一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)急診科查房課件01前言前言作為一名急診科護(hù)士，我常說(shuō)：“急診是醫(yī)院的‘前哨戰(zhàn)’，這里的每一分鐘都可能關(guān)乎生死。”對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，急診科查房不僅是學(xué)習(xí)臨床思維的“活教材”，更是理解“急、危、重”患者救治邏輯的關(guān)鍵場(chǎng)景。記得帶教老師曾說(shuō)：“查房不是照本宣科，是把書本上的‘病’和眼前的‘人’結(jié)合，從癥狀里找線索，從細(xì)節(jié)中抓關(guān)鍵?！苯裉斓牟榉?，我們以一例“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”患者為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理全程復(fù)盤。這既是對(duì)急診護(hù)理核心能力的實(shí)踐檢驗(yàn)，也是帶教醫(yī)學(xué)生的重要一課——希望通過(guò)這次查房，大家能體會(huì)到：急診護(hù)理不僅需要“快”，更需要“準(zhǔn)”；不僅要關(guān)注疾病本身，更要看見患者作為“人”的需求。02病例介紹病例介紹記得那是個(gè)暴雨夜，120的鳴笛聲劃破了急診大廳的寂靜。23:15，一位58歲男性患者被平車推進(jìn)搶救室，手捂胸口，面色蒼白，額角滲著冷汗。家屬邊跑邊喊：“大夫，他胸痛快2小時(shí)了，在家含了3片硝酸甘油都沒(méi)緩解！”主訴與現(xiàn)病史患者主訴：“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛2小時(shí)，伴惡心、瀕死感?！爆F(xiàn)病史：2小時(shí)前無(wú)明顯誘因突發(fā)胸痛，范圍約手掌大小，向左側(cè)肩背部放射，休息及含服硝酸甘油（每次0.5mg，共3次）未緩解，伴惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），無(wú)黑朦、暈厥。既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史8年，最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥；2型糖尿病史5年，口服二甲雙胍0.5gtid，血糖控制不詳；否認(rèn)冠心病史。個(gè)人史：吸煙30年，20支/日；少量飲酒；近期因工作壓力大，常熬夜。查體與輔助檢查查體：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP155/95mmHg（右上肢）；神志清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：12導(dǎo)聯(lián)心電圖（23:20）：V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，T波高尖；心肌損傷標(biāo)志物（23:30）：肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常＜25U/L）；血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?88mmHg（正常＞90mmHg），PaCO?36mmHg；隨機(jī)血糖：13.2mmol/L。診療經(jīng)過(guò)結(jié)合癥狀、心電圖及心肌酶，急診診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即啟動(dòng)胸痛中心流程：23:40給予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，低分子肝素4000IU皮下注射；23:50行床旁心臟超聲提示前壁運(yùn)動(dòng)減弱，射血分?jǐn)?shù)（EF）50%；00:15急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療），術(shù)中見左前降支（LAD）近段100%閉塞，植入支架1枚，術(shù)后返回CCU。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到患者后，我們迅速啟動(dòng)“急診護(hù)理評(píng)估五維法”：生理-心理-社會(huì)-環(huán)境-文化，爭(zhēng)分奪秒?yún)s有條不紊。生理評(píng)估疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），患者主訴疼痛評(píng)分8分（0-10分），性質(zhì)為壓榨樣，伴左肩放射痛，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，含服硝酸甘油無(wú)效——這與穩(wěn)定性心絞痛的“活動(dòng)誘發(fā)、休息緩解”顯著不同，提示心肌持續(xù)缺血。循環(huán)系統(tǒng)：心率偏快（105次/分），血壓偏高（155/95mmHg），可能與疼痛應(yīng)激及交感神經(jīng)興奮有關(guān)；需警惕后續(xù)因心肌收縮力下降導(dǎo)致的低血壓。氧合狀態(tài)：PaO?88mmHg接近臨界值，結(jié)合胸痛癥狀，需盡早給予吸氧（2-4L/min），改善心肌氧供。血糖與代謝：隨機(jī)血糖13.2mmol/L偏高，高血糖會(huì)加重心肌缺血，需監(jiān)測(cè)并控制。心理評(píng)估患者蜷縮在平車上，反復(fù)說(shuō)：“我是不是快不行了？”家屬攥著病歷的手在發(fā)抖，不斷追問(wèn)：“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”可見患者存在嚴(yán)重的“瀕死感”，家屬則處于“急性應(yīng)激狀態(tài)”——這對(duì)急診護(hù)理提出了雙重要求：既要穩(wěn)定患者生理指標(biāo)，也要安撫其心理焦慮。社會(huì)支持評(píng)估患者為企業(yè)部門主管，妻子退休，兒子在外地工作，此次由妻子陪同就診。經(jīng)濟(jì)條件中等，已購(gòu)買醫(yī)?！鐣?huì)支持系統(tǒng)基本完整，但短期缺乏子女照護(hù)，需關(guān)注家屬的照護(hù)能力。高危因素評(píng)估吸煙、高血壓未規(guī)律控制、糖尿病、熬夜——這些都是冠心病的“危險(xiǎn)因素組合”，為后續(xù)健康教育提供了切入點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們按“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”順序梳理護(hù)理診斷：首優(yōu)診斷：急性疼痛（胸痛）與心肌缺血、缺氧有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴持續(xù)性壓榨樣胸痛，NRS評(píng)分8分，伴惡心、冷汗；心電圖ST段抬高，cTnI升高?；顒?dòng)無(wú)耐力與心肌收縮力下降、氧供失調(diào)有關(guān)；焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克與心肌壞死導(dǎo)致電活動(dòng)紊亂及泵功能障礙有關(guān)。（二）中優(yōu)診斷：知識(shí)缺乏（特定的）缺乏冠心病預(yù)防、用藥及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。（三）次優(yōu)診斷：05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”，措施則要“精準(zhǔn)、可操作”。急性疼痛：2小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分降至3分以下措施：用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈注射（注意呼吸抑制，監(jiān)測(cè)RR≥12次/分）；觀察硝酸甘油靜脈泵入（5μg/min起始）后的血壓變化（目標(biāo)SBP≥90mmHg），避免低血壓加重心肌缺血。氧療管理：鼻導(dǎo)管吸氧4L/min，維持SpO?≥95%；若缺氧加重，及時(shí)升級(jí)為面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)通氣。環(huán)境干預(yù)：保持搶救室安靜，減少聲光刺激；協(xié)助患者取半臥位（抬高床頭15-30），減輕心臟前負(fù)荷?；顒?dòng)無(wú)耐力：住院期間避免因活動(dòng)不當(dāng)加重心肌耗氧措施：絕對(duì)臥床：急性期（24小時(shí)內(nèi)）嚴(yán)格臥床，進(jìn)食、排便均在床上完成（避免用力排便，必要時(shí)予開塞露）；循序漸進(jìn)活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)后，在護(hù)士協(xié)助下床上被動(dòng)肢體活動(dòng)（每2小時(shí)1次，每次5分鐘）；48小時(shí)后可床邊靜坐（每次10分鐘，每日2次）；監(jiān)測(cè)反應(yīng)：活動(dòng)中若出現(xiàn)胸痛、氣促、心率＞110次/分或下降＞20次/分，立即停止并報(bào)告醫(yī)生。活動(dòng)無(wú)耐力：住院期間避免因活動(dòng)不當(dāng)加重心肌耗氧（三）焦慮：24小時(shí)內(nèi)患者焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分下降20%）措施：共情溝通：握住患者的手說(shuō)：“您的疼我們能理解，現(xiàn)在已經(jīng)用上最好的藥，醫(yī)生正在準(zhǔn)備手術(shù)，我們會(huì)一直陪著您?！保ū苊庹f(shuō)“別緊張”這類空洞的安慰）；家屬教育：?jiǎn)为?dú)告知家屬：“目前最關(guān)鍵的是配合治療，您穩(wěn)定了，患者才能安心?！辈才偶覍僭趽尵仁遗缘却?，及時(shí)告知進(jìn)展；信息透明：每15分鐘向患者及家屬說(shuō)明當(dāng)前處理（如“現(xiàn)在在給您做心電圖，馬上用抗血栓藥”），減少未知帶來(lái)的恐懼。潛在并發(fā)癥：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或早發(fā)現(xiàn)早處理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：重點(diǎn)觀察ST段變化、心律失常（如室性早搏＞5次/分、室速），發(fā)現(xiàn)室顫立即除顫；容量管理：記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)入量≤1500mL/日），監(jiān)測(cè)尿量（≥0.5mL/kg/h）；生命體征監(jiān)測(cè)：每15分鐘測(cè)BP、P、R，若SBP＜90mmHg、尿量減少、意識(shí)淡漠，警惕心源性休克。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急診患者的“穩(wěn)”是動(dòng)態(tài)的，即使PCI術(shù)后，仍可能出現(xiàn)并發(fā)癥。我們總結(jié)了3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：心律失常A觀察：術(shù)后24-72小時(shí)是室性心律失常高發(fā)期，需重點(diǎn)關(guān)注：B心電監(jiān)護(hù)示波：是否有室性早搏（尤其是R-on-T現(xiàn)象）、室速、房室傳導(dǎo)阻滯；C患者主訴：是否有頭暈、黑朦、心悸。D護(hù)理：E備齊急救藥品（胺碘酮、利多卡因）及除顫儀，處于備用狀態(tài)；F發(fā)現(xiàn)室速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（BP下降、意識(shí)障礙），立即配合醫(yī)生電復(fù)律。心力衰竭觀察：1癥狀：是否出現(xiàn)呼吸困難（夜間陣發(fā)性為主）、咳嗽（粉紅色泡沫痰）；2體征：雙肺底濕啰音、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；3指標(biāo)：BNP（腦鈉肽）動(dòng)態(tài)升高、EF值下降。4護(hù)理：5取端坐位，雙腿下垂，減少回心血量；6高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶?jī)?nèi)加20%-30%酒精（降低肺泡表面張力）；7遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米20mg靜推）、血管擴(kuò)張劑（硝普鈉避光泵入）。8心源性休克觀察：血壓：SBP＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30mmHg；組織灌注：皮膚濕冷、尿量＜0.5mL/kg/h、意識(shí)模糊；血流動(dòng)力學(xué)：中心靜脈壓（CVP）＜5cmH?O（低血容量）或＞15cmH?O（心功能不全）。護(hù)理：快速建立2條靜脈通路（一條用于升壓藥，一條用于擴(kuò)容）；遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.1-0.5μg/kg/min），維持SBP≥90mmHg；準(zhǔn)備IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏），必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生置管。07健康教育健康教育急診健康教育要“分階段、重實(shí)用”，既要解決急性期的“能做什么”，也要指導(dǎo)恢復(fù)期的“如何避免再發(fā)”。急性期（住院1-3天）絕對(duì)臥床：“現(xiàn)在您的心臟需要‘休息’，翻身、吃飯都要我們幫忙，千萬(wàn)別自己用力，包括排便?！保ㄊ痉洞采鲜褂帽闩璧姆椒ǎ?；用藥指導(dǎo)：“阿司匹林和替格瑞洛是抗血栓藥，必須每天按時(shí)吃，不能漏；如果有牙齦出血、黑便，馬上告訴我們。”；癥狀預(yù)警：“如果胸痛再次發(fā)作、呼吸變快、腳腫了，一定要第一時(shí)間按呼叫鈴?！被謴?fù)期（出院前）1生活方式：“戒煙是必須的！酒也要盡量戒；吃飯要少油少鹽，多吃蔬菜，血糖高的話水果要選低糖的（比如蘋果、草莓）；每天保證7小時(shí)睡眠，別熬夜?！?；2運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：“術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以散步為主（每次10-15分鐘，每日2次），3個(gè)月后可以打太極拳，但不能快跑、搬重物?！保ńY(jié)合患者興趣制定個(gè)性化方案）；3復(fù)診隨訪：“出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，1個(gè)月復(fù)查心電圖、心臟超聲；如果有胸悶、乏力加重，隨時(shí)來(lái)急診?！奔覍俳逃澳丶液笠?dāng)‘監(jiān)督員’：提醒他按時(shí)吃藥、別情緒激動(dòng)；如果他胸痛再發(fā)，先讓他坐下，含1片硝酸甘油，5分鐘不緩解馬上打120——千萬(wàn)別自己開車來(lái)醫(yī)院！”08總結(jié)總結(jié)這次查房，我們從一個(gè)“胸痛”癥狀出發(fā)，串聯(lián)起了急診護(hù)理的核心邏輯：快速識(shí)別（心電圖+心肌酶）、精準(zhǔn)干預(yù)（抗栓+PCI）、全程評(píng)估（生理+心理）、人文關(guān)懷（安撫患者+家屬）。12記得帶教老師說(shuō)過(guò)：“急診護(hù)理的最高境界，是讓患者在最慌亂的時(shí)候，感受到‘穩(wěn)’——技術(shù)上的穩(wěn)，心理上的穩(wěn)?！毕Ｍ?/p>