一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學生基礎醫(yī)學類風濕關節(jié)炎查房課件01前言前言作為一名從事風濕免疫科臨床帶教10余年的護士，我始終記得第一次接觸類風濕關節(jié)炎（RA）患者時的震撼——那是一位42歲的中學教師，雙手腕關節(jié)腫脹如“發(fā)面饅頭”，指關節(jié)呈典型的“天鵝頸”畸形，連拿粉筆的力氣都沒有。她紅著眼眶說：“我教了20年書，現(xiàn)在連學生的作業(yè)都翻不動?！蹦且豢涛疑羁桃庾R到，RA不僅是教科書上“以對稱性多關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫病”，更是無數(shù)患者生活質量的“隱形殺手”。在我國，RA患病率約0.42%，患者超500萬，其中80%為35-50歲的女性。這類疾病起病隱匿、病程遷延，若未規(guī)范治療，2年內即可出現(xiàn)不可逆關節(jié)破壞，致殘率高達60%。對醫(yī)學生而言，掌握RA的護理要點不僅是基礎醫(yī)學的必修課，更是未來臨床實踐中守護患者功能與尊嚴的關鍵。今天，我們以本科室近期收治的一例RA患者為切入點，通過“病例-評估-干預”的主線，系統(tǒng)梳理RA的護理邏輯，希望能為大家建立從理論到實踐的“臨床思維橋梁”。02病例介紹病例介紹先帶大家認識今天的主角——李女士，45歲，小學班主任，因“反復雙手腕、掌指關節(jié)腫痛3年，加重伴晨僵1月”于2024年3月10日入院。主訴：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手腕、掌指關節(jié)（2-5指）腫脹疼痛，晨起僵硬感持續(xù)約1小時，活動后緩解，未規(guī)律診治。近1月因春季潮濕且臨近開學工作勞累，癥狀加重：晨僵延長至3小時，腕關節(jié)活動時“像有碎玻璃硌著”，握筆、擰毛巾困難，夜間痛醒2-3次，自服“布洛芬”效果漸差，遂來就診。既往史：否認高血壓、糖尿病；無煙酒史；母親60歲確診RA（已去世）。體格檢查：T36.8℃，P88次/分，BP120/75mmHg；雙手腕關節(jié)腫脹（皮溫稍高）、壓痛（++），掌指關節(jié)（2-5）梭形腫脹，近端指間關節(jié)（PIP）壓痛（+），雙肘、膝、踝關節(jié)無明顯異常；雙側前臂伸側觸及2處0.5cm×0.8cm類風濕結節(jié)（質硬、無壓痛）；心肺聽診無殊，雙肺底未聞及Velcro啰音（排除肺間質病變）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)（WBC7.2×10?/L，Hb105g/L輕度貧血）；炎癥指標（ESR45mm/h，CRP28mg/L）；自身抗體（RF-IgM120IU/ml↑，抗CCP抗體235RU/ml↑）；雙手X線（腕關節(jié)間隙狹窄，掌指關節(jié)骨質疏松，未見骨侵蝕）；關節(jié)超聲（腕關節(jié)滑膜增厚3mm，血流信號Ⅱ級）。初步診斷：類風濕關節(jié)炎（活動期，ACR/EULAR2010評分8分，高疾病活動度）。03護理評估護理評估接診李女士后，我們通過“望、問、查、訪”四維評估，全面掌握其健康需求。健康史評估“阿姨，您平時工作壓力大嗎？最近有沒有受涼或者過度用手？”通過細致追問，我們了解到：李女士因帶畢業(yè)班，近3個月每日備課至22點，常趴著改作業(yè)；居住環(huán)境為老小區(qū)，春季返潮嚴重；發(fā)病前1年曾有“反復口腔潰瘍”（未重視），可能與免疫紊亂相關；家族史陽性（母親RA）提示遺傳易感性。身體狀況評估關節(jié)癥狀：重點評估“紅、腫、熱、痛、僵”五要素。李女士腕關節(jié)腫脹（周徑較健側增粗2cm）、皮溫37.5℃（健側36.8℃），壓痛VAS評分6分（0-10分）；晨僵時間3小時（RA活動期典型表現(xiàn)）；關節(jié)功能分級Ⅱ級（能自理，但無法完成工作）。關節(jié)外表現(xiàn)：前臂類風濕結節(jié)提示病情活動；輕度貧血（慢性病性貧血）；無發(fā)熱、干咳（暫排除感染或肺間質病變）；心臟聽診無雜音（未累及心包）。心理社會評估“最近是不是特別著急？怕耽誤學生課程？”李女士坦言：“看到學生家長群里問‘老師什么時候能上課’，我整夜睡不著?！彼嬖诿黠@焦慮（SAS評分52分），家庭支持方面：丈夫從事物流工作，早出晚歸；女兒讀高中住校，日常主要靠自己；醫(yī)療費用方面，醫(yī)保覆蓋70%，但生物制劑費用需自費，經濟壓力中等。04護理診斷護理診斷軀體活動障礙（與關節(jié)腫脹、疼痛、晨僵有關）：表現(xiàn)為握筆、擰毛巾困難，關節(jié)功能Ⅱ級。C知識缺乏（缺乏RA規(guī)范治療及自我管理知識）：從未系統(tǒng)了解過“為什么要長期用藥”“如何保護關節(jié)”等。F急性疼痛（與關節(jié)滑膜炎癥、關節(jié)腔積液有關）：依據(jù)為患者主訴“腕關節(jié)刺痛，夜間痛醒”，VAS評分6分，壓痛（++）。B自理能力缺陷（部分，與手部關節(jié)活動受限有關）：需協(xié)助完成洗漱（擰毛巾）、進食（拿筷子不穩(wěn)）。D焦慮（與疾病反復、擔心預后及工作影響有關）：SAS評分52分，主訴“怕教不好學生”。E基于評估結果，我們梳理出5項核心護理問題，優(yōu)先級按“馬斯洛需求層次”排序：A05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“緩解癥狀-恢復功能-心理支持-知識賦能”的階梯式目標，具體措施如下：急性疼痛：1周內VAS評分降至3分以下藥物護理：遵醫(yī)囑予洛索洛芬鈉（NSAIDs）餐后口服，觀察胃腸道反應（如惡心、黑便）；甲氨蝶呤（MTX）10mg/周（皮下注射），指導補充葉酸（5mg/次，MTX服用后24小時），監(jiān)測血常規(guī)（每周1次）、肝功能（每2周1次）；因炎癥指標高，短期予潑尼松5mg/日（晨起頓服），強調“不可自行增減”。非藥物干預：腕關節(jié)予中藥塌漬（我院自制方：川烏、草烏、艾葉等），每日2次，每次30分鐘（注意水溫40-45℃防燙傷）；夜間佩戴腕關節(jié)支具（維持功能位，避免尺側偏斜）；疼痛發(fā)作時指導“呼吸放松法”（深吸氣4秒-屏氣2秒-緩慢呼氣6秒，重復5次）。急性疼痛：1周內VAS評分降至3分以下（二）軀體活動障礙：2周內完成“拿筆書寫-擰毛巾-端水杯”三級目標分階段康復訓練：急性期（前3天）以被動活動為主：責任護士每日2次協(xié)助患者做腕關節(jié)“背伸-掌屈”（幅度從10漸增至30）、手指“對指-握拳”（每動作5次，間隔30秒）；亞急性期（4-14天）過渡到主動訓練：使用握力球（軟質，直徑5cm）練習手指抓握（每日3組，每組10次），用筷子夾玻璃彈珠（從大到小，每次5分鐘）；同時指導“關節(jié)保護技巧”——提物時用手掌而非手指（減少PIP關節(jié)壓力），避免長時間保持同一姿勢（每30分鐘活動手腕）。自理能力缺陷：1周內實現(xiàn)“獨立完成進食、刷牙”輔助工具使用：提供加粗手柄的牙刷（減少手指握力）、防滑碗（底部硅膠墊）、電動剃須刀（替代手動牙刷）；示范“用前臂支撐代替手指用力”的洗漱技巧（如用前臂壓毛巾吸水）。焦慮：2周內SAS評分降至45分以下認知行為干預：每日晨間護理時留出10分鐘“心理時間”，傾聽患者對工作的擔憂（“學生下周要月考，我怕他們復習沒方向”），聯(lián)系其丈夫共同參與，建議“錄制知識點音頻發(fā)送班級群”（既緩解焦慮，又滿足職業(yè)價值感）；組織“RA患友會”，邀請2位控制良好的老患者分享經驗（“我現(xiàn)在還能跳廣場舞，規(guī)律用藥是關鍵”）。知識缺乏：出院前掌握“用藥-監(jiān)測-防護”核心要點個性化宣教：用“一圖讀懂”手冊講解RA發(fā)病機制（簡單版：自身抗體攻擊關節(jié)滑膜）；用“藥物小卡片”標注MTX的服用時間（每周四晚8點）、漏服處理（超過12小時不補服）；示范“晨僵自我評估表”（記錄晨僵時間、緩解方式），強調“ESR/CRP是病情的‘晴雨表’，必須定期復查”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理RA患者因長期炎癥和免疫抑制治療，易出現(xiàn)三大類并發(fā)癥，需重點關注：關節(jié)畸形李女士目前X線僅提示間隙狹窄，尚未骨侵蝕，是預防畸形的關鍵期。護理要點：避免關節(jié)過度負重（如提重物＞5kg）；睡眠時保持仰臥位（側臥位易致腕關節(jié)尺偏）；定期評估關節(jié)活動度（每周用量角器測量腕關節(jié)背伸角度）。感染（尤其是肺部感染）患者使用小劑量激素（潑尼松5mg/日）和MTX，免疫功能抑制。我們每日監(jiān)測體溫（≥37.5℃警惕感染），指導“六步洗手法”（重點清潔指縫），病房定期紫外線消毒（每日2次）；囑其避免去人群密集處（如超市），外出戴口罩。藥物相關不良反應MTX最常見骨髓抑制（如白細胞↓），我們?yōu)槔钆拷ⅰ坝盟幈O(jiān)測本”，記錄每周血常規(guī)結果（重點看WBC、PLT）；NSAIDs需警惕胃腸道反應（如腹痛、黑便），指導餐后服藥，避免同時飲用咖啡/濃茶；激素需關注血糖（每周測空腹血糖）、血壓（每日監(jiān)測）。07健康教育健康教育出院前1天，我們與李女士共同制定了“3個月自我管理計劃”，重點強調：疾病認知“RA不是‘不死的癌癥’，規(guī)范治療可以像高血壓一樣控制?！庇盟芾斫獾恼Z言解釋：“您的抗CCP抗體高，說明關節(jié)破壞風險大，但現(xiàn)在開始規(guī)律用藥（MTX+生物制劑可能后續(xù)調整），完全可以避免殘疾?！庇盟幹笇А斑@藥不是止痛就停，是要‘打持久戰(zhàn)’。”重點強調：MTX需長期服用（至少2年），漏服不補；若出現(xiàn)口腔潰瘍（MTX常見反應），及時用康復新液含漱；生物制劑（如后續(xù)啟用）需冷藏保存（2-8℃），注射部位輪換（腹部、大腿外側）。功能鍛煉“動起來，但別太猛。”推薦“晨僵緩解操”：晨起后用溫水泡手10分鐘，然后做“手指爬墻”（手指沿墻面緩慢上移，到最大幅度保持5秒，重復10次）；日常選擇低沖擊運動（如游泳、太極拳），避免爬山、爬樓梯。生活方式“潮濕是RA的‘幫兇’?！苯ㄗh：居住環(huán)境保持干燥（使用除濕機，濕度控制在50%-60%）；冬季注意關節(jié)保暖（戴護腕，避免直接接觸冷水）；飲食忌生冷（如冰飲），可適量食用深海魚（含Omega-3抗炎）。隨訪計劃“復查不是麻煩，是‘保險栓’?！敝贫ā?-6-12”隨訪表：出院后3周查血常規(guī)+肝腎功能，6周查ESR+CRP+RF，3個月復查雙手X線（對比骨侵蝕進展），如有發(fā)熱、關節(jié)腫痛加?。╒AS＞4分），立即就診。08總結總結查房結束時，李女士的腕關節(jié)腫脹已明顯消退（周徑減1cm），VAS評分降至2分，能熟練用加粗手柄牙刷刷牙，還笑著說：“昨天給學生錄了段‘解方程技巧’音頻，家