一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學生基礎醫(yī)學妊娠高血壓查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺下二十多張年輕的面孔——都是剛進入臨床實習的醫(yī)學生。今天要帶大家查房的主題是“妊娠高血壓”，這個看似熟悉的疾病，卻是產科最常見的“隱形殺手”。記得上個月收的那位32歲初產婦，入院時血壓158/105mmHg，尿蛋白（++），家屬還覺得“懷孕血壓高點正常”，直到我們緊急啟動子癇前期管理流程，才避免了子癇發(fā)作。數(shù)據(jù)顯示，妊娠高血壓疾病發(fā)病率約5%-12%，是導致孕產婦死亡的第二大原因，同時也是胎兒生長受限、早產甚至圍產兒死亡的重要誘因。今天的查房，我們不只是照本宣科，而是從一個真實病例出發(fā)，帶著大家像臨床護士一樣去“觀察、評估、干預”，把課本上的“血壓≥140/90mmHg”“尿蛋白陽性”這些冰冷的指標，轉化為對一個孕婦、一個家庭的溫度守護。02病例介紹病例介紹先給大家看今天的主角——28床，李女士，29歲，G1P0，孕34?2周。她是昨天上午10點由社區(qū)轉診入院的，主訴“頭痛3天，下肢水腫加重1周”?，F(xiàn)病史：患者孕20周前血壓正常，孕28周產檢時血壓135/85mmHg（未重視），孕32周自測血壓最高145/95mmHg，社區(qū)醫(yī)生建議口服拉貝洛爾但未規(guī)律服用。近3天出現(xiàn)持續(xù)性顳部脹痛，休息后不緩解；近1周雙下肢水腫從踝部蔓延至膝關節(jié)，按之凹陷。昨日晨起視物模糊，急來我院。既往史：無高血壓、糖尿病史，無腎炎及自身免疫性疾病史；家族史中母親孕晚期曾“血壓高”，具體不詳。病例介紹入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP162/108mmHg；神志清，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率92次/分，律齊；腹膨隆，宮高32cm，腹圍98cm，胎心率142次/分；雙下肢水腫（+++），膝腱反射亢進。輔助檢查：尿常規(guī)示尿蛋白（+++），24小時尿蛋白定量3.2g；血常規(guī)：血紅蛋白112g/L（輕度貧血），血小板125×10?/L（偏低）；肝腎功能：ALT45U/L（輕度升高），血肌酐88μmol/L（正常）；凝血功能：D-二聚體1.8mg/L（升高）；產科B超：胎兒雙頂徑8.5cm（符合34周），羊水指數(shù)10cm，胎盤位置前壁，未見早剝征象。目前診斷：子癇前期（重度）；孕34?2周G1P0頭位待產；胎兒生長評估（FGR？待排）。03護理評估護理評估看完病例，我們要像“偵探”一樣抽絲剝繭，從“人”的整體去評估。健康史評估首先追溯“疾病軌跡”：患者孕28周出現(xiàn)血壓波動，未規(guī)范管理；孕32周血壓≥140/90mmHg但未規(guī)律用藥；孕34周出現(xiàn)頭痛、視物模糊——這是典型的“血壓逐漸升高+靶器官損傷”進展過程。家族史中母親有妊娠期高血壓史，提示遺傳易感性；初產婦、年齡29歲（非高危年齡，但需結合其他因素）。身體狀況評估重點關注“三大體征”：血壓：入院時162/108mmHg（達到重度子癇前期標準：收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg）；尿蛋白：24小時定量3.2g（≥2g即提示重度）；自覺癥狀：頭痛、視物模糊（提示顱內壓升高，是子癇發(fā)作的前兆）。此外，水腫程度（+++）、血小板下降（125×10?/L）、ALT升高（提示肝功能損傷）都是器官受累的表現(xiàn)。胎心率142次/分（正常范圍），但需警惕胎盤灌注不足導致的胎兒窘迫。心理社會評估昨天下午我去病房時，李女士正握著丈夫的手掉眼淚：“孩子才34周，現(xiàn)在生出來能活嗎？我會不會以后都得吃降壓藥？”她丈夫眉頭緊鎖，反復問“是不是我沒督促她吃藥害的？”。這反映出患者對疾病預后、胎兒安危的極度焦慮，家屬則有自責和無助感。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出5個主要護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：在右側編輯區(qū)輸入內容1.體液過多：與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關依據(jù)：雙下肢水腫（+++），24小時尿蛋白定量3.2g（大量蛋白丟失導致低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降）。2.有受傷的危險（子癇發(fā)作、跌倒）：與血壓過高、腦水腫有關依據(jù)：血壓162/108mmHg，頭痛、視物模糊（提示腦血管痙攣，易發(fā)生抽搐）；視物模糊可能導致跌倒。焦慮：與擔心自身及胎兒安危有關依據(jù)：患者情緒低落、反復詢問預后，家屬自責。在右側編輯區(qū)輸入內容4.潛在并發(fā)癥：子癇、胎盤早剝、胎兒窘迫、HELLP綜合征依據(jù)：重度子癇前期是這些并發(fā)癥的高危因素（如血小板下降需警惕HELLP；D-二聚體升高提示高凝狀態(tài)，可能胎盤微血栓）。知識缺乏：缺乏妊娠期高血壓規(guī)范管理的知識依據(jù)：未規(guī)律服用降壓藥，未及時監(jiān)測血壓及自覺癥狀。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要具體、可衡量。我們的核心目標是：24小時內控制血壓≤155/105mmHg（既保證胎盤灌注，又預防腦血管意外）；48小時內水腫減輕至（+）；住院期間無抽搐、跌倒等事件；患者焦慮情緒緩解，掌握自我監(jiān)測方法。針對“體液過多”的措施限鹽限水：指導每日鹽攝入≤5g，飲水量=前一日尿量+500ml（昨日尿量1200ml，今日飲水≤1700ml）；01體位管理：抬高雙下肢30，左側臥位（減輕子宮對下腔靜脈壓迫，促進靜脈回流）；02飲食指導：高蛋白飲食（如魚、蛋、奶），避免腌制食品；監(jiān)測24小時出入量，每日晨起空腹測體重（昨日體重68kg，今日67.5kg，提示水腫稍緩解）。03針對“有受傷的危險”的措施環(huán)境安全：病房光線柔和（避免強光刺激誘發(fā)抽搐），加床檔，移除尖銳物品；硫酸鎂解痙：遵醫(yī)囑予硫酸鎂負荷量4g（25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖20ml靜推15分鐘），維持量1-2g/h靜滴。用藥期間每小時監(jiān)測膝腱反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h），備10%葡萄糖酸鈣（硫酸鎂中毒時靜推）；血壓監(jiān)測：每15-30分鐘測血壓1次，記錄動態(tài)變化（昨日162/108→150/98→145/95，今日晨142/90，達標）；癥狀觀察：每2小時詢問頭痛、視物模糊是否加重，觀察有無惡心、嘔吐（提示顱內壓進一步升高）。針對“焦慮”的措施情感支持：昨天我陪李女士做胎心監(jiān)護時，她又掉眼淚，我握著她的手說：“我理解你現(xiàn)在特別擔心寶寶，但我們科有很多34周出生的寶寶，只要及時干預，大部分都能健康出院。你看，寶寶的胎心很有力（140次/分左右），說明他現(xiàn)在狀態(tài)不錯?！保患覍賲⑴c：單獨和她丈夫溝通：“你現(xiàn)在是她最堅強的后盾，多和她聊點輕松的事，比如寶寶的名字，比一直自責更有用。”；信息透明：用簡單易懂的語言解釋治療方案（“我們用的硫酸鎂是保護你和寶寶大腦的，降壓藥是讓你的血管別那么緊張”），減少未知帶來的恐懼。針對“潛在并發(fā)癥”的措施010203子癇監(jiān)測：重點觀察是否出現(xiàn)眼球固定、口角抽動、全身強直-陣攣性抽搐（一旦發(fā)生，立即取頭側位，保持呼吸道通暢，記錄抽搐時間、頻率，通知醫(yī)生）；胎盤早剝監(jiān)測：觀察有無腹痛、子宮張力增高（板狀腹）、陰道流血，胎心是否突然減慢（每4小時聽胎心1次，必要時持續(xù)監(jiān)護）；HELLP綜合征監(jiān)測：每日復查血常規(guī)（關注血小板是否＜100×10?/L）、肝功能（ALT/AST是否升高），觀察有無右上腹疼痛（肝被膜下出血）。針對“知識缺乏”的措施1一對一教育：用圖文手冊講解“為什么要規(guī)律測血壓”（示范電子血壓計使用，強調固定時間、同一手臂）；2癥狀預警：“如果出現(xiàn)持續(xù)頭痛、眼冒金星、上腹部像被石頭壓著，一定要馬上按呼叫鈴”；3用藥指導：“拉貝洛爾要每天按時吃，不能血壓降了就停，就像給血管‘松繩子’需要持續(xù)用力”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理妊娠高血壓的并發(fā)癥就像“不定時炸彈”，我們必須“眼觀六路”。子癇——最危急的并發(fā)癥抽搐停止后，需轉入ICU密切監(jiān)測，警惕腦水腫、急性腎衰。李女士目前有頭痛、視物模糊，是子癇的“前驅癥狀”。如果發(fā)生抽搐，我們要做到“分秒必爭”：立即取頭低側臥位，開放氣道（用壓舌板或開口器防止舌咬傷）；面罩吸氧（6-8L/min），避免缺氧加重腦損傷；暫停硫酸鎂靜滴（抽搐時可能已用負荷量），遵醫(yī)囑予地西泮10mg靜推；記錄抽搐開始時間、持續(xù)時間、次數(shù)（比如“10:05開始，持續(xù)1分30秒，全身強直后陣攣”）；030405060102胎盤早剝——最隱蔽的“殺手”胎盤早剝可能僅表現(xiàn)為“無痛性子宮張力增高”，容易被忽視。我們要每2小時觸診宮底高度（如果宮底上升，提示隱性出血），觀察孕婦是否有“想解大便”的墜脹感（后穹窿受壓表現(xiàn)），胎心監(jiān)護是否出現(xiàn)晚期減速或變異減速（胎盤灌注不足）。一旦懷疑早剝，需立即準備剖宮產。HELLP綜合征——最易漏診的并發(fā)癥李女士的血小板125×10?/L（接近100×10?/L的臨界值），ALT45U/L（輕度升高），需要警惕。如果她出現(xiàn)“右上腹劇烈疼痛”“皮膚瘀點”“黃疸”，需立即查血常規(guī)（血小板＜100×10?/L）、血涂片（破碎紅細胞）、肝功能（AST/ALT≥70U/L）。此時需輸注血小板，必要時終止妊娠。07健康教育健康教育昨天下午，李女士的血壓已經穩(wěn)定在140/90mmHg左右，頭痛明顯減輕，她拉著我的手問：“出院后我該注意什么？”這正是健康教育的好時機。產前（未分娩前）自我監(jiān)測：每天固定時間（如晨起、午后）測血壓并記錄，發(fā)現(xiàn)≥140/90mmHg或頭痛、眼花立即就診；01胎動計數(shù)：每日早中晚各數(shù)1小時，3次總和×4≥30次（＜20次需警惕缺氧）；02用藥依從：嚴格按醫(yī)囑服用降壓藥（如拉貝洛爾），不可自行增減；03活動與休息：以左側臥位為主，避免長時間站立，保證每日10小時睡眠。04產時（若需終止妊娠）若選擇剖宮產：術前8小時禁食禁水，術后6小時去枕平臥，排氣后逐步過渡到普食；若陰道試產：密切配合宮縮時屏氣用力，第二產程避免過度用力（防止顱內壓升高）。產后（分娩后）哺乳指導：服用拉貝洛爾、硝苯地平等藥物可哺乳（避免使用ACEI類）；復查計劃：產后42天復查血壓、尿蛋白、腎功能，排除慢性高血壓；下次妊娠：再次妊娠前需咨詢產科醫(yī)生，提前3個月服用小劑量阿司匹林（孕12周前開始）預防復發(fā)。血壓監(jiān)測：產后6周內仍需每日測血壓（約25%患者產后3個月才恢復正常）；08總結總結站在病房門口，看著李女士今天上午測血壓138/88mmHg，臉上終于有了笑容，我知道我們的護理初見成效。妊娠高血壓不是“懷孕的正常反應”，而是需要“早識別、早干預”的