一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)禽流感查房課件01前言前言作為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的帶教老師，我總記得去年冬天那個凌晨——急診室推進來一位高熱39.8℃的患者，咳嗽劇烈，呼吸急促，家屬攥著病歷本說“他前兩天去鄰鎮(zhèn)趕了活禽集市”。當(dāng)時我的心就揪了起來：這癥狀、這接觸史，像極了禽流感。后來病毒核酸檢測證實是H7N9陽性——那是我當(dāng)年參與救治的第3例人感染禽流感病例。禽流感，全稱人感染高致病性禽流感，是由甲型流感病毒某些亞型（如H5N1、H7N9、H9N2等）引起的急性呼吸道傳染病。自2003年H5N1亞型首次在我國報告人感染病例以來，H7N9等亞型先后出現(xiàn)局部流行，其高致病性、潛在人傳人風(fēng)險及對重癥患者多器官功能的累及，始終是感染科、呼吸科的重點防控對象。對醫(yī)學(xué)生而言，掌握禽流感的診療與護理，不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的實踐延伸，更是培養(yǎng)“早識別、早隔離、早救治”臨床思維的關(guān)鍵。今天，我們就以本科室近期收治的1例H7N9禽流感患者為例，通過查房形式，系統(tǒng)梳理從病例識別到全程護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹先給大家看一組真實的臨床資料。患者張某，男，52歲，務(wù)農(nóng)，2023年11月20日入院。主訴：發(fā)熱伴咳嗽、氣促5天，加重1天。現(xiàn)病史：患者11月15日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.5℃），伴畏寒、乏力，自服“感冒靈”無緩解；16日咳嗽加重，咳少量白痰，活動后氣促；19日體溫升至40℃，靜息狀態(tài)下仍感氣促，伴胸悶、頭痛，遂由家屬送至我院。流行病學(xué)史：關(guān)鍵線索！患者11月12日曾到本地活禽交易市場購買土雞，現(xiàn)場宰殺；同市場3日內(nèi)有2名攤主出現(xiàn)類似發(fā)熱癥狀（后核酸檢測陰性）。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，吸煙20年（10支/日），無禽類養(yǎng)殖史。病例介紹體格檢查：T39.7℃，P122次/分，R30次/分，BP125/75mmHg；急性病容，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，右肺中下野可聞及細(xì)濕啰音；心率齊，未聞及雜音；腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC3.2×10?/L（正常4-10），NEUT%78%（正常40-75），LYM%18%（正常20-40），PLT85×10?/L（正常100-300）；血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.45，PaO?58mmHg（正?！?0），PaCO?32mmHg，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）193（正?！?00）；病例介紹胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影，右肺為著，部分實變；病原學(xué)：咽拭子禽流感病毒H7N9核酸檢測（+），甲型流感抗原（+），新冠核酸（-）。診斷：人感染H7N9禽流感（重癥）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）早期。這例患者的典型性在于：明確的活禽接觸史、快速進展的呼吸系統(tǒng)癥狀、血常規(guī)“白細(xì)胞不升反降”的病毒感染特征，以及氧合指數(shù)下降提示的肺損傷——這些都是禽流感重癥的預(yù)警信號。03護理評估護理評估接到急診通知時，我作為責(zé)任護士立即啟動了傳染病護理流程。護理評估是后續(xù)干預(yù)的基礎(chǔ)，我們從三方面展開：健康史與流行病學(xué)接觸史評估這是禽流感護理的“首要關(guān)卡”?；颊咧髟V中“活禽市場”的關(guān)鍵詞讓我高度警惕，隨即詳細(xì)追問：接觸活禽的具體時間、是否直接處理生禽（患者承認(rèn)幫忙拔過雞毛）、同場接觸者健康狀況。這些信息不僅用于診斷，更是判斷傳染風(fēng)險、制定隔離措施的依據(jù)。身體狀況動態(tài)評估患者入院時已出現(xiàn)呼吸衰竭早期表現(xiàn)，我們每2小時監(jiān)測一次生命體征，重點觀察：01呼吸頻率（從30次/分逐漸升至35次/分）、節(jié)律（是否出現(xiàn)三凹征）；02氧飽和度（鼻導(dǎo)管吸氧下從90%降至85%）；03意識狀態(tài)（患者逐漸出現(xiàn)煩躁，提示缺氧加重）；04痰液性狀（入院第2天轉(zhuǎn)為血性痰，提示肺泡出血可能）。05心理社會狀況評估隔離病房的環(huán)境對患者是極大的心理挑戰(zhàn)。我第一次進隔離艙時，患者抓著護欄說：“護士，我是不是快不行了？”他眼神里的恐懼比高熱更讓人心疼。家屬只能在隔離區(qū)外通過視頻通話，患者多次問：“我老伴兒和娃會不會被傳染？”此外，務(wù)農(nóng)的經(jīng)濟壓力（住院已花費1萬余元）也加重了他的焦慮。這三項評估不是孤立的：接觸史決定了隔離等級，身體狀況指導(dǎo)護理重點（如呼吸支持），心理狀態(tài)則直接影響治療依從性——比如患者因恐懼拒絕無創(chuàng)通氣，我們必須先做好心理疏導(dǎo)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項主要護理診斷，每項都有明確的臨床依據(jù)：體溫過高與H7N9病毒感染致炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫持續(xù)＞39℃，伴畏寒、頭痛，白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞降低（病毒血癥表現(xiàn)）。氣體交換受損與病毒引起的肺泡炎癥、肺實變導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：氧合指數(shù)193（＜200為重度ARDS），PaO?降低，雙肺CT示磨玻璃影及實變。焦慮與疾病進展快、隔離治療、擔(dān)心預(yù)后及家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能不能好”“家人是否安全”，睡眠差（夜間僅睡2小時），心率隨情緒波動（平靜時110次/分，焦慮時135次/分）。有感染傳播的危險與患者排出H7N9病毒、醫(yī)護及家屬防護不當(dāng)有關(guān)依據(jù)：患者咽拭子H7N9核酸（+），住院期間需經(jīng)呼吸道、接觸傳播；陪護家屬曾試圖直接接觸患者物品（被及時制止）。體溫過高與H7N9病毒感染致炎癥反應(yīng)有關(guān)潛在并發(fā)癥：膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）與病毒血癥及過度炎癥反應(yīng)有關(guān)1依據(jù)：患者PLT進行性下降（入院第3天降至62×10?/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）185mg/L（正常＜10），提示炎癥風(fēng)暴可能。2這些診斷環(huán)環(huán)相扣：體溫過高加重氧耗，進一步惡化氣體交換；焦慮影響休息，降低免疫力；而感染傳播風(fēng)險則需要貫穿整個護理過程。305護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“72小時控溫、48小時改善氧合、全程心理支持、零院內(nèi)感染”的核心目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施：體溫過高——“降得穩(wěn)，防虛脫”目標(biāo)：3日內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)恢復(fù)正常。措施：物理降溫優(yōu)先：冰袋置于腋下、腹股溝（避開心前區(qū)），每30分鐘更換位置防凍傷；溫水擦浴時重點擦拭大血管走行處，每次15分鐘。藥物降溫謹(jǐn)慎：患者入院時已用“對乙酰氨基酚”效果不佳，遵醫(yī)囑予帕拉米韋（神經(jīng)氨酸酶抑制劑，兼具抗病毒與退熱作用）靜脈滴注，密切觀察出汗情況（第1次用藥后出汗較多，及時補充口服補液鹽300ml）。監(jiān)測頻次：每1小時測體溫，記錄熱型（患者為稽留熱，符合病毒感染特征）。氣體交換受損——“保氧合，護肺臟”目標(biāo)：48小時內(nèi)氧合指數(shù)升至250以上，72小時內(nèi)脫離無創(chuàng)通氣。措施：呼吸支持：入院時予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（流量50L/min，F(xiàn)iO?60%），2小時后氧飽和度仍＜90%，改為無創(chuàng)正壓通氣（模式BiPAP，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O）。體位管理：床頭抬高30，協(xié)助患者每2小時翻身拍背（避開引流管），促進痰液排出（患者咳血量少，未禁忌）。氣道濕化：使用加熱濕化器（溫度37℃，濕度100%），避免氣道干燥加重出血。焦慮——“解心結(jié)，建信任”目標(biāo)：24小時內(nèi)焦慮評分（SAS量表）從65分（重度焦慮）降至50分以下。措施：信息透明：用通俗語言解釋“禽流感可防可控”（展示同類患者康復(fù)案例），說明“家屬已做核酸檢測，目前陰性”。情感連接：每天固定時間陪患者視頻通話（與老伴兒、兒子），教他用手機看孫子的照片（患者說“看看娃，心里踏實”）。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒），播放輕音樂（患者選了《茉莉花》），每日2次，每次10分鐘。感染傳播——“嚴(yán)防護，斷鏈條”目標(biāo)：住院期間醫(yī)護人員、家屬及同病房患者零感染。措施：隔離管理：患者單間負(fù)壓病房（壓力差-30Pa），標(biāo)識“人感染禽流感”；限制探視（僅允許視頻）。防護規(guī)范：醫(yī)護人員穿防護服、戴N95口罩（每4小時更換）、護目鏡（每次接觸后用75%酒精擦拭）；接觸患者血液/體液時加戴手套，脫防護裝備時嚴(yán)格遵循“手衛(wèi)生→摘手套→摘護目鏡→脫防護服→摘口罩→洗手”流程（每日抽查2次操作）。環(huán)境消毒：病房空氣用紫外線循環(huán)機消毒（每日2次，每次1小時），物體表面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭（每2小時1次），患者分泌物用2000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后處理。潛在并發(fā)癥——“早發(fā)現(xiàn)，快干預(yù)”目標(biāo)：72小時內(nèi)未出現(xiàn)膿毒癥及MODS。措施：監(jiān)測指標(biāo)：每4小時查指尖血糖（警惕應(yīng)激性高血糖）、每6小時測乳酸（入院第2天乳酸2.1mmol/L，正常＜2）；每日復(fù)查血常規(guī)（PLT第3天升至78×10?/L）、肝腎功能（ALT45U/L，輕度升高，予護肝治療）。液體管理：患者尿量1500ml/日（正常），中心靜脈壓（CVP）8cmH?O（正常5-12），避免補液過多加重肺水腫。這些措施執(zhí)行3天后，患者體溫降至37.8℃，氧合指數(shù)升至280，SAS評分42分，PLT穩(wěn)定在80×10?/L——初步目標(biāo)達(dá)成。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理禽流感重癥患者最易出現(xiàn)三大并發(fā)癥，我們的護理重點是“識別早期信號，搶在惡化前干預(yù)”。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）這是最常見的并發(fā)癥，本例患者入院時已處于早期。觀察要點：呼吸頻率＞30次/分且進行性加快；氧合指數(shù)持續(xù)下降（＜200提示重度）；胸部CT實變影擴大（入院第2天復(fù)查CT，右肺實變范圍從30%增至40%）。護理關(guān)鍵：及時調(diào)整通氣模式（本例在第3天因氧合指數(shù)再次下降至220，改為有創(chuàng)機械通氣），控制平臺壓＜30cmH?O（避免呼吸機相關(guān)肺損傷）。膿毒癥病毒感染可誘發(fā)過度炎癥反應(yīng)，進展為膿毒癥。觀察要點：意識改變（從煩躁轉(zhuǎn)為嗜睡）；血壓下降（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）；乳酸＞2mmol/L且持續(xù)升高（本例第2天乳酸2.1mmol/L，經(jīng)補液后第3天降至1.8mmol/L）。護理關(guān)鍵：快速補液（30分鐘內(nèi)輸入晶體液500ml），同時監(jiān)測CVP避免心衰；遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）時，保持靜脈通路通暢（避免外滲導(dǎo)致組織壞死）。多器官功能障礙（MODS）當(dāng)炎癥風(fēng)暴累及多個器官時，可出現(xiàn)腎衰（少尿、血肌酐↑）、肝衰（黃疸、凝血功能↓）、心衰（BNP↑、下肢水腫）。觀察要點：尿量＜0.5ml/kg/h（本例尿量始終＞1ml/kg/h）；皮膚黏膜黃染（本例無）；腦鈉肽（BNP）＞100pg/ml（本例BNP85pg/ml，正常）。護理關(guān)鍵：早期腸內(nèi)營養(yǎng)（入院第2天予鼻飼瑞代，50ml/h），保護胃腸黏膜；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。幸運的是，本例患者通過及時干預(yù)，未進展為嚴(yán)重并發(fā)癥，這也驗證了“早觀察、早處理”的重要性。07健康教育健康教育患者病情穩(wěn)定后，健康教育是促進康復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)及傳播的關(guān)鍵。我們分三個階段進行：住院期：“知病情，會配合”疾病知識：用圖文手冊講解“禽流感通過禽類→人傳播，不會通過煮熟的禽肉傳播”，糾正“得禽流感就治不好”的誤區(qū)（患者說“原來煮熟的雞還能吃，我之前都不敢碰”）。治療配合：教患者正確使用無創(chuàng)呼吸機（“用鼻子吸氣，嘴巴呼氣，別用嘴呼吸”），示范有效咳嗽（“深吸一口氣，憋3秒，用力咳2聲”）。出院前：“防復(fù)發(fā)，護健康”康復(fù)指導(dǎo)：強調(diào)“3個月內(nèi)避免勞累”（患者計劃出院后務(wù)農(nóng)，勸其先做輕體力活），“戒煙”（送他一個戒煙提醒本），“每月復(fù)查肺功能”（記錄預(yù)約時間）。預(yù)防傳播：告知“居家隔離2周，戴口罩，房間每日通風(fēng)3次（每次30分鐘）”，“分泌物用含氯消毒片處理”。隨訪期：“長監(jiān)測，早預(yù)警”建立隨訪檔案：出院后第1、2、4周電話隨訪，詢問體溫、咳嗽、活動耐力（第2周患者說“爬2樓不喘了”）；01健康宣教延伸：通過微信推送“禽流感高發(fā)季（冬春季）避免活禽市場”“出現(xiàn)發(fā)熱及時就診”等信息（患者老伴兒說“我現(xiàn)在去菜市場都繞著賣雞的攤子走”）。02健康教育不是“一次性任務(wù)”，而是貫穿治療全程的“心理支撐”和“行為引導(dǎo)”?；颊叱鲈簳r說：“護士，我現(xiàn)在知道咋防了，以后一定注意！”這讓我覺得所有的講解都值了。0308總結(jié)總結(jié)回顧這例禽流感患者的護理過程，我最深的體會是：禽流感的護理，拼的是“細(xì)節(jié)”——從接觸史的追問到氧合指數(shù)的監(jiān)測，從焦慮情緒的疏導(dǎo)到隔離措施的落實，每個環(huán)節(jié)都可能影響預(yù)后。對醫(yī)學(xué)生而言，需要掌握三點核心：流行病學(xué)思維：見到發(fā)熱伴呼吸道癥狀的患者，第一反應(yīng)是“