一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)兒童白血病查房課件01前言前言作為兒科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)生，我第一次真正“貼近”兒童白血病，是在那個梅雨季的清晨。當時跟著帶教老師走進血液科病房，消毒水的氣味里混著一絲清甜——后來才知道，是5床小宇（化名）媽媽總在床頭放一束茉莉。她總說“娃娃聞著香，能多吃兩口飯”。那一瞬間我突然明白，兒童白血病從來不是教科書上冷冰冰的“造血系統(tǒng)惡性增殖性疾病”，而是一個個被疾病打亂的家庭，是孩子眼里對玩具的渴望，是父母深夜偷偷抹掉的眼淚。兒童白血病占我國15歲以下兒童惡性腫瘤的35%，其中急性淋巴細胞白血?。ˋLL）占70%-85%。對于我們醫(yī)學(xué)生而言，查房不僅是學(xué)習(xí)疾病診療的過程，更是理解“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的窗口：從血常規(guī)里的異常數(shù)值，到患兒抗拒打針時的哭鬧；從化療方案的選擇，到家長對“骨髓移植”的恐懼……每一個細節(jié)都需要我們用專業(yè)知識去拆解，用同理心去回應(yīng)。今天，我將以近期參與的一例ALL患兒查房為例，和大家分享我的觀察與思考。02病例介紹病例介紹小宇，男，5歲8個月，因“反復(fù)發(fā)熱伴面色蒼白2周”于2023年6月15日入院。主訴：家長代訴患兒2周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.0-39.5℃，口服“布洛芬”可短暫退熱，但易反復(fù)；同時家長發(fā)現(xiàn)其面色漸蒼白，活動后易乏力，偶有鼻出血（每次約5-10ml，按壓可止）。近3日食欲明顯下降，精神萎靡，遂就診。現(xiàn)病史：患兒病來無咳嗽、腹瀉，無關(guān)節(jié)腫痛，無皮膚瘀斑；二便正常，體重1月內(nèi)下降1.5kg（原體重18kg）。既往史：體健，無藥物過敏史，無放射線/毒物接觸史；足月順產(chǎn)，生長發(fā)育同同齡兒。查體：T38.7℃，P112次/分，R24次/分，BP90/60mmHg；神志清，精神弱；面色蒼白，結(jié)膜、甲床蒼白；雙側(cè)頸部可觸及2枚0.5cm×0.5cm淋巴結(jié)，質(zhì)軟、活動度可；咽充血（+），扁桃體無腫大；雙肺呼吸音清，心音有力，律齊；腹軟，肝肋下2cm，脾肋下1cm，質(zhì)軟無壓痛；四肢無水腫，皮膚未見瘀點瘀斑。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)（6.15）：WBC28.6×10?/L（↑），Hb72g/L（↓），PLT85×10?/L（↓），淋巴細胞比例82%（以原始/幼稚淋巴細胞為主）。骨髓象（6.16）：增生明顯活躍，原始淋巴細胞占85%（POX染色陰性，CD19、CD22陽性，確診B-ALL）。免疫分型：B系前體細胞型，融合基因（-），危險度分層：中危組（年齡>1歲且<10歲，初診WBC<50×10?/L）。診療經(jīng)過：入院后完善檢查，明確診斷為“急性淋巴細胞白血?。˙系，中危組）”，予VDLP方案（長春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+潑尼松）誘導(dǎo)緩解治療，目前已完成第1周化療。03護理評估護理評估查房時，我?guī)еu估表站在小宇床邊，他正盯著天花板上的卡通貼紙發(fā)呆，小手指無意識地摳著被單。媽媽輕聲說：“昨天剛輸了紅細胞，今天精神好點了，但還是說‘沒勁’?！边@讓我意識到，護理評估不能只看數(shù)據(jù)，更要觀察“人”的狀態(tài)。身體狀況評估生命體征：T37.8℃（較前2日下降，仍低熱），P102次/分（稍快），R22次/分（平穩(wěn)）；癥狀與體征：面色蒼白減輕（Hb升至85g/L），無鼻出血；肝脾肋下1cm（較前縮小0.5cm），頸部淋巴結(jié)未觸及腫大；口腔黏膜可見散在充血點（Ⅰ度口腔黏膜炎）；治療反應(yīng)：化療后第5日出現(xiàn)惡心、嘔吐（每日2-3次，非噴射性），已予昂丹司瓊對癥；未訴骨痛、頭痛；實驗室指標：復(fù)查血常規(guī)（6.22）：WBC1.2×10?/L（中性粒細胞0.3×10?/L，Ⅲ度骨髓抑制），Hb85g/L，PLT50×10?/L（Ⅱ度血小板減少）。心理社會評估患兒：5歲處于學(xué)齡前期，對疾病認知有限，但恐懼打針（每次護士推治療車進來就往媽媽懷里躲）；因長期住院脫離同伴，表現(xiàn)出孤獨感（總問“什么時候能上幼兒園”）；家長：父母均為外地務(wù)工人員，文化程度初中，對“白血病”認知停留在“絕癥”層面，初期拒絕化療（“怕娃娃遭罪”）；經(jīng)醫(yī)護多次溝通后配合治療，但仍存在焦慮（反復(fù)詢問“治愈率多少”“化療副作用會不會留后遺癥”）；經(jīng)濟壓力大（已自費2萬余元，擔心后續(xù)骨髓移植費用）。治療相關(guān)評估用藥管理：目前使用長春新堿（靜推，每周1次）、柔紅霉素（靜滴，第1-3天）、左旋門冬酰胺酶（肌注，隔日1次）、潑尼松（口服，每日2次）；需關(guān)注藥物副作用（如門冬酰胺酶致胰腺炎、長春新堿致周圍神經(jīng)病變）；靜脈通路：患兒已置入PICC管（經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管），穿刺點無紅腫滲液，貼膜干燥；04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，我們梳理出以下核心護理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.體溫過高與白血病細胞代謝亢進、化療后骨髓抑制致感染有關(guān)依據(jù)：患兒入院時T38.7℃，化療后中性粒細胞減少（0.3×10?/L），存在感染高危因素；目前仍有低熱（37.8℃）。有感染的危險與化療致粒細胞減少、免疫功能低下有關(guān)依據(jù)：中性粒細胞絕對值（ANC）0.3×10?/L（<0.5×10?/L為粒細胞缺乏），口腔黏膜充血（局部屏障破壞），住院環(huán)境存在交叉感染風(fēng)險。活動無耐力與貧血、化療副作用（乏力）有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：Hb85g/L（中度貧血），患兒自述“沒勁”，活動后氣促（如爬1層樓梯需休息）。02依據(jù)：近3日食欲明顯下降，1月內(nèi)體重下降8.3%（1.5kg/18kg），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。4.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與化療致食欲下降、消化吸收功能減弱有關(guān)03依據(jù)：患兒抗拒治療操作，家長反復(fù)詢問預(yù)后，夜間陪護時曾有哭泣（同病房家屬描述）。5.恐懼/焦慮（患兒及家長）與疾病威脅、治療痛苦、經(jīng)濟壓力有關(guān)05護理目標與措施護理目標與措施查房討論時，帶教老師強調(diào)：“護理措施要‘靶向’，既要解決生理問題，也要安撫心理?！蔽覀冡槍γ總€護理診斷制定了具體目標與措施：體溫過高目標：3日內(nèi)體溫降至正常（≤37.3℃），感染得到控制。措施：每4小時監(jiān)測體溫，高熱時（>38.5℃）予物理降溫（溫水擦浴，避免酒精），必要時遵醫(yī)囑使用對乙酰氨基酚（避免影響血小板功能）；抽取血培養(yǎng)（高熱時）、咽拭子培養(yǎng)，明確感染源；加強口腔護理（生理鹽水+碳酸氫鈉交替漱口，每日4次），預(yù)防真菌感染；保持皮膚清潔（溫水擦浴，避免用力搓洗），及時更換汗?jié)褚挛铩Ｓ懈腥镜奈ｋU目標：住院期間不發(fā)生嚴重感染（無肺炎、敗血癥等）。措施：環(huán)境管理：單間隔離（ANC<0.5×10?/L時），每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），保持室溫22-24℃，濕度50-60%；手衛(wèi)生：醫(yī)護人員接觸患兒前嚴格六步洗手法，家長接觸前用速干手消毒劑；飲食衛(wèi)生：所有食物需高溫加熱（避免生食、冷食），餐具每日高壓消毒；限制探視（僅父母陪護，避免感冒人員接觸），接觸患兒時戴口罩；遵醫(yī)囑使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF），提升中性粒細胞計數(shù)?；顒訜o耐力目標：1周內(nèi)患兒活動耐力改善（能獨立行走50米無氣促）。措施：休息與活動：急性期以臥床休息為主，協(xié)助生活護理（如洗漱、如廁）；病情緩解后逐步增加活動（從床邊站立→室內(nèi)行走→病房外短距離活動），以不感疲勞為度；氧療支持：活動后氣促時予低流量吸氧（1-2L/min）；糾正貧血：遵醫(yī)囑輸注紅細胞（維持Hb>90g/L）。營養(yǎng)失調(diào)目標：2周內(nèi)體重?zé)o繼續(xù)下降，血清前白蛋白升至200mg/L以上。措施：飲食指導(dǎo)：予高蛋白、高維生素、易消化飲食（如魚肉泥、蒸蛋、蔬菜粥），避免油膩、辛辣；少量多餐（每日5-6餐），鼓勵家長帶患兒熟悉的食物（小宇最愛媽媽做的山藥粥）；口腔護理：餐前用利多卡因凝膠涂抹口腔充血處，減輕疼痛；餐后漱口，保持口腔清潔；靜脈營養(yǎng)支持：食欲差時補充復(fù)方氨基酸、脂肪乳（遵醫(yī)囑）；記錄24小時出入量，監(jiān)測體重（每日晨起空腹測量）?？謶?焦慮目標：1周內(nèi)患兒配合治療操作（如打針時不哭鬧），家長焦慮評分（GAD-7）降至10分以下。措施：患兒：采用“游戲治療”（用玩具注射器模擬打針，講解“藥物寶寶打敗壞細胞”）；允許攜帶安撫物（小宇的小熊玩偶）；操作前告知“有點疼，但很快就好”，避免欺騙；家長：每日15分鐘“家屬溝通時間”，用通俗語言講解病情（如“白血病像田里長了雜草，化療就是除草，大部分孩子能治好”）；分享成功病例（同病房3床小哥哥已進入維持治療）；聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請醫(yī)療救助（如“小天使基金”）；家庭支持：鼓勵父母輪流陪護，避免過度疲勞；組織“白血病患兒家長小組”，促進經(jīng)驗分享。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理兒童白血病治療中，并發(fā)癥是“隱形的敵人”。查房時，帶教老師指著小宇的PICC管說：“你們看，這里的貼膜有點卷邊，這就是感染的隱患?！蔽覀冎攸c關(guān)注以下并發(fā)癥：感染觀察：監(jiān)測體溫（≥38.5℃警惕感染），觀察有無咳嗽、咳痰（肺部感染）、腹痛腹瀉（腸道感染）、尿頻尿急（尿路感染）；口腔黏膜有無潰瘍、白膜（真菌感染）；護理：一旦發(fā)熱，立即抽血培養(yǎng)+藥敏，30分鐘內(nèi)予廣譜抗生素（如美羅培南）；真菌感染時用氟康唑漱口或口服。出血觀察：注意皮膚瘀點瘀斑、鼻出血、牙齦出血、黑便（消化道出血）、頭痛嘔吐（顱內(nèi)出血）；監(jiān)測PLT（<20×10?/L時出血風(fēng)險極高）；護理：PLT<20×10?/L時絕對臥床，避免碰撞；用軟毛牙刷刷牙，勿挖鼻孔；鼻出血時用腎上腺素棉片填塞；遵醫(yī)囑輸注血小板。化療藥物副作用柔紅霉素（DNR）：監(jiān)測心率、心電圖（警惕心肌毒性），控制輸液速度（<1mg/kgmin）；03潑尼松：觀察有無多飲多尿（高血糖）、情緒改變（易激惹），補充鈣劑（預(yù)防骨質(zhì)疏松）。04門冬酰胺酶（L-ASP）：觀察有無腹痛、血淀粉酶升高（警惕胰腺炎）；定期查凝血功能（易致低纖維蛋白原血癥）；01長春新堿（VCR）：觀察有無手腳麻木、腱反射減弱（周圍神經(jīng)病變）；保持大便通暢（避免腸麻痹）；02PICC相關(guān)并發(fā)癥觀察：穿刺點有無紅腫、滲液，導(dǎo)管有無移位、堵塞；患兒有無胸痛、呼吸困難（警惕導(dǎo)管異位或血栓）；護理：每日換藥（無菌操作），用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管（治療前后）；輸液時抬高穿刺側(cè)肢體，避免劇烈活動（如抓撓、提重物）。07健康教育健康教育查房結(jié)束時，小宇媽媽拉著我的手說：“閨女，你說的那些注意事項，我都記在手機備忘錄里了，可還是怕漏掉啥?！边@讓我意識到，健康教育需要“反復(fù)、具體、可操作”。我們分階段制定了教育內(nèi)容：住院期間3241疾病知識：用圖片講解“白血病細胞長啥樣”“化療怎么殺死它們”；解釋“骨髓抑制期”（化療后7-14天最危險，需嚴格隔離）；心理支持：推薦“向日葵兒童”公眾號（權(quán)威白血病科普），鼓勵家長加入病友群（但提醒“不盲目信偏方”）。用藥指導(dǎo)：演示PICC管維護方法（如如何觀察貼膜、避免沾水）；強調(diào)“潑尼松必須按時吃，不能隨便?！保痪o急情況處理：教會家長識別發(fā)熱（體溫>38.5℃）、出血（鼻出血不止、皮膚大片瘀斑）的表現(xiàn)，告知“第一時間按床頭鈴”；出院后（維持治療階段）0504020301感染預(yù)防：避免去超市、游樂場等人群密集處；外出戴口罩，回家先洗手；家里用含氯消毒液擦拭家具（每周2次）；飲食管理：繼續(xù)高蛋白飲食（如雞蛋、牛奶、瘦肉），避免生冷食物（如刺身、沙拉）；活動與休息：避免劇烈運動（如跑跳、游泳），可散步、玩積木；保證每日10小時睡眠；隨訪計劃：明確復(fù)查時間（每2周查血常規(guī)，每月查骨髓象），強調(diào)“即使沒癥狀也必須按時來院”；心理調(diào)適：鼓勵患兒回歸幼兒園（告知老師“避免碰撞，注意觀察出血”），家長保持情緒穩(wěn)定（“你們的樂觀是孩子最大的安全感”）。08總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的走廊里，小宇舉著剛畫的“打敗壞細胞”蠟筆畫沖我笑，他的臉終于有了點血色。這讓我想起帶教老師常說的：“兒童白血病的護理，是醫(yī)學(xué)與人文的雙重修煉。”從這個病例中，我深刻體會到：專業(yè)是基石：必須精準掌握白血病的病理生理、化療方案、并發(fā)癥觀察，才