一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)造口護(hù)理課件01前言前言第一次跟著帶教老師走進(jìn)造口門診時(shí)，我站在診室門口，聽見里面?zhèn)鱽磔p輕的抽噎聲。那是一位58歲的直腸癌術(shù)后患者，掀開病號(hào)服露出腹部那枚暗紅色的造口時(shí)，他的手在發(fā)抖：“護(hù)士，這東西……以后要跟我一輩子嗎？”那一刻，我突然明白：造口護(hù)理從來不是簡(jiǎn)單的“換袋子”，它是連接患者生理創(chuàng)傷與心理重建的橋梁。作為醫(yī)學(xué)生，我們?cè)诮馄收n上熟悉腸道走行，在病理課上學(xué)習(xí)腫瘤分期，卻常常忽略：當(dāng)一段腸管被移至腹壁成為“造口”，它不僅是一個(gè)“排泄通道”，更是患者尊嚴(yán)的“重災(zāi)區(qū)”。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年約10萬例造口手術(shù)，其中70%的患者術(shù)后存在不同程度的心理障礙，30%因護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥。這提醒我們：造口護(hù)理的核心，是“人”的護(hù)理——既要掌握評(píng)估、換藥、并發(fā)癥處理的技術(shù)，更要理解患者面對(duì)身體改變時(shí)的恐懼與脆弱。前言今天，我想以自己臨床實(shí)習(xí)中接觸的一位患者為例，和大家一起梳理造口護(hù)理的全流程。希望通過這個(gè)案例，讓我們不僅記住“造口直徑4-6cm正?！薄捌つw黏膜縫合處無滲血”這些指標(biāo)，更能學(xué)會(huì)用溫度去觸摸護(hù)理的本質(zhì)。02病例介紹病例介紹我要講的是張叔，56歲，農(nóng)民，因“便血3月，確診直腸癌”于2023年8月行“腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）”，術(shù)后第3天開放結(jié)腸造口。第一次見他是術(shù)后第5天，我跟著老師查房時(shí)，他正盯著造口袋里的墨綠色腸液發(fā)呆，床頭的飯幾乎沒動(dòng)。張叔的基本情況：身高170cm，體重58kg（術(shù)前65kg），文化程度初中，平時(shí)在家務(wù)農(nóng)，和妻子、讀高中的兒子一起生活。術(shù)前性格開朗，但術(shù)后拒絕照鏡子，不讓妻子看造口，夜間睡眠差，常說“活著不如死了”。造口位于左下腹，呈圓柱形，直徑約4.5cm，黏膜紅潤(rùn)，周圍皮膚輕度發(fā)紅，無滲液；造口袋為一件式開口袋，粘貼處可見少量糞水滲漏。他的故事很典型：一輩子靠體力吃飯的農(nóng)民，突然因癌癥失去肛門，腹部多了個(gè)“排泄口”，既怕拖累家人，又羞于面對(duì)身體的改變。這樣的患者，正是我們?cè)炜谧o(hù)理的重點(diǎn)對(duì)象——技術(shù)護(hù)理能解決生理問題，心理護(hù)理才能幫他重新“活過來”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)觀察”。我跟著老師用了3天時(shí)間，從生理、心理、社會(huì)三個(gè)層面完成評(píng)估，這里和大家分享具體的方法與發(fā)現(xiàn)。生理評(píng)估：從“看、觸、問”開始造口本身：晨起空腹時(shí)觀察，張叔的造口高出皮膚約1.5cm（正常1-2cm），呈“草莓紅”（正常黏膜應(yīng)為粉紅色或暗紅色，提示血運(yùn)良好），無滲血、壞死。用無菌棉簽輕觸黏膜，有輕微出血（正常，因黏膜脆弱）。周圍皮膚：造口周圍5cm范圍內(nèi)皮膚可見片狀發(fā)紅，邊界不清，壓之褪色（提示刺激性皮炎），無破潰或水皰。用pH試紙檢測(cè)造口袋滲漏的糞水，pH值5.2（腸液偏酸性，長(zhǎng)期刺激易損傷皮膚）。排泄情況：術(shù)后5天，造口已排氣排便，每日排出量約800ml（正常500-1500ml），性狀為稀糊狀，無黏液膿血。張叔說“不敢多吃，怕拉太多”，導(dǎo)致攝入不足，體重較術(shù)前下降7kg。心理評(píng)估：用“傾聽”代替“詢問”第一次和張叔溝通時(shí)，我搬了把椅子坐在他床邊，沒急著問“您焦慮嗎”，而是說：“張叔，我聽說您以前干農(nóng)活特別利索，現(xiàn)在最難受的是什么？”他沉默了一會(huì)兒，說：“以前上廁所關(guān)門就行，現(xiàn)在這東西（指造口）整天響，夜里都不敢翻身，怕漏了……兒子放假回來，我都不敢摘口罩。”通過反復(fù)溝通，我們發(fā)現(xiàn)他的核心心理問題是：自我形象紊亂（無法接受造口作為身體的一部分）、社交恐懼（怕被家人、鄰居嫌棄）、疾病不確定感（擔(dān)心造口能否正常使用，癌癥是否會(huì)復(fù)發(fā)）。社會(huì)支持評(píng)估：家屬是“隱形護(hù)理者”張叔的妻子李阿姨每天陪床，卻不敢碰造口袋，說“聞著味兒就惡心”；兒子在電話里說“爸您好好養(yǎng)著”，但張叔覺得“孩子嫌我臟”。經(jīng)濟(jì)方面，手術(shù)花了8萬，農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷后自付3萬，李阿姨說“賣了兩頭豬湊的”，但張叔總擔(dān)心后續(xù)護(hù)理費(fèi)用（如造口袋每月約500元）。這些評(píng)估結(jié)果，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了明確方向——我們不僅要解決造口周圍皮膚問題，更要幫張叔重建對(duì)生活的掌控感，讓家屬成為護(hù)理同盟。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們整理出4個(gè)主要護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都有明確的“問題-原因-表現(xiàn)”邏輯鏈：1皮膚完整性受損：與造口排泄物刺激、造口袋粘貼不當(dāng)有關(guān)2依據(jù)：造口周圍皮膚發(fā)紅，邊界不清，患者主訴“貼袋子的地方火辣辣的”。3自我形象紊亂：與腹部造口導(dǎo)致身體結(jié)構(gòu)改變有關(guān)4依據(jù)：患者拒絕照鏡子，不讓家屬查看造口，說“這不是我的身體”。5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與術(shù)后食欲下降、擔(dān)心排便過多而限制飲食有關(guān)6依據(jù)：體重較術(shù)前下降10.7%，每日攝入能量約1200kcal（正常需1800-2000kcal）。7焦慮：與造口功能不確定、疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)8護(hù)理診斷依據(jù)：夜間入睡困難（每日睡眠＜5小時(shí)），反復(fù)詢問“造口會(huì)不會(huì)爛掉？癌癥會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)？”這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：皮膚問題加重焦慮，焦慮影響食欲，食欲下降又削弱皮膚修復(fù)能力，而自我形象紊亂則像一根隱形的線，串起所有問題。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的目標(biāo)，并通過“技術(shù)護(hù)理+心理護(hù)理+家屬參與”多維度干預(yù)。目標(biāo)1（短期，3-5天）：造口周圍皮膚紅腫消退，無新發(fā)破損措施：規(guī)范造口袋更換流程：用37℃溫水（避免酒精、碘伏刺激）由內(nèi)向外環(huán)形清潔造口及周圍皮膚，待干30秒；用造口測(cè)量尺確定造口直徑（4.5cm），裁剪造口袋開口（比造口大1-2mm）；在皮膚發(fā)紅處涂抹皮膚保護(hù)粉（吸收滲液），再覆蓋防漏貼環(huán)（填補(bǔ)皮膚褶皺）；最后粘貼造口袋，按壓邊緣30秒確保密封。動(dòng)態(tài)觀察：每4小時(shí)檢查造口袋是否滲漏，每日用標(biāo)尺測(cè)量皮膚發(fā)紅范圍（從初始5cm×3cm縮小至3cm×2cm）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2（短期，1周）：患者愿意參與造口護(hù)理，每日主動(dòng)觀察造口1次措施：示范-回示法：我先當(dāng)著張叔的面更換造口袋，邊操作邊講解“您看，造口顏色紅紅的，說明血運(yùn)好；周圍皮膚雖然紅，但我們用了保護(hù)粉，很快就不疼了”；然后讓他拿著鏡子，指導(dǎo)他用棉簽輕觸造口周圍（他一開始手抖，后來小聲說“軟乎乎的，沒我想的那么可怕”）。正向反饋：當(dāng)他第一次自己撕開造口袋粘貼紙時(shí)，我立刻說：“張叔您手法真穩(wěn)！比我第一次換的時(shí)候強(qiáng)多了！”他愣了一下，嘴角動(dòng)了動(dòng)——這是我第一次見他笑。目標(biāo)3（中期，2周）：每日攝入能量達(dá)1500kcal，體重增加0.5-1kg措施：護(hù)理目標(biāo)與措施飲食指導(dǎo)：從流質(zhì)（米湯、藕粉）過渡到半流質(zhì)（粥、軟面條），逐步添加低纖維食物（蒸蛋、豆腐），避免易產(chǎn)氣（豆類、碳酸飲料）、易腹瀉（生冷水果）食物。家屬參與：教李阿姨用“少量多餐”原則備餐（每日6餐，每餐150-200ml），并在病房用秤稱食物重量，記錄飲食日記。張叔看到妻子認(rèn)真記筆記，說了句：“別麻煩了，我吃。”目標(biāo)4（長(zhǎng)期，出院前）：患者焦慮評(píng)分（SAS量表）從65分（重度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖示講解造口原理（“您的腸子就像水管，原來的出口堵了，醫(yī)生給您開了個(gè)新出口，以后它會(huì)慢慢適應(yīng)規(guī)律排便”）；請(qǐng)?jiān)炜诳祻?fù)俱樂部的王大爺（術(shù)后3年，已正常務(wù)農(nóng)）來分享經(jīng)驗(yàn)（“我現(xiàn)在下地干活，袋子藏在褲腰里，沒人看得出來”）。護(hù)理目標(biāo)與措施家庭支持：?jiǎn)为?dú)和李阿姨溝通：“張叔現(xiàn)在最需要的是您的接納，您試著摸一下造口袋，哪怕就一次?！崩畎⒁碳t著眼眶摸了摸造口袋邊緣，張叔當(dāng)場(chǎng)掉了眼淚：“老伴兒沒嫌我臟……”這些措施不是“照本宣科”，而是根據(jù)張叔的性格（要面子、重家庭）調(diào)整的。比如他不愿和醫(yī)生多說話，但特別聽同村王大爺?shù)脑?，我們就?lián)系了造口康復(fù)者；他擔(dān)心花錢，我們就教李阿姨用舊棉布做造口袋外罩（減少滲漏異味），既省錢又讓他覺得“有尊嚴(yán)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理造口術(shù)后并發(fā)癥就像“隱形的敵人”，早發(fā)現(xiàn)、早處理才能避免惡化。在張叔住院期間，我們重點(diǎn)觀察了以下3類并發(fā)癥，并成功預(yù)防了2例潛在風(fēng)險(xiǎn)。造口缺血壞死：術(shù)后最危急的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：造口黏膜顏色（正常為粉紅/暗紅，缺血時(shí)變紫、發(fā)黑）、溫度（發(fā)涼提示血運(yùn)差）、邊緣是否有滲血（缺血壞死時(shí)滲血減少）。張叔的情況：術(shù)后第1天造口顏色略紫（因手術(shù)牽拉），但第2天轉(zhuǎn)為粉紅色，未發(fā)生壞死。我們通過每2小時(shí)觀察1次，持續(xù)24小時(shí)，確保了早期識(shí)別。2.造口周圍皮膚皮炎：最常見的并發(fā)癥（發(fā)生率＞50%）觀察要點(diǎn)：皮膚是否發(fā)紅、破潰、起水皰；患者是否主訴“刺痛、燒灼感”；造口袋是否頻繁滲漏（每＜24小時(shí)滲漏1次提示皮膚問題）。張叔的處理：他術(shù)后第5天出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，我們及時(shí)調(diào)整造口袋開口大小（原開口過大導(dǎo)致糞水滲漏），加用皮膚保護(hù)劑，3天后皮膚顏色恢復(fù)正常。造口缺血壞死：術(shù)后最危急的并發(fā)癥3.造口狹窄：長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)后3-6個(gè)月高發(fā)）觀察要點(diǎn)：造口直徑是否＜2cm（正常4-6cm）；排便是否變細(xì)、費(fèi)力；患者是否主訴“排便時(shí)造口處脹疼”。預(yù)防措施：指導(dǎo)張叔出院后每周用戴手套的食指輕柔擴(kuò)張?jiān)炜冢ㄉ疃?-3cm），避免瘢痕增生。有一次夜班，我發(fā)現(xiàn)張叔的造口袋突然膨脹成“氣球”，他慌得直拍床。我檢查后發(fā)現(xiàn)是他喝了冰可樂（產(chǎn)氣食物），立刻幫他排出氣體，同時(shí)解釋：“以后盡量別喝帶氣的，吃蘿卜、豆子也要少吃，咱們慢慢摸索哪些食物適合自己。”這次經(jīng)歷讓他明白：并發(fā)癥不可怕，關(guān)鍵是學(xué)會(huì)觀察和應(yīng)對(duì)。07健康教育健康教育出院前3天，我們給張叔做了系統(tǒng)的健康教育。這不是“發(fā)一張紙”，而是通過“示范-練習(xí)-反饋”確保他和家屬真正掌握。自我護(hù)理技巧：“三個(gè)一”原則STEP1STEP2STEP3一天一觀察：每天晨起用鏡子查看造口顏色（紅粉正常，紫黑就醫(yī)）、周圍皮膚（無紅腫破潰）。一便一檢查：每次排便后檢查造口袋是否滲漏，若滲漏超過1/3需及時(shí)更換（避免糞水刺激皮膚）。一周一擴(kuò)張：用食指戴手套涂潤(rùn)滑油，輕柔插入造口2-3cm，停留1-2分鐘（預(yù)防狹窄）。飲食指導(dǎo)：“兩多兩少”多清淡、多規(guī)律：每天固定進(jìn)餐時(shí)間（如7:00、12:00、18:00），讓造口形成排便規(guī)律；多吃蒸、煮食物（如軟米飯、魚肉）。少刺激、少產(chǎn)氣：少吃辣椒、酒精（刺激腸道），少喝可樂、少吃豆類（產(chǎn)氣導(dǎo)致袋膨脹）?；顒?dòng)與社交：“循序漸進(jìn)”術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步），3個(gè)月后可恢復(fù)務(wù)農(nóng)（但避免長(zhǎng)時(shí)間彎腰）。鼓勵(lì)參加造口患者聯(lián)誼會(huì)，李阿姨說：“下個(gè)月村里趕大集，我陪他去，戴個(gè)寬松的外套，袋子藏里面?！毙睦碚{(diào)適：“允許自己慢慢來”03出院那天，張叔把造口袋外罩整理了又整理，對(duì)李阿姨說：“走，回家看看咱的菜園，我得慢慢學(xué)怎么蹲著不壓著袋子?！彼恼Z氣里，終于有了點(diǎn)從前的底氣。02留了造口門診的電話：“有任何問題，哪怕是‘袋子歪了’這種小事，都可以打過來，我們隨時(shí)幫您。”01告訴張叔：“焦慮、難過都是正常的，別逼自己‘立刻好起來’。如果夜里睡不著，就起來坐會(huì)兒，或者和李阿姨說說話?！?8總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我總想起張叔第一次自己換造口袋的樣子：他手抖著撕開粘貼紙，抬頭問我：“護(hù)士，我這樣對(duì)嗎？”得到肯定后，他長(zhǎng)舒一口氣，說：“原來沒那么難。”造口護(hù)理的本質(zhì)是什么？我想，是“技術(shù)”與“溫度”的結(jié)合——我們要精準(zhǔn)掌握造口