一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)股骨骨折查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我指尖輕觸股骨解剖圖上那條熟悉的弧線——這是人體最長(zhǎng)、最粗、負(fù)重最大的管狀骨，從髖臼延伸至膝關(guān)節(jié)，像一根精密的“承重柱”支撐著人體直立與行走。作為醫(yī)學(xué)生，我們常聽(tīng)?zhēng)Ы汤蠋熣f(shuō)：“股骨骨折不是簡(jiǎn)單的‘?dāng)喙穷^’，它是觀察創(chuàng)傷病理、理解圍手術(shù)期管理、學(xué)習(xí)多系統(tǒng)護(hù)理的‘活教材’。”為什么這么說(shuō)？股骨周圍密布股動(dòng)靜脈、坐骨神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，骨折時(shí)易合并血管神經(jīng)損傷；其髓腔內(nèi)豐富的脂肪組織，在骨折端移位時(shí)可能引發(fā)致命的脂肪栓塞；而患者因長(zhǎng)期制動(dòng)，又面臨深靜脈血栓（DVT）、壓瘡、肺部感染等“制動(dòng)并發(fā)癥”的威脅。更關(guān)鍵的是，股骨骨折患者多為交通事故、高處墜落的“急重癥”，或是骨質(zhì)疏松老人的“脆性骨折”，他們的生理創(chuàng)傷與心理沖擊往往交織——這正是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐的最佳結(jié)合點(diǎn)。今天，我們以本科室收治的一例股骨中段閉合性骨折患者為例，通過(guò)“病例-評(píng)估-診斷-干預(yù)”的邏輯鏈，共同梳理股骨骨折護(hù)理的核心要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者張某某，男，45歲，建筑工人，2024年3月10日因“車禍致左大腿疼痛、畸形、活動(dòng)受限4小時(shí)”急診入院。受傷經(jīng)過(guò)：患者工作時(shí)被失控的施工車撞擊左大腿，當(dāng)即感劇烈疼痛，無(wú)法站立，左大腿明顯腫脹、畸形，無(wú)皮膚破損及活動(dòng)性出血。120急救現(xiàn)場(chǎng)予夾板臨時(shí)固定后送我院。入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，痛苦面容，左大腿中段腫脹明顯（周徑較右側(cè)粗5cm），局部壓痛（+），可及骨擦感及異?；顒?dòng)，左下肢遠(yuǎn)端皮膚蒼白、皮溫降低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，踇趾背伸肌力3級(jí)（正常5級(jí)）。輔助檢查：左股骨正側(cè)位X線示“左股骨中段斜形骨折，斷端移位約2cm”；下肢血管超聲未見(jiàn)動(dòng)脈斷裂，提示“左股靜脈血流緩慢”；血常規(guī)：Hb120g/L（稍低），D-二聚體0.8μg/mL（正常＜0.5）；心電圖、胸片未見(jiàn)異常。病例介紹治療經(jīng)過(guò)：入院后立即予左下肢皮牽引（重量3kg），抬高患肢20，靜滴甘露醇脫水消腫；完善術(shù)前檢查后，于3月12日行“左股骨閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)”（手術(shù)順利，歷時(shí)90分鐘，出血約200mL）。術(shù)后當(dāng)日返回病房，切口敷料干燥，左下肢外展中立位，足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)（與健側(cè)對(duì)稱），踇趾背伸肌力4級(jí)。作為責(zé)任護(hù)士，我全程參與了該患者的救治與護(hù)理。記得術(shù)前他攥著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我還能走路嗎？家里兩個(gè)娃上學(xué)就靠我干活……”這句話讓我深刻意識(shí)到：股骨骨折不僅是“骨頭的問(wèn)題”，更是一個(gè)家庭的“支柱危機(jī)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，我們對(duì)患者進(jìn)行了多維度評(píng)估：身體評(píng)估（重點(diǎn)）疼痛：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），入院時(shí)疼痛評(píng)分7分（靜息痛），牽引后4分，術(shù)后6小時(shí)切口痛5分（活動(dòng)時(shí)加重）。腫脹與血運(yùn)：左大腿周徑（髕骨上10cm）入院時(shí)48cm（右側(cè)43cm），術(shù)后3天46cm（右側(cè)43cm）；足背皮膚溫度由入院時(shí)“涼”轉(zhuǎn)為術(shù)后“溫”，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間由3秒（異常）恢復(fù)至2秒（正常）?；顒?dòng)能力：入院時(shí)左下肢完全不能自主活動(dòng)；術(shù)后第1天可在協(xié)助下床上平移；術(shù)后第3天能完成股四頭肌等長(zhǎng)收縮（自主收縮10次/組，3組/日）。切口與感染：術(shù)后切口無(wú)滲液，局部無(wú)紅腫，體溫波動(dòng)于36.5-37.3℃（吸收熱范圍）。心理社會(huì)評(píng)估患者文化程度初中，家庭經(jīng)濟(jì)來(lái)源依賴體力勞動(dòng)，對(duì)“術(shù)后能否恢復(fù)勞動(dòng)能力”存在強(qiáng)烈擔(dān)憂（SAS焦慮量表評(píng)分52分，輕度焦慮）；妻子全程陪護(hù)，支持系統(tǒng)良好，但缺乏骨折護(hù)理知識(shí)（如誤認(rèn)為“不動(dòng)才安全”）。既往史與合并癥否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏；吸煙史10年（10支/日），術(shù)前已勸誡戒煙。評(píng)估小結(jié)：患者為創(chuàng)傷性股骨中段骨折，存在疼痛、腫脹、血運(yùn)障礙等急性問(wèn)題，同時(shí)面臨制動(dòng)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；心理壓力主要源于功能恢復(fù)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷根據(jù)NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們明確以下核心護(hù)理診斷：1急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及牽引制動(dòng)有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分≥4分，患者主訴“脹痛難忍”，輾轉(zhuǎn)不安）。2軀體活動(dòng)障礙：與骨折固定、疼痛及肌肉無(wú)力有關(guān)（依據(jù)：左下肢自主活動(dòng)受限，ADL（日常生活能力）評(píng)分45分）。3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、牽引壓迫及腫脹有關(guān)（依據(jù)：左大腿皮膚張力高，骨突處（骶尾部、足跟）皮膚發(fā)紅）。4潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）：與創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)、下肢制動(dòng)有關(guān)（依據(jù)：D-二聚體升高，下肢血流緩慢）。5焦慮：與擔(dān)憂預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)“多久能上班”）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“緩解癥狀-預(yù)防并發(fā)癥-促進(jìn)康復(fù)-心理支持”的分層目標(biāo)，并實(shí)施個(gè)性化干預(yù)：目標(biāo)1：3日內(nèi)疼痛評(píng)分降至≤3分，患者主訴疼痛可耐受措施：①藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后予帕瑞昔布鈉40mgq12h靜注（非甾體類抗炎藥），必要時(shí)口服對(duì)乙酰氨基酚（避免阿片類藥物抑制腸蠕動(dòng)）；②非藥物干預(yù)：協(xié)助取舒適體位（抬高患肢20，膝下墊軟枕），指導(dǎo)聽(tīng)音樂(lè)分散注意力；③動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)用NRS評(píng)分記錄，疼痛＞4分時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整方案。目標(biāo)2：術(shù)后2周內(nèi)左下肢能在助行器輔助下部分負(fù)重行走護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①早期康復(fù)：術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸-跖屈，10次/組，5組/日）；術(shù)后第1天開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮（繃緊大腿肌肉5秒，放松5秒，10次/組，3組/日）；術(shù)后第3天協(xié)助坐起（床頭抬高30），練習(xí)屈膝（≤30）；②漸進(jìn)負(fù)重：術(shù)后2周X線示骨痂形成后，指導(dǎo)用雙拐“三點(diǎn)步態(tài)”（健肢先動(dòng)，患肢部分負(fù)重）。目標(biāo)3：住院期間皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生措施：①減壓護(hù)理：使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次（軸線翻身，保持患肢外展中立）；骶尾部、足跟予泡沫敷料保護(hù)；②皮膚觀察：每日檢查骨突處皮膚顏色、溫度，記錄有無(wú)發(fā)紅或破損；③營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)高蛋白飲食（魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉），糾正低蛋白血癥（入院時(shí)白蛋白38g/L，術(shù)后升至42g/L）。目標(biāo)4：住院期間無(wú)DVT發(fā)生（表現(xiàn)為雙下肢周徑差＜2cm，無(wú)下肢腫脹、疼痛）措施：①機(jī)械預(yù)防：術(shù)后立即使用間歇性氣壓治療儀（雙下肢，30分鐘/次，2次/日）；②藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉4000IUqd皮下注射；③觀察指標(biāo)：每日測(cè)量雙下肢髕骨上10cm、髕骨下10cm周徑（記錄差值），檢查Homans征（伸踝時(shí)小腿疼痛）；④健康宣教：避免腘窩下墊枕（防靜脈受壓），鼓勵(lì)多飲水（防血液濃縮）。目標(biāo)3：住院期間皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生目標(biāo)5：1周內(nèi)焦慮評(píng)分降至≤45分，患者能復(fù)述康復(fù)要點(diǎn)措施：①認(rèn)知干預(yù)：用骨折愈合示意圖講解“3個(gè)月骨痂形成-6個(gè)月基本愈合”的過(guò)程，展示同類患者康復(fù)案例；②經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)“工傷補(bǔ)助”；③家屬參與：教會(huì)妻子為患者按摩下肢（避開(kāi)手術(shù)部位），共同制定“每日康復(fù)計(jì)劃表”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理股骨骨折患者的并發(fā)癥可分為“早期”（術(shù)后1周內(nèi)）與“晚期”（術(shù)后1個(gè)月后），其中早期并發(fā)癥威脅更大，需重點(diǎn)防范：脂肪栓塞綜合征（FES）觀察要點(diǎn)：多發(fā)生于骨折后24-72小時(shí)，表現(xiàn)為“三聯(lián)征”——呼吸急促（＞30次/分）、意識(shí)改變（煩躁、嗜睡）、皮膚瘀點(diǎn)（頸部、前胸部）。該患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)監(jiān)測(cè)SPO?（維持95%以上），未出現(xiàn)上述癥狀。護(hù)理關(guān)鍵：一旦懷疑FES，立即高流量吸氧（6-8L/min），協(xié)助取半臥位，配合醫(yī)生予激素（甲強(qiáng)龍）及利尿劑治療。切口感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天體溫持續(xù)＞38.5℃，切口紅腫、滲液、壓痛（+），血常規(guī)白細(xì)胞＞12×10?/L。該患者術(shù)后體溫最高37.3℃，切口干燥，未感染。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格無(wú)菌換藥（術(shù)后第1天首次換藥），保持敷料清潔；指導(dǎo)患者避免抓撓切口，咳嗽時(shí)按壓切口（防張力性疼痛）。關(guān)節(jié)僵硬觀察要點(diǎn)：術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜90（正常135），表現(xiàn)為“屈膝困難”。該患者術(shù)后1周開(kāi)始CPM機(jī)輔助訓(xùn)練（起始角度30，每日增加10），術(shù)后2周屈膝達(dá)100。護(hù)理關(guān)鍵：強(qiáng)調(diào)“動(dòng)與靜”平衡——制動(dòng)期（術(shù)后1周）以等長(zhǎng)收縮為主，恢復(fù)期（術(shù)后2周）逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，避免暴力牽拉。07健康教育健康教育健康教育需貫穿住院全程，且需根據(jù)康復(fù)階段調(diào)整重點(diǎn)。我們通過(guò)“口頭講解+圖文手冊(cè)+示范操作”三重方式，確?；颊呒凹覍僬莆蘸诵膬?nèi)容：1.住院期（術(shù)后1-2周）體位管理：“三不”——不交叉雙腿、不內(nèi)收患肢、不坐矮凳（防髓內(nèi)釘移位）；睡眠時(shí)雙腿間夾軟枕（保持外展15-30）。功能鍛煉：“三階段”——①踝泵（術(shù)后6小時(shí)）；②股四頭肌收縮（術(shù)后1天）；③屈膝訓(xùn)練（術(shù)后3天，CPM機(jī)輔助）。藥物配合：抗凝藥（低分子肝素）需注射至術(shù)后2周，不可自行停藥；補(bǔ)鈣（碳酸鈣D3）需餐后服用（防便秘）。出院期（術(shù)后4周）負(fù)重指導(dǎo)：“循序漸進(jìn)”——術(shù)后4周扶雙拐部分負(fù)重（體重1/3），術(shù)后8周改單拐，術(shù)后3個(gè)月棄拐（需復(fù)查X線確認(rèn)骨痂）。01生活禁忌：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑跳、爬山）、避免長(zhǎng)時(shí)間站立（＞1小時(shí)）、避免外傷（穿防滑鞋，浴室裝扶手）。02復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查X線；出現(xiàn)“切口紅腫、下肢突發(fā)腫脹疼痛、發(fā)熱”立即就診。03心理支持針對(duì)患者“怕丟工作”的焦慮，我們聯(lián)系其單位工會(huì)，協(xié)調(diào)“術(shù)后3個(gè)月內(nèi)從事輕體力工作”；教會(huì)家屬用“正向鼓勵(lì)法”（如“今天屈膝角度又大了5，真棒！”），讓康復(fù)看得見(jiàn)進(jìn)展。08總結(jié)總結(jié)站在患者出院的病房前，看著他扶著助行器慢慢邁出第一步，我心里的成就感比任何課本上的“護(hù)理目標(biāo)達(dá)成”都更真實(shí)。這例股骨骨折的護(hù)理，讓我深刻體會(huì)到：01細(xì)節(jié)決定成?。簭拿咳諟y(cè)量的下肢周徑，到每2小時(shí)的翻身記錄，每一個(gè)“小數(shù)據(jù)”都是預(yù)防DVT、壓瘡的“大防線”。02整體護(hù)理是核心：患者不僅需要“接好骨頭”，更需要“恢復(fù)信心”