一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)妊娠高血壓疾病查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我看著投影上“妊娠高血壓疾病”幾個(gè)大字，指尖輕輕叩了叩講臺(tái)。這是我作為帶教老師的第7年，每年帶教醫(yī)學(xué)生時(shí)，這個(gè)章節(jié)總讓我格外謹(jǐn)慎——它不僅是產(chǎn)科的“高危關(guān)鍵詞”，更是母嬰安全的“生死線”。記得去年在產(chǎn)科值夜班時(shí)，凌晨三點(diǎn)收治了一位孕34周的初產(chǎn)婦，入院時(shí)血壓170/110mmHg，尿蛋白（+++），主訴“頭痛、視物模糊”。當(dāng)時(shí)她攥著丈夫的手說(shuō)：“醫(yī)生，我是不是快生了？”可誰(shuí)都知道，這不是普通的臨產(chǎn)征兆，而是妊娠高血壓疾病在拉響警報(bào)。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)妊娠期高血壓疾病發(fā)病率約5%-12%，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因（僅次于產(chǎn)后出血），同時(shí)也是早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息的重要誘因。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，掌握這一疾病的診療與護(hù)理，不僅是課本上的知識(shí)點(diǎn)，更是未來(lái)臨床工作中守護(hù)生命的“基本功”。今天的查房，我們就從一個(gè)真實(shí)病例入手，抽絲剝繭地梳理妊娠高血壓疾病的護(hù)理邏輯。02病例介紹病例介紹（翻開(kāi)病歷夾，指了指投影上的患者信息）先看我們科上周收治的一位患者——李女士，28歲，G1P0，孕32+4周。主訴：孕32周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1周，頭痛2天?，F(xiàn)病史：患者孕20周前產(chǎn)檢血壓正常（110-120/70-80mmHg），孕31周產(chǎn)檢時(shí)血壓145/95mmHg，尿蛋白（-），予低鹽飲食、密切監(jiān)測(cè)；1周后（孕32周）復(fù)查血壓155/100mmHg，尿蛋白（+），門(mén)診予拉貝洛爾口服（50mgtid），但患者自覺(jué)“藥吃了頭暈”，自行停藥；近2天出現(xiàn)持續(xù)性額顳部脹痛，休息后不緩解，今晨自測(cè)血壓168/112mmHg，急診收入院。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，無(wú)家族性高血壓史；孕早期NT、唐篩均低風(fēng)險(xiǎn)，系統(tǒng)B超未見(jiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常。病例介紹入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP165/108mmHg；雙下肢水腫（++），膝腱反射亢進(jìn)；宮高30cm，腹圍95cm，胎心148次/分（規(guī)律）；未及宮縮，宮頸管長(zhǎng)約2.5cm。輔助檢查：尿常規(guī)PRO（++），24小時(shí)尿蛋白定量1.2g；血常規(guī)HGB120g/L，PLT150×10?/L；肝腎功能：ALT45U/L（正常值0-40），LDH250U/L（正常值120-250）；凝血功能正常；胎心監(jiān)護(hù)（NST）反應(yīng)型；胎兒B超：雙頂徑8.2cm（符合32周），股骨長(zhǎng)6.2cm（符合32周），臍動(dòng)脈S/D2.8（正常）。病例介紹（放下病歷，環(huán)視學(xué)生）這個(gè)病例很典型——孕中晚期起病，血壓進(jìn)行性升高，伴隨尿蛋白和自覺(jué)癥狀，符合“重度子癇前期”診斷（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg，尿蛋白≥0.3g/24h）。接下來(lái)，我們需要從護(hù)理角度分析：如何通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)？怎樣制定針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃？03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估（切換投影至護(hù)理評(píng)估表）護(hù)理評(píng)估是制定護(hù)理方案的基石，我們從三方面展開(kāi)：健康史評(píng)估（指了指病例中的“現(xiàn)病史”）首先追溯疾病發(fā)展軌跡：患者孕20周前血壓正常，排除慢性高血壓合并妊娠；孕31周首次發(fā)現(xiàn)血壓升高，符合“妊娠期高血壓”診斷；1周后出現(xiàn)尿蛋白，升級(jí)為“子癇前期”；入院時(shí)血壓≥160/110mmHg，伴頭痛（中樞神經(jīng)受累癥狀），屬于“重度子癇前期”。此外，患者自行停藥的行為提示“治療依從性差”，這是重要的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。身體狀況評(píng)估（拿起模型教具）重點(diǎn)關(guān)注四大系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：血壓波動(dòng)（入院165/108mmHg）、心率增快（92次/分），提示交感神經(jīng)興奮；雙下肢水腫（++），需與生理性水腫鑒別（后者多為踝部輕度水腫，休息后緩解）。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛（額顳部持續(xù)性脹痛）、膝腱反射亢進(jìn)（正常+，患者+++），均為顱內(nèi)壓升高的早期表現(xiàn)；若出現(xiàn)視物模糊、嘔吐，需警惕腦水腫或腦出血。泌尿系統(tǒng)：尿蛋白（++）、24小時(shí)尿蛋白1.2g，提示腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷；需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量（正?！?0ml/h），警惕腎功能惡化。胎兒-胎盤(pán)系統(tǒng)：胎心148次/分（正常110-160），NST反應(yīng)型（20分鐘內(nèi)有2次加速≥15bpm），臍動(dòng)脈S/D正常（＜3.0），目前胎兒宮內(nèi)狀況良好；但重度子癇前期易導(dǎo)致胎盤(pán)血流灌注不足，需警惕胎兒生長(zhǎng)受限或胎盤(pán)早剝。心理社會(huì)狀況評(píng)估（翻出護(hù)理記錄）責(zé)任護(hù)士入院時(shí)做了心理評(píng)估：患者反復(fù)詢問(wèn)“孩子會(huì)不會(huì)有事？”“必須提前剖嗎？”，說(shuō)話時(shí)頻繁搓手，夜間入睡困難（入睡后2小時(shí)易醒）；丈夫陪同，但對(duì)疾病認(rèn)知僅停留在“血壓高”，認(rèn)為“吃藥頭暈就該?！?。這提示患者存在“焦慮”（與擔(dān)心母兒安全有關(guān)）和“知識(shí)缺乏”（與疾病認(rèn)知不足有關(guān)）。（停頓，語(yǔ)氣放緩）評(píng)估時(shí)要記?。喝焉锔哐獕翰皇恰皢渭兊难獕?jiǎn)栴}”，它像一張網(wǎng)，牽動(dòng)著母兒雙方的生理和心理狀態(tài)。只有全面評(píng)估，才能“精準(zhǔn)拆網(wǎng)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷（在白板上寫(xiě)下診斷條目）基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.潛在并發(fā)癥：子癇（與血壓控制不佳、顱內(nèi)壓升高有關(guān)）依據(jù)：患者血壓≥160/110mmHg，伴頭痛、反射亢進(jìn)，屬于子癇高風(fēng)險(xiǎn)人群（數(shù)據(jù)顯示，重度子癇前期患者24小時(shí)內(nèi)子癇發(fā)生率約2%-5%）。2.體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：雙下肢水腫（++），24小時(shí)尿蛋白1.2g（蛋白丟失導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低）。有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與胎盤(pán)血流灌注不足有關(guān)依據(jù)：重度子癇前期可引起螺旋小動(dòng)脈痙攣，胎盤(pán)缺血缺氧，可能導(dǎo)致胎兒窘迫或生長(zhǎng)受限。焦慮：與擔(dān)心母兒預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)病情，睡眠質(zhì)量差，存在明顯情緒緊張。治療依從性低下：與缺乏疾病知識(shí)有關(guān)依據(jù)：患者因“頭暈”自行停用降壓藥，未意識(shí)到擅自停藥的風(fēng)險(xiǎn)。（敲了敲白板）護(hù)理診斷的排序要遵循“生命優(yōu)先”原則——子癇是直接威脅母兒生命的急癥，必須列為首要問(wèn)題；其次是影響母體狀態(tài)的“體液過(guò)多”，再是胎兒安全相關(guān)問(wèn)題，最后是心理和依從性問(wèn)題。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（切換至護(hù)理計(jì)劃表格）針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)目標(biāo)”和具體措施：目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生子癇措施：環(huán)境管理：安置單人暗室（減少聲光刺激），保持絕對(duì)安靜；護(hù)理操作集中進(jìn)行（如每2小時(shí)測(cè)血壓改為每1小時(shí)，避免頻繁打擾）。病情監(jiān)測(cè)：每30分鐘測(cè)血壓、脈搏1次（穩(wěn)定后改每1小時(shí)）；觀察頭痛性質(zhì)（是否加重、是否伴嘔吐）、視力變化（有無(wú)閃光、盲點(diǎn)）；每日監(jiān)測(cè)膝腱反射（若從+++轉(zhuǎn)為消失，提示硫酸鎂過(guò)量）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予硫酸鎂解痙（首劑4g靜推，維持1-2g/h），同時(shí)監(jiān)測(cè)血鎂濃度（治療窗2-3.5mmol/L，＞5mmol/L抑制呼吸）；拉貝洛爾調(diào)整為靜脈泵入（初始50mg/h，根據(jù)血壓調(diào)整），目標(biāo)血壓140-155/90-105mmHg（過(guò)低影響胎盤(pán)灌注）。目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)雙下肢水腫減輕至（+），24小時(shí)尿量≥1500ml措施：飲食管理：低鹽飲食（每日鹽＜5g），優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（如魚(yú)、蛋、奶，0.8-1.0g/kg/d），避免腌制食品；記錄24小時(shí)出入量（重點(diǎn)關(guān)注尿量，目標(biāo)≥1000ml/d）。護(hù)理目標(biāo)與措施體位護(hù)理：左側(cè)臥位（增加子宮胎盤(pán)血流），雙下肢抬高15（促進(jìn)靜脈回流）；避免長(zhǎng)時(shí)間站立或坐位（加重下肢水腫）。目標(biāo)3：住院期間胎兒無(wú)缺氧表現(xiàn)（胎心110-160次/分，NST反應(yīng)型）措施：胎兒監(jiān)測(cè)：每日行NST（若異常改生物物理評(píng)分），每3天復(fù)查臍動(dòng)脈S/D；教會(huì)患者自數(shù)胎動(dòng)（早中晚各1小時(shí)，3小時(shí)總和×4≥20次為正常）。母體支持：維持血壓穩(wěn)定（避免波動(dòng)過(guò)大影響胎盤(pán)血流），必要時(shí)予地塞米松促胎肺成熟（孕34周前）。目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分下降10分以上）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施心理疏導(dǎo)：每日與患者溝通15分鐘，用“共情式提問(wèn)”（如“您說(shuō)晚上睡不好，是擔(dān)心寶寶嗎？”）引導(dǎo)表達(dá)；解釋子癇的可預(yù)防性（“我們用了硫酸鎂，會(huì)24小時(shí)守著您”）。家庭參與：召集家屬開(kāi)“小會(huì)”，用圖講解“血壓高如何影響寶寶”（畫(huà)胎盤(pán)-子宮血流圖），強(qiáng)調(diào)“按時(shí)吃藥比‘頭暈’更重要”。目標(biāo)5：2天內(nèi)患者理解“擅自停藥的風(fēng)險(xiǎn)”，主動(dòng)配合用藥措施：知識(shí)教育：用“對(duì)比法”說(shuō)明：“您之前停藥后血壓從155升到168，就像水管壓力越來(lái)越大，可能撐破（腦出血）或沖壞胎盤(pán)（寶寶沒(méi)營(yíng)養(yǎng)）。吃藥頭暈是暫時(shí)的，我們可以調(diào)小劑量，但不能停。”護(hù)理目標(biāo)與措施用藥監(jiān)督：發(fā)藥時(shí)讓患者復(fù)述“藥名、作用、副作用”（如“這是拉貝洛爾，降血壓的，吃了可能有點(diǎn)頭暈，但不能自己?！保?，確認(rèn)后再服用。（指了指表格）護(hù)理措施要“可操作、可評(píng)價(jià)”——比如“雙下肢抬高15”比“抬高下肢”更具體；“SAS評(píng)分下降10分”比“緩解焦慮”更可量化。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（切換至“并發(fā)癥預(yù)警”圖）妊娠高血壓疾病的并發(fā)癥就像“不定時(shí)炸彈”，我們必須“眼尖、手快、腦清”：子癇STEP1STEP2STEP3STEP4（回憶起當(dāng)年搶救的場(chǎng)景）最危急的并發(fā)癥！表現(xiàn)為抽搐（先意識(shí)喪失，繼而全身肌肉強(qiáng)直、陣攣性抽搐，持續(xù)1-2分鐘）。護(hù)理關(guān)鍵：即刻處理：立即取頭低側(cè)臥位（防誤吸），開(kāi)口器或壓舌板墊于上下臼齒（防舌咬傷），吸氧（4-6L/min），記錄抽搐時(shí)間、次數(shù)；通知醫(yī)生：同時(shí)準(zhǔn)備硫酸鎂（解痙）、地西泮（止抽）、降壓藥（控制血壓）；后續(xù)觀察：抽搐后監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)（是否清醒）、瞳孔（是否等大等圓）、尿量（警惕急性腎衰）。胎盤(pán)早剝（指了指患者的宮高腹圍）患者宮高30cm（符合孕周），但需警惕隱性出血——若出現(xiàn)“持續(xù)性腹痛、宮底升高、子宮張力增高（像板狀腹）”，即使無(wú)陰道流血，也可能是胎盤(pán)早剝。護(hù)理要點(diǎn)：每2小時(shí)觸診子宮（軟硬度、宮縮頻率）；觀察腹痛性質(zhì)（與宮縮痛區(qū)別：胎盤(pán)早剝的痛是持續(xù)、劇烈的）；若懷疑早剝，立即備血、做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備（胎兒存活關(guān)鍵在30分鐘內(nèi)娩出）。HELLP綜合征（指向輔助檢查中的ALT、LDH）患者ALT輕度升高（45U/L），需警惕HELLP（溶血、肝酶升高、血小板減少）。表現(xiàn)為“右上腹疼痛、惡心嘔吐、黃疸”，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血紅蛋白下降、LDH升高、血小板＜100×10?/L。護(hù)理需：每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能；若血小板＜50×10?/L，避免有創(chuàng)操作（如肌注），防止出血；備好血小板懸液（必要時(shí)輸注）。（語(yǔ)氣加重）這些并發(fā)癥可能在幾小時(shí)內(nèi)“突然爆發(fā)”，護(hù)理的核心是“早識(shí)別、早干預(yù)”。就像李女士，我們每天查4次尿常規(guī)、2次血壓，就是為了抓住那根“即將斷裂的線”。07健康教育健康教育（切換至“出院指導(dǎo)”圖）妊娠高血壓疾病的管理是“圍產(chǎn)期全程戰(zhàn)”，出院教育要“具體到細(xì)節(jié)”：孕期管理（若未分娩）監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：每日固定時(shí)間測(cè)血壓（建議晨起、午后、睡前），記錄數(shù)值；每周復(fù)查尿常規(guī)（觀察尿蛋白變化）；每2周做胎兒B超（監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育）。生活方式：左側(cè)臥位（每日≥10小時(shí)），保證睡眠（8-10小時(shí)/天）；飲食“三低一高”（低鹽、低脂、低熱量，高蛋白），避免腌制、油炸食品。產(chǎn)后管理（若已分娩）血壓監(jiān)測(cè)：產(chǎn)后6周內(nèi)仍需每日測(cè)血壓（約25%患者產(chǎn)后血壓持續(xù)升高，可能發(fā)展為慢性高血壓）；藥物調(diào)整：哺乳者避免使用ACEI/ARB類(lèi)藥物（可選拉貝洛爾、硝苯地平）；復(fù)查計(jì)劃：產(chǎn)后42天復(fù)查血壓、尿蛋白、腎功能（若仍異常，轉(zhuǎn)診心內(nèi)科）。再妊娠指導(dǎo)（握住學(xué)生的目光）對(duì)有再生育計(jì)劃的患者，要強(qiáng)調(diào)：間隔1-2年再妊娠（降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）；孕前3個(gè)月開(kāi)始服用小劑量阿司匹林（75-100mg/d，孕12周前啟動(dòng)）；孕早期（＜16周）監(jiān)測(cè)血壓、尿蛋白，必要時(shí)提前干預(yù)。（翻出患者的健康教育手冊(cè)）我們給李女士發(fā)了“血壓記錄本”（帶日期、時(shí)間、血壓值、自覺(jué)癥狀欄），教她丈夫用電子血壓計(jì)，還加了科室公眾號(hào)（定期推送妊娠高血壓科普）。教育不是“說(shuō)完就完”，而是要“讓患者能自己管病”。08總結(jié)總結(jié)（合上課件，目光掃過(guò)教室）今天的查房，我們從一個(gè)病例出發(fā)，梳理了妊娠高血壓疾病的護(hù)理邏輯——從評(píng)估到診斷，從措