕微紅斑，無(wú)脫屑）。手術(shù)相關(guān)：切口無(wú)紅腫滲液，腹軟無(wú)壓痛，腸鳴音4次/分，排便正常（1次/日，成形軟便）。心理評(píng)估"上次化療打完奧沙利鉑，手一摸冷水就跟觸電似的，晚上睡覺(jué)都不敢碰被子角。"張師傅坦言，"還有這藥吃著嘴里發(fā)苦，看見(jiàn)飯就犯愁......"焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要源于對(duì)化療副作用的恐懼和對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的擔(dān)憂（兒子剛結(jié)婚，房貸壓力大）。社會(huì)支持妻子全程陪護(hù)，雖文化程度不高但學(xué)習(xí)能力強(qiáng)（已掌握卡培他濱服用方法）；兒子每周視頻鼓勵(lì)，經(jīng)濟(jì)上暫時(shí)能支撐（新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后自付比例約30%）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都需"有因有果"：2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與腫瘤高代謝狀態(tài)、化療所致食欲減退、口腔味覺(jué)改變有關(guān)（血清白蛋白降低、體重下降為客觀依據(jù)）。3急性疼痛（外周神經(jīng)毒性）——與奧沙利鉑累積性神經(jīng)毒性有關(guān)（患者主訴"遇冷肢端麻木刺痛"）。4焦慮——與化療副作用未知、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)"這藥得打多久？"）。5潛在并發(fā)癥：骨髓抑制——與化療藥物（奧沙利鉑、卡培他濱）對(duì)造血干細(xì)胞的抑制作用有關(guān)（上周期白細(xì)胞3.2×10?/L為警示）。6知識(shí)缺乏（化療自我管理）——與首次接觸輔助化療、對(duì)藥物副作用認(rèn)知不足有關(guān)（患者曾誤將卡培他濱與熱水同服，導(dǎo)致胃部不適）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理診斷明確后，我們需要"精準(zhǔn)打擊"。目標(biāo)要具體可量化，措施要"有溫度的專(zhuān)業(yè)"。目標(biāo)1：2周內(nèi)患者血清白蛋白≥35g/L，體重穩(wěn)定或增加0.5-1kg。飲食干預(yù)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定"高生物價(jià)蛋白+少量多餐"方案——早餐雞蛋羹+燕麥粥，午餐清蒸魚(yú)+軟米飯（100g），加餐無(wú)糖酸奶+小番茄，晚餐豆腐肉末粥+蒸南瓜。避免過(guò)冷/過(guò)熱食物（防刺激口腔），用檸檬片改善味覺(jué)（患者反饋"橘子吃多了反酸，檸檬泡水還能接受"）。藥物輔助：餐前30分鐘口服甲地孕酮160mg（促進(jìn)食欲），補(bǔ)充復(fù)合維生素B（改善味覺(jué)障礙）。靜脈支持：若進(jìn)食不足（每日熱量＜1500kcal），補(bǔ)充氨基酸+脂肪乳（需評(píng)估前白蛋白動(dòng)態(tài)變化）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：化療期間患者神經(jīng)毒性癥狀≤Ⅰ級(jí)（NCI-CTCAE5.0標(biāo)準(zhǔn)），疼痛評(píng)分≤3分（數(shù)字評(píng)分法）。保暖護(hù)理：奧沙利鉑輸注前后48小時(shí)，叮囑患者戴棉質(zhì)手套（包括接觸冰箱、冷水時(shí)），病房空調(diào)調(diào)至24℃，輸液側(cè)肢體用恒溫毯包裹（水溫38℃，防低溫刺激）。藥物預(yù)防：輸注時(shí)同步口服維生素B1（10mgtid）、B6（20mgtid），研究顯示可降低神經(jīng)毒性發(fā)生率（引用《NCCN結(jié)直腸癌指南2024》）。癥狀監(jiān)測(cè)：每日詢(xún)問(wèn)"晨起手指是否發(fā)僵？拿水杯時(shí)有無(wú)麻木感？"，并記錄疼痛評(píng)分。目標(biāo)3：化療前患者焦慮評(píng)分≤45分，能復(fù)述2項(xiàng)以上緩解焦慮的方法。認(rèn)知干預(yù)：用"化療副作用時(shí)間表"圖（圖示第1-3天惡心高峰，第7-10天骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)）降低未知恐懼；展示同病種患者化療后康復(fù)案例（重點(diǎn)選貨車(chē)司機(jī)群體，增加代入感）。護(hù)理目標(biāo)與措施情緒疏導(dǎo)：鼓勵(lì)妻子參與"護(hù)理小課堂"（如學(xué)習(xí)測(cè)體溫、觀察大便顏色），讓家屬?gòu)?旁觀者"變"同盟軍"；教患者"4-7-8呼吸法"（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），查房時(shí)現(xiàn)場(chǎng)練習(xí)。經(jīng)濟(jì)支持：協(xié)助申請(qǐng)"腫瘤患者醫(yī)療救助基金"（本地慈善機(jī)構(gòu)項(xiàng)目），減輕自費(fèi)壓力。目標(biāo)4：化療周期內(nèi)白細(xì)胞≥3.0×10?/L，血小板≥100×10?/L。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：化療后第3、7、10天復(fù)查血常規(guī)（奧沙利鉑骨髓抑制峰在d7-10），重點(diǎn)關(guān)注中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）。預(yù)防感染：病房每日紫外線消毒2次，限制探視（尤其避免感冒者接觸）；指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，便后溫水清洗肛門(mén)（防黏膜損傷）。護(hù)理目標(biāo)與措施提前干預(yù)：若ANC＜1.5×10?/L，立即皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF），并做好保護(hù)性隔離（戴口罩、單獨(dú)用餐）。目標(biāo)5：出院前患者/家屬能正確復(fù)述卡培他濱服用方法、副作用識(shí)別要點(diǎn)。分層教育：用"三問(wèn)法"強(qiáng)化記憶——"卡培他濱什么時(shí)候吃？"（餐后30分鐘）"漏服了怎么辦？"（若離下次服藥＞6小時(shí)，補(bǔ)服；否則跳過(guò)）"手脫皮了要找誰(shuí)？"（責(zé)任護(hù)士或主管醫(yī)生）。工具輔助：制作"化療日記"卡片（含日期、服藥時(shí)間、大便次數(shù)、手足感覺(jué)等），示范填寫(xiě)后讓患者/家屬?gòu)?fù)述；用手機(jī)錄制"服藥指導(dǎo)"短視頻（方言版，更親切）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理結(jié)腸癌化療最常見(jiàn)的并發(fā)癥就像"隱藏關(guān)卡"，需要我們眼觀六路。以張師傅的CAPOX方案為例，重點(diǎn)關(guān)注以下4類(lèi)：骨髓抑制——最危險(xiǎn)的"隱形殺手"奧沙利鉑的骨髓抑制以白細(xì)胞減少為主，卡培他濱則可能引起血小板下降。記得上周期化療后第8天，張師傅說(shuō)"有點(diǎn)頭暈"，我們立即查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞2.8×10?/L（ANC1.2×10?/L），雖未達(dá)Ⅲ度，但結(jié)合他長(zhǎng)期在外跑運(yùn)輸、接觸人群多，果斷提前用了G-CSF。護(hù)理要點(diǎn)：①教會(huì)患者識(shí)別"預(yù)警信號(hào)"（乏力、咽痛、低熱）；②避免擠壓鼻腔/牙齦（防出血）；③血小板＜50×10?/L時(shí)，限制活動(dòng)（臥床為主）。2.胃腸道反應(yīng)——最影響生活質(zhì)量的"攔路虎"50%的患者會(huì)出現(xiàn)惡心，20%出現(xiàn)腹瀉（卡培他濱相關(guān)）。張師傅上周期化療后第2天說(shuō)"聞到飯味就想吐"，我們調(diào)整了用藥時(shí)間（奧沙利鉑改在上午輸注，卡培他濱早餐后+晚餐后服用），并提前30分鐘用帕洛諾司瓊（5-HT3受體拮抗劑），骨髓抑制——最危險(xiǎn)的"隱形殺手"惡心評(píng)分從2分降到1分。護(hù)理要點(diǎn)：①避免油膩/異味食物（如油炸食品、洋蔥）；②腹瀉＞4次/日時(shí)，立即停用卡培他濱，口服洛哌丁胺（首劑4mg，后每2小時(shí)2mg）；③記錄24小時(shí)出入量（防脫水）。手足綜合征——最容易被忽視的"皮膚危機(jī)"卡培他濱的特征性副作用，表現(xiàn)為手掌/足底紅斑、脫屑，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)水皰。張師傅上周期出現(xiàn)Ⅰ級(jí)反應(yīng)，我們指導(dǎo)他：①避免摩擦（換用軟底拖鞋，不用熱水燙腳）；②局部涂抹尿素軟膏（保持皮膚濕潤(rùn)）；③禁用肥皂（用溫水清洗）。這次入院檢查，他的手掌已基本恢復(fù)，高興地說(shuō)："現(xiàn)在摸方向盤(pán)不疼了！"4.奧沙利鉑神經(jīng)毒性——最"怕冷"的并發(fā)癥遇冷誘發(fā)的肢端麻木、喉痙攣（發(fā)生率約85%），嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響生活。我們給張師傅準(zhǔn)備了"保暖四件套"（手套、厚襪子、保溫杯、棉帽），并反復(fù)強(qiáng)調(diào)："漱口用溫水，喝水別太涼，連呼吸都盡量用鼻子（防冷空氣刺激喉嚨）。"上周期他未出現(xiàn)喉痙攣，僅在觸碰病房門(mén)把（金屬，溫度低）時(shí)有點(diǎn)麻木，及時(shí)戴上手套后緩解。07健康教育健康教育化療結(jié)束不是終點(diǎn)，而是"自我管理"的起點(diǎn)。我們的健康教育要"從醫(yī)院延伸到家庭"，重點(diǎn)抓3個(gè)階段：化療前（入院時(shí)）："為什么做化療？"——用通俗語(yǔ)言解釋?zhuān)?您的腫瘤有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，化療能殺死藏在血液里的癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。""我需要準(zhǔn)備什么？"——物品（寬松衣物、軟毛牙刷）、心理（允許自己"脆弱"，但別放棄）、家屬（學(xué)會(huì)觀察大便顏色、記錄體溫）?；熤校ㄗ≡浩冢?今天輸液我要注意什么？"——PICC管勿提重物（＜5kg），穿刺點(diǎn)紅腫/滲液立即叫護(hù)士；奧沙利鉑輸注時(shí)，若出現(xiàn)胸悶/呼吸困難（過(guò)敏反應(yīng)），馬上說(shuō)。健康教育"吃藥有講究"——卡培他濱必須隨餐服用（脂肪類(lèi)食物可增加吸收），漏服不能補(bǔ)雙倍，一定要記在"化療日記"里?；熀螅ǔ鲈呵埃?回家后怎么吃？"——繼續(xù)少量多餐，每周稱(chēng)體重（下降＞2%要聯(lián)系醫(yī)生）；避免腌制/燒烤食品（腸癌高危因素）。"什么時(shí)候要回來(lái)？"——下次化療前3天復(fù)查血常規(guī)+肝腎功能，若出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、血便、劇烈腹痛，立即急診。"心理怎么調(diào)節(jié)？"——鼓勵(lì)回歸社會(huì)（如短距離散步、和老伙計(jì)通電話），加入"腸癌康復(fù)群"（但需篩選正規(guī)平臺(tái)）。08總結(jié)總結(jié)合上病例本時(shí)，張師傅正和妻子在病房里剝橘子，陽(yáng)光透過(guò)窗戶(hù)灑在他笑紋里。這讓我想起第一次見(jiàn)他時(shí)，那個(gè)攥著病歷本、眼神焦慮的中年男人——4周的治療與護(hù)理，不僅是指標(biāo)的改善，更是"希