一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)腦震蕩查房課件01前言前言作為急診科輪轉(zhuǎn)的護(hù)士，我常說：“腦震蕩是顱腦損傷里的‘小透明’——看著不重，但若輕視了，可能成大問題?！睂?duì)醫(yī)學(xué)生而言，腦震蕩是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中“從癥狀到病理”的典型教學(xué)案例，也是臨床實(shí)踐中“觀察-判斷-干預(yù)”能力的重要訓(xùn)練場(chǎng)景。腦震蕩屬于輕型閉合性顱腦損傷（GCS評(píng)分13-15分），臨床以傷后短暫意識(shí)障礙（＜30分鐘）、逆行性遺忘、頭痛頭暈為核心表現(xiàn)。盡管多數(shù)患者預(yù)后良好，但因其癥狀與嚴(yán)重顱腦損傷早期表現(xiàn)有重疊，且部分患者可能出現(xiàn)“腦震蕩后綜合征”（如持續(xù)頭痛、注意力障礙），甚至極少數(shù)存在遲發(fā)性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，故規(guī)范評(píng)估與護(hù)理至關(guān)重要。今天的查房，我們以本科室近期收治的1例運(yùn)動(dòng)性腦震蕩患者為切入點(diǎn)，從“病例-評(píng)估-干預(yù)”全流程展開，希望各位同學(xué)能記?。耗X震蕩的護(hù)理不是“觀察24小時(shí)就萬事大吉”，而是需要“細(xì)致、耐心、共情”的全程照護(hù)。02病例介紹病例介紹先給大家看個(gè)“新鮮”病例——上周三收的17歲男生小陽。主訴：打籃球時(shí)頭部撞擊籃筐后頭痛、惡心3小時(shí)，伴短暫意識(shí)喪失。現(xiàn)病史：小陽是?；@球隊(duì)后衛(wèi)，比賽中跳起爭(zhēng)搶籃板時(shí)，后腦勺撞擊籃筐支架（高度約2.8米），當(dāng)場(chǎng)倒地，隊(duì)友描述其“昏迷約10秒，呼之不應(yīng)，醒后抱著頭說‘記不清怎么摔倒的’”。被送至我院途中嘔吐1次（胃內(nèi)容物，非噴射性），急診測(cè)血壓125/78mmHg，心率88次/分，血氧98%（未吸氧），格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）15分（睜眼4+語言5+運(yùn)動(dòng)6）。急診頭顱CT未見顱內(nèi)出血及顱骨骨折，以“腦震蕩”收入我科。既往史：體健，無癲癇、頭部外傷史，無藥物過敏。病例介紹查體：神清，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射靈敏；頸軟無抵抗；四肢肌力5級(jí)，病理征陰性；雙側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，閉目站立試驗(yàn)（-）。輔助檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能未見異常；頭顱CT（平掃）：未見明顯異常。小陽入院時(shí)反復(fù)問：“我會(huì)不會(huì)變傻？”“什么時(shí)候能回學(xué)校訓(xùn)練？”媽媽攥著他的手掉眼淚：“早知道不讓他打籃球了……”這對(duì)母子的焦慮，是我們護(hù)理中需要重點(diǎn)關(guān)注的。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小陽這樣的腦震蕩患者，護(hù)理評(píng)估要“從癥狀到心理，從當(dāng)下到潛在風(fēng)險(xiǎn)”全面覆蓋。身體狀況評(píng)估生命體征：入院時(shí)T36.5℃，P88次/分（規(guī)律），R18次/分，BP125/78mmHg。需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)血壓升高、心率減慢（庫(kù)欣反應(yīng)），警惕顱內(nèi)壓增高。意識(shí)與認(rèn)知：GCS評(píng)分15分（正常），但存在逆行性遺忘（無法回憶受傷瞬間及前數(shù)分鐘過程），符合腦震蕩核心表現(xiàn)。癥狀觀察：主訴“太陽穴一跳一跳地痛，像被人敲”（鈍痛，程度4/10），伴間斷惡心（未再嘔吐）；無復(fù)視、耳鳴，無肢體麻木無力。神經(jīng)系統(tǒng)體征：瞳孔、肌力、反射均正常，無頸項(xiàng)強(qiáng)直（排除腦膜刺激征）。心理社會(huì)評(píng)估小陽是高三學(xué)生，面臨高考和校隊(duì)比賽雙重壓力，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)影響學(xué)習(xí)”“還能打球嗎”；母親因自責(zé)而焦慮，夜間多次詢問護(hù)士“要不要轉(zhuǎn)去大醫(yī)院做更貴的檢查”。二者均存在明顯的“疾病不確定感”，需要心理支持。認(rèn)知評(píng)估小陽和家屬對(duì)腦震蕩的認(rèn)知停留在“撞到頭暈一下”，不清楚“為什么要住院觀察”“哪些癥狀需要緊急處理”，存在明顯的知識(shí)盲區(qū)?？偨Y(jié)：小陽的護(hù)理評(píng)估重點(diǎn)是“癥狀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)+心理安撫+健康知識(shí)補(bǔ)充”，其中癥狀觀察是核心——我們要在“看似平穩(wěn)”中捕捉可能的病情變化。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下護(hù)理診斷：2急性疼痛與腦損傷后神經(jīng)功能紊亂、腦膜受刺激有關(guān)3依據(jù)：主訴頭痛（4/10），伴隨惡心。4有受傷的危險(xiǎn)與頭痛、頭暈導(dǎo)致平衡能力下降有關(guān)5依據(jù)：患者精神萎靡，自述“站起來有點(diǎn)發(fā)飄”，存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Morse跌倒評(píng)估25分，中危）。焦慮與疾病不確定感、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問預(yù)后，母親夜間睡眠差。知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c缺乏腦震蕩相關(guān)知識(shí)有關(guān)依據(jù)：不了解腦震蕩的轉(zhuǎn)歸、觀察要點(diǎn)及康復(fù)注意事項(xiàng)。這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛和頭暈直接影響安全，焦慮加劇生理不適，知識(shí)缺乏又會(huì)放大焦慮。護(hù)理干預(yù)需“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)內(nèi)癥狀緩解、心理狀態(tài)穩(wěn)定、掌握康復(fù)要點(diǎn)”的總體目標(biāo)，并細(xì)化為以下措施：急性疼痛的護(hù)理目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)頭痛評(píng)分≤2/10，惡心消失。措施：環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜（音量＜40分貝）、光線柔和（避免強(qiáng)光刺激），指導(dǎo)小陽取半臥位（減少顱內(nèi)靜脈回流，降低頭痛）。非藥物鎮(zhèn)痛：前額冷毛巾濕敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），指導(dǎo)緩慢深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），分散注意力（播放輕音樂，選擇他喜歡的科幻小說音頻）。藥物干預(yù)：若疼痛評(píng)分＞6/10，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用阿片類藥物，以免掩蓋意識(shí)變化）。有受傷的危險(xiǎn)的護(hù)理目標(biāo)：住院期間無跌倒/墜床事件。措施：環(huán)境安全：病床加護(hù)欄，衛(wèi)生間安裝扶手，地面保持干燥；將呼叫器置于小陽右手邊（他習(xí)慣用右手）?；顒?dòng)指導(dǎo)：前24小時(shí)以臥床休息為主，起床時(shí)需家屬或護(hù)士攙扶（先坐起30秒，無頭暈再站立）；避免突然轉(zhuǎn)頭、彎腰（可能誘發(fā)頭暈）。家屬教育：告知“患者頭暈時(shí)不要獨(dú)自行動(dòng)”，示范“從床上移動(dòng)到輪椅”的正確方法。焦慮的護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者及家屬焦慮評(píng)分（GAD-7）≤5分（輕度）。措施：共情溝通：主動(dòng)傾聽小陽的擔(dān)憂（“我怕耽誤高考復(fù)習(xí)”“教練說下周有比賽”），回應(yīng)：“你現(xiàn)在最在意的是學(xué)習(xí)和比賽，我們理解；但身體是基礎(chǔ)，先把頭痛控制住，才能更高效復(fù)習(xí)?！毙畔⒅С郑河猛ㄋ渍Z言解釋腦震蕩的病理（“就像大腦在顱骨里‘晃了一下’，沒有結(jié)構(gòu)損傷，多數(shù)1-2周能恢復(fù)”），展示類似患者的康復(fù)案例（“上個(gè)月有個(gè)高中生和你情況差不多，10天就回校了”）。家屬安撫：?jiǎn)为?dú)與小陽媽媽溝通：“您的擔(dān)心很正常，但您穩(wěn)定的情緒對(duì)孩子是最好的支持；我們會(huì)每2小時(shí)來查房，有變化立刻處理?！敝R(shí)缺乏的護(hù)理目標(biāo)：出院前能復(fù)述“腦震蕩康復(fù)要點(diǎn)”。措施：分層教育：用“三問法”確認(rèn)需求（“您最想知道什么？”“哪些地方?jīng)]聽懂？”“回家后最擔(dān)心什么？”），針對(duì)性講解。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：-癥狀監(jiān)測(cè)：“如果出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐（尤其是噴射性）、看東西重影、手腳沒力氣，或者叫不醒你，立刻來醫(yī)院。”-休息要求：“前3天以靜養(yǎng)為主，少用手機(jī)（屏幕藍(lán)光可能加重頭痛），學(xué)習(xí)時(shí)間每次不超過20分鐘?！敝R(shí)缺乏的護(hù)理-康復(fù)節(jié)奏：“2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（包括籃球），1個(gè)月后復(fù)查沒問題，再逐步恢復(fù)訓(xùn)練。”這些措施實(shí)施后，小陽入院第2天頭痛評(píng)分降至2/10，未再惡心；第3天能在攙扶下緩慢行走，無頭暈；媽媽夜間能安睡，小陽開始用iPad看半小時(shí)課本——目標(biāo)初步達(dá)成。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦震蕩本身多無嚴(yán)重并發(fā)癥，但“不怕一萬，就怕萬一”——我們要警惕兩種潛在風(fēng)險(xiǎn)：遲發(fā)性顱內(nèi)出血盡管頭顱CT陰性，仍有2%-5%的腦震蕩患者可能出現(xiàn)遲發(fā)性出血（多因微小血管損傷逐漸滲血）。觀察要點(diǎn)：意識(shí)變化：從清醒轉(zhuǎn)為嗜睡、喚之反應(yīng)遲鈍（如小陽原本能正常對(duì)話，突然回答問題變慢）。生命體征：血壓升高（＞140/90mmHg）、心率減慢（＜60次/分）、呼吸深慢（庫(kù)欣反應(yīng)）。瞳孔異常：一側(cè)瞳孔散大（＞5mm）、對(duì)光反射遲鈍。護(hù)理措施：每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔、生命體征并記錄；告知患者及家屬“任何異常感覺都要立刻說”；床頭備好急救物品（甘露醇、吸引器）。腦震蕩后綜合征（PCS）010203040506約15%-30%患者傷后1-3個(gè)月出現(xiàn)持續(xù)頭痛、注意力不集中、失眠等癥狀，可能與神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、心理因素有關(guān)。觀察要點(diǎn)：頭痛性質(zhì)改變：從“鈍痛”轉(zhuǎn)為“持續(xù)性緊箍感”，或與體位無關(guān)（如躺下也痛）。認(rèn)知障礙：學(xué)習(xí)時(shí)“看不進(jìn)書”“記不住內(nèi)容”，比受傷前明顯下降。情緒異常：煩躁、易激惹，或過度擔(dān)憂“后遺癥”。護(hù)理措施：早期干預(yù)（如規(guī)律作息、適度有氧運(yùn)動(dòng)），心理科會(huì)診（必要時(shí)），避免“過度醫(yī)療”（如反復(fù)做CT增加輻射焦慮）。小陽住院期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但出院時(shí)我們?nèi)远冢骸叭绻?周后頭痛沒減輕，或者出現(xiàn)新癥狀，一定要回來復(fù)診?！?7健康教育健康教育腦震蕩的康復(fù)關(guān)鍵在“院外管理”，我們?yōu)樾￡栔贫恕皞€(gè)性化健康教育清單”：休息與活動(dòng)前1周：以“主動(dòng)休息”為主——不是蒙頭大睡，而是減少腦力（如長(zhǎng)時(shí)間學(xué)習(xí)、打游戲）和體力消耗（如跑跳），每30分鐘更換活動(dòng)方式（靜坐→散步→聽音樂交替）。2-4周：逐步增加輕度活動(dòng)（如慢走20分鐘/天），避免“突然發(fā)力”動(dòng)作（如快速轉(zhuǎn)頭、跳躍）。1個(gè)月后：復(fù)查無異常，可恢復(fù)慢跑；3個(gè)月后經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，再逐步恢復(fù)籃球訓(xùn)練。癥狀監(jiān)測(cè)制作“癥狀日記表”，記錄每日頭痛評(píng)分（0-10分）、惡心次數(shù)、睡眠時(shí)長(zhǎng)，重點(diǎn)標(biāo)注“異常事件”（如夜間痛醒、嘔吐）。心理調(diào)節(jié)小陽：“允許自己‘慢一點(diǎn)’——高考復(fù)習(xí)可以調(diào)整計(jì)劃，身體恢復(fù)后效率會(huì)更高?！奔议L(zhǎng)：“避免過度保護(hù)（如不讓他自己吃飯），但也不要說‘這點(diǎn)傷算什么’——耐心聽他傾訴更重要?！睆?fù)診指征出現(xiàn)以下情況立即就診：頭痛持續(xù)加重（評(píng)分＞6/10）或伴嘔吐（＞2次/天）；意識(shí)模糊、手腳無力、說話不清；抽搐、高熱（＞38.5℃）。出院時(shí)，小陽媽媽說：“之前總怕他落下功課，現(xiàn)在知道‘養(yǎng)腦’和‘學(xué)習(xí)’一樣重要?！毙￡杽t笑著說：“護(hù)士姐姐，我記著您說的‘手機(jī)每天不超過1小時(shí)’，絕對(duì)不偷偷玩！”08總結(jié)總結(jié)這次查房，我們從一個(gè)具體病例出發(fā)，梳理了腦震蕩護(hù)理的“全鏈條”：從評(píng)估時(shí)的“火眼金睛”（捕捉細(xì)微癥狀），到干預(yù)時(shí)的“剛?cè)岵?jì)”（既嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征，又溫柔安撫焦慮），再到教育時(shí)的“授人以漁”（讓患者掌握自我管理方法）。01作為醫(yī)學(xué)生，你們要記住：腦震蕩不是“小病