子宮內(nèi)膜異位癥合并痛經(jīng)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，28歲，已婚，未育，職業(yè)為公司行政人員，于2025年3月10日因“進(jìn)行性加重痛經(jīng)5年，經(jīng)期下腹痛伴腰骶部酸痛1月”入院?；颊呱砀?62cm，體重54kg，BMI20.6kg/m2，無(wú)吸煙、飲酒史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期下腹痛，初期疼痛輕微，VAS（視覺模擬評(píng)分）2-3分，可通過休息緩解，未予重視。此后痛經(jīng)逐漸加重，疼痛時(shí)間從經(jīng)期第1天延長(zhǎng)至經(jīng)期前1天至經(jīng)期后2天，VAS評(píng)分升至6-7分，需口服“布洛芬緩釋膠囊”（0.3g/次，每日2次）緩解。1月前患者經(jīng)期下腹痛明顯加劇，VAS評(píng)分最高達(dá)9分，口服布洛芬后緩解效果減弱，疼痛持續(xù)至經(jīng)期后3天，伴腰骶部酸痛、惡心、少量嘔吐，影響夜間睡眠（每晚僅入睡3-4小時(shí)）及日間工作，遂至我院婦科就診，門診以“子宮內(nèi)膜異位癥？”收入院?；颊吣┐卧陆?jīng)為2025年3月1日，經(jīng)期持續(xù)5天，經(jīng)量中等（每日更換衛(wèi)生巾4-5片），無(wú)明顯血塊，經(jīng)期伴隨乳房脹痛。入院時(shí)距下次月經(jīng)約10天，無(wú)腹痛癥狀，精神狀態(tài)良好。（三）既往史與個(gè)人史患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史。13歲月經(jīng)初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等。24歲結(jié)婚，婚后未避孕，備孕2年未孕，配偶精液檢查正常。否認(rèn)家族性遺傳病史，母親有“痛經(jīng)”史（具體疾病未明確診斷）。（四）體格檢查一般檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓118/76mmHg。神志清楚，精神可，面色紅潤(rùn)，皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道通暢，黏膜光滑，分泌物量少、色白、無(wú)異味；宮頸光滑，無(wú)舉痛及搖擺痛；子宮前位，大小約6.0cm×5.2cm×4.8cm，質(zhì)地中等，活動(dòng)度欠佳，輕壓痛；左側(cè)附件區(qū)可觸及一大小約2.5cm×2.0cm的囊性包塊，邊界欠清，有壓痛，右側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常，無(wú)壓痛。直腸指檢：直腸前壁可觸及散在小結(jié)節(jié)（直徑約0.3-0.5cm），有觸痛，無(wú)出血。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（均正常）；CA125（糖類抗原125）：95U/ml（正常參考值0-35U/ml，升高）；CA199（糖類抗原199）：28U/ml（正常）；雌二醇（E?）：380pg/ml（卵泡期正常參考值24-114pg/ml，升高）；孕酮（P）：1.2ng/ml（卵泡期正常參考值0.2-1.5ng/ml，正常）。肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)均正常。影像學(xué)檢查：經(jīng)陰道超聲檢查（2025年3月8日）：子宮前位，宮體大小6.1cm×5.3cm×4.9cm，子宮內(nèi)膜厚度0.8cm（單層），子宮肌層回聲不均勻，前壁肌層可見散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；左側(cè)卵巢內(nèi)探及2.6cm×2.1cm囊性暗區(qū)，內(nèi)透聲差，可見細(xì)密點(diǎn)狀回聲（考慮巧克力囊腫）；右側(cè)卵巢大小正常，回聲均勻；盆腔內(nèi)可見深約1.5cm的液性暗區(qū)（少量盆腔積液）。其他檢查：婦科MRI（2025年3月9日）：子宮肌層信號(hào)不均勻，提示子宮腺肌病可能；左側(cè)卵巢巧克力囊腫（2.7cm×2.2cm）；直腸子宮陷凹可見多發(fā)小病灶（最大直徑0.6cm），符合子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題：（一）急性疼痛：與子宮內(nèi)膜異位病灶周期性出血刺激周圍組織、盆腔充血及子宮肌層收縮異常有關(guān)相關(guān)依據(jù)：患者主訴經(jīng)期下腹痛伴腰骶部酸痛，VAS評(píng)分最高達(dá)9分；疼痛時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐；婦科檢查示子宮壓痛、左側(cè)附件區(qū)包塊壓痛及直腸前壁結(jié)節(jié)觸痛；超聲提示子宮內(nèi)膜異位病灶及盆腔積液。（二）焦慮：與痛經(jīng)進(jìn)行性加重影響生活質(zhì)量、擔(dān)心疾病預(yù)后（如生育功能）及治療效果有關(guān)相關(guān)依據(jù)：患者自述“擔(dān)心痛經(jīng)越來(lái)越重，以后無(wú)法正常工作”“備孕2年沒成功，害怕疾病影響懷孕”；入院時(shí)情緒緊張，反復(fù)詢問檢查結(jié)果及治療方案；睡眠質(zhì)量下降（經(jīng)期每晚入睡3-4小時(shí)）。（三）知識(shí)缺乏：與對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的病因、治療方案、自我護(hù)理方法及藥物不良反應(yīng)認(rèn)知不足有關(guān)相關(guān)依據(jù)：患者5年前出現(xiàn)痛經(jīng)未及時(shí)就診，僅自行服用止痛藥；入院時(shí)詢問“這個(gè)病是不是一定要手術(shù)”“吃藥會(huì)不會(huì)影響以后懷孕”；對(duì)經(jīng)期保暖、飲食禁忌等自我護(hù)理措施不了解。（四）潛在并發(fā)癥：出血（與手術(shù)治療相關(guān)）、感染（與手術(shù)創(chuàng)傷或經(jīng)期衛(wèi)生不良有關(guān)）、藥物不良反應(yīng)（如非甾體抗炎藥致胃腸道不適、GnRH-a致更年期癥狀）相關(guān)依據(jù)：患者擬行“腹腔鏡下左側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)+盆腔異位病灶電凝術(shù)”，手術(shù)存在出血風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后機(jī)體抵抗力下降，若護(hù)理不當(dāng)可能發(fā)生感染；計(jì)劃術(shù)后使用非甾體抗炎藥止痛及GnRH-a抑制病灶生長(zhǎng)，兩類藥物均有明確不良反應(yīng)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃短期目標(biāo)（入院至術(shù)前）：患者非經(jīng)期無(wú)疼痛，經(jīng)期疼痛VAS評(píng)分降至4分以下，疼痛緩解時(shí)間控制在用藥后30分鐘內(nèi)，無(wú)明顯惡心、嘔吐等疼痛伴隨癥狀。長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后3個(gè)月）：患者經(jīng)期疼痛VAS評(píng)分穩(wěn)定在2分以下，無(wú)需依賴止痛藥，睡眠質(zhì)量恢復(fù)正常（每晚入睡7-8小時(shí)），可正常工作與生活。（二）焦慮緩解計(jì)劃短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者能主動(dòng)表達(dá)焦慮情緒，了解疾病治療流程及成功案例，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分從入院時(shí)的65分降至50分以下。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者對(duì)疾病預(yù)后有合理認(rèn)知，掌握緩解焦慮的方法，SAS評(píng)分降至40分以下，情緒穩(wěn)定。（三）知識(shí)宣教計(jì)劃短期目標(biāo)（入院至出院）：患者能準(zhǔn)確說出子宮內(nèi)膜異位癥的常見癥狀、治療方式（手術(shù)及藥物），掌握經(jīng)期自我護(hù)理方法（保暖、飲食、休息）及藥物不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)措施，知識(shí)掌握度評(píng)分達(dá)80分以上（滿分100分）。長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后1個(gè)月隨訪）：患者能堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥，正確執(zhí)行自我護(hù)理措施，無(wú)因知識(shí)缺乏導(dǎo)致的護(hù)理不當(dāng)事件。（四）并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃短期目標(biāo)（手術(shù)至術(shù)后3天）：患者手術(shù)出血量控制在100ml以內(nèi)，術(shù)后體溫維持在37.5℃以下，切口無(wú)紅腫、滲液，無(wú)胃腸道不適或更年期癥狀加重。長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后1個(gè)月）：患者無(wú)盆腔感染、切口愈合不良等并發(fā)癥，藥物不良反應(yīng)得到有效控制，無(wú)嚴(yán)重不適。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)藥物護(hù)理（1）術(shù)前疼痛管理：患者入院后距下次月經(jīng)約10天，術(shù)前無(wú)疼痛，重點(diǎn)做好經(jīng)期疼痛預(yù)防宣教。經(jīng)期（3月29日）患者出現(xiàn)下腹痛，VAS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（餐后服用），每6小時(shí)一次，同時(shí)予山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射（緩解子宮痙攣）。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛，VAS評(píng)分降至4分；1小時(shí)后再次評(píng)估，VAS評(píng)分3分，無(wú)惡心、嘔吐。密切觀察藥物不良反應(yīng)，每日詢問患者有無(wú)胃痛、反酸，患者未出現(xiàn)胃腸道不適。（2）術(shù)后疼痛管理：患者于3月15日在全麻下行“腹腔鏡下左側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)+盆腔異位病灶電凝術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)，出血量約80ml。術(shù)后返回病房，予心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度），切口處予沙袋壓迫6小時(shí)（預(yù)防出血）。術(shù)后6小時(shí)患者主訴切口疼痛，VAS評(píng)分5分，遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，30分鐘后VAS評(píng)分降至2分。術(shù)后第1天，患者訴下腹部輕微脹痛（VAS評(píng)分2分），予熱敷下腹部（溫度40-45℃，每次20分鐘，每日3次），未再使用止痛藥；術(shù)后第3天，疼痛完全緩解。非藥物護(hù)理（1）物理干預(yù)：經(jīng)期指導(dǎo)患者取屈膝仰臥位或側(cè)臥位（減輕子宮對(duì)周圍組織的壓迫），使用熱水袋熱敷下腹部（溫度控制在40-45℃，避免燙傷），每次20-30分鐘，每日3-4次；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練（每次10分鐘，每日2次），促進(jìn)盆腔血液循環(huán)，緩解脹痛。（2）心理干預(yù)：疼痛發(fā)作時(shí)，護(hù)士陪伴患者，通過傾聽、安慰緩解其緊張情緒，指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳部開始，逐組肌肉緊張5秒后放松10秒，依次向上至頭部），每次15分鐘，每日2次，幫助分散注意力，減輕疼痛感知。（二）焦慮護(hù)理干預(yù)心理支持（1）建立信任關(guān)系：入院當(dāng)天主動(dòng)與患者及家屬溝通，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士，告知診療流程及時(shí)間安排，減輕患者陌生感。每日定時(shí)與患者交流（每次15-20分鐘），傾聽其對(duì)疼痛、生育的擔(dān)憂，避免打斷或否定患者情緒，如“我理解痛經(jīng)讓你很難受，也擔(dān)心懷孕問題，我們一起看看怎么解決”。（2）提供疾病相關(guān)信息：向患者發(fā)放子宮內(nèi)膜異位癥科普手冊(cè)，用通俗語(yǔ)言解釋疾病病因（子宮內(nèi)膜組織異位生長(zhǎng)）、治療方案（手術(shù)剝除囊腫+藥物抑制病灶）及生育預(yù)后（術(shù)后規(guī)范治療后受孕率約60%），同時(shí)分享2例類似患者術(shù)后成功懷孕的案例，增強(qiáng)患者治療信心。情緒調(diào)節(jié)指導(dǎo)（1）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者使用“呼吸放松法”（用鼻緩慢吸氣4秒，屏息2秒，用口緩慢呼氣6秒），每次10分鐘，每日3次，尤其在焦慮情緒明顯時(shí)練習(xí)；推薦患者聽舒緩音樂（如古典音樂），每次20分鐘，每日2次，緩解緊張情緒。（2）睡眠干預(yù)：協(xié)助患者制定規(guī)律作息計(jì)劃（每晚22:00入睡，晨起7:00起床），經(jīng)期疼痛影響睡眠時(shí)，遵醫(yī)囑予唑吡坦片5mg口服（短期使用），改善睡眠質(zhì)量；睡前避免使用手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品，營(yíng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境。（三）知識(shí)宣教干預(yù)疾病與治療知識(shí)宣教（1）入院時(shí)：通過一對(duì)一講解，告知患者子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀（進(jìn)行性痛經(jīng)、盆腔包塊、不孕）、診斷依據(jù)（超聲、MRI、CA125）及治療流程（術(shù)前檢查→手術(shù)治療→術(shù)后藥物治療→隨訪），重點(diǎn)說明手術(shù)目的（剝除囊腫、清除異位病灶）及安全性（腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快），解答患者“手術(shù)是否影響卵巢功能”的疑問，告知術(shù)中會(huì)盡量保護(hù)卵巢組織，術(shù)后卵巢功能多可恢復(fù)。（2）術(shù)后：講解術(shù)后注意事項(xiàng)，如切口護(hù)理（保持干燥，避免抓撓，術(shù)后7天拆線）、活動(dòng)指導(dǎo)（術(shù)后6小時(shí)床上翻身，術(shù)后第1天床邊活動(dòng)，術(shù)后第2天室內(nèi)行走，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)）；告知術(shù)后藥物治療方案（亮丙瑞林3.75mg皮下注射，每月1次，共6次），解釋藥物作用（抑制卵巢功能，減少雌激素分泌，防止病灶復(fù)發(fā)）。自我護(hù)理與藥物不良反應(yīng)宣教（1）經(jīng)期護(hù)理：指導(dǎo)患者經(jīng)期注意保暖（避免空調(diào)直吹腹部、不穿露臍裝），避免食用生冷、辛辣刺激性食物（如冰淇淋、辣椒），選擇溫?zé)帷⒁紫澄铮ㄈ缧∶字?、紅棗粥）；經(jīng)期保持外陰清潔（每日用溫水清洗外陰，勤換衛(wèi)生巾，避免盆浴、性生活），減少感染風(fēng)險(xiǎn)。（2）藥物不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)：告知患者服用非甾體抗炎藥（如布洛芬）需餐后服用，若出現(xiàn)胃痛、反酸，及時(shí)告知護(hù)士，可遵醫(yī)囑予胃黏膜保護(hù)劑（如鋁碳酸鎂片）；使用亮丙瑞林可能出現(xiàn)潮熱、陰道干澀、失眠等更年期癥狀，指導(dǎo)患者通過穿寬松透氣衣物、使用陰道潤(rùn)滑劑、睡前喝溫牛奶等方式緩解，若癥狀嚴(yán)重，及時(shí)復(fù)診調(diào)整藥物劑量。（四）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)出血預(yù)防與護(hù)理（1）術(shù)前：評(píng)估患者凝血功能（凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，均正常），告知患者術(shù)前避免服用抗凝藥物（如阿司匹林）；手術(shù)當(dāng)天密切觀察患者生命體征，術(shù)后監(jiān)測(cè)切口滲血情況（每小時(shí)觀察1次，共6次），記錄陰道出血量（術(shù)后1-2天少量淡紅色分泌物，屬正?，F(xiàn)象），若出血量增多（如每小時(shí)超過5ml），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（2）術(shù)后：指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便（防止腹壓增加導(dǎo)致切口出血），若出現(xiàn)排便困難，遵醫(yī)囑予乳果糖口服液15ml口服，每日2次，軟化大便；術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白120g/L（較術(shù)前無(wú)明顯下降），無(wú)出血跡象。感染預(yù)防與護(hù)理（1）切口護(hù)理：術(shù)后每日觀察切口有無(wú)紅腫、滲液、壓痛，用碘伏消毒切口周圍皮膚（每日2次），更換無(wú)菌敷料；指導(dǎo)患者保持切口干燥，避免沾水，若敷料浸濕，及時(shí)更換。（2）體溫監(jiān)測(cè)：術(shù)后每4小時(shí)測(cè)體溫1次，共24小時(shí)，之后每日測(cè)體溫3次；患者術(shù)后體溫波動(dòng)在36.5-37.2℃，無(wú)發(fā)熱；術(shù)后遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉2g靜脈滴注（每日1次，共3天），預(yù)防感染，輸液時(shí)觀察有無(wú)藥物過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢），患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。（3）尿路護(hù)理：術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水（每日1500-2000ml），盡早自主排尿（術(shù)后6小時(shí)內(nèi)），預(yù)防尿路感染；若患者排尿困難，予聽流水聲、下腹部熱敷誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿?；颊咝g(shù)后4小時(shí)順利排尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛癥狀。藥物不良反應(yīng)護(hù)理（1）非甾體抗炎藥：術(shù)后使用帕瑞昔布鈉期間，每日詢問患者有無(wú)胃腸道不適，患者未出現(xiàn)胃痛、惡心；口服布洛芬期間，指導(dǎo)患者餐后服用，同時(shí)予鋁碳酸鎂片0.5g口服（每日3次），保護(hù)胃黏膜，無(wú)胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生。（2）GnRH-a：患者術(shù)后第7天（3月22日）首次注射亮丙瑞林3.75mg，注射后第3天出現(xiàn)輕微潮熱（每日2-3次，每次持續(xù)5-10分鐘），指導(dǎo)患者穿寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，多飲水（每日2000ml），避免辛辣食物，潮熱癥狀逐漸減輕；注射后1周無(wú)陰道干澀、失眠等其他不良反應(yīng)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)疼痛管理：患者術(shù)后經(jīng)期（4月27日）疼痛VAS評(píng)分2分，無(wú)需服用止痛藥，疼痛持續(xù)時(shí)間縮短至經(jīng)期1天，無(wú)惡心、嘔吐，睡眠質(zhì)量恢復(fù)正常（每晚入睡7-8小時(shí)），達(dá)到疼痛管理長(zhǎng)期目標(biāo)。焦慮緩解：出院時(shí)患者SAS評(píng)分35分，能主動(dòng)說出“術(shù)后規(guī)范治療后懷孕有希望”，情緒穩(wěn)定，無(wú)明顯焦慮，達(dá)到焦慮緩解長(zhǎng)期目標(biāo)。知識(shí)掌握：出院時(shí)通過提問方式評(píng)估知識(shí)掌握度，患者能準(zhǔn)確說出疾病治療方案、經(jīng)期護(hù)理方法及藥物不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)措施，評(píng)分達(dá)85分，達(dá)到知識(shí)宣教短期目標(biāo)；術(shù)后1個(gè)月隨訪，患者能堅(jiān)持遵醫(yī)囑注射亮丙瑞林，正確執(zhí)行經(jīng)期護(hù)理，無(wú)護(hù)理不當(dāng)事件。并發(fā)癥預(yù)防：患者手術(shù)出血量80ml，術(shù)后無(wú)發(fā)熱、切口感染、出血等并發(fā)癥，藥物不良反應(yīng)輕微且得到有效控制，達(dá)到并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)。（二）護(hù)理亮點(diǎn)疼痛護(hù)理個(gè)性化：根據(jù)患者經(jīng)期與非經(jīng)期、術(shù)前與術(shù)后的疼痛特點(diǎn)，采用“藥物+物理+心理”聯(lián)合干預(yù)，如經(jīng)期熱敷與放松訓(xùn)練結(jié)合，術(shù)后按需使用止痛藥，有效緩解疼痛。焦慮護(hù)理針對(duì)性：針對(duì)患者“擔(dān)心生育”的核心焦慮點(diǎn)，通過分享成功案例、解釋生育預(yù)后，增強(qiáng)患者信心，同時(shí)結(jié)合放松訓(xùn)練與睡眠干預(yù)，多維度緩解焦慮。知識(shí)宣教通俗化：采用“手冊(cè)+講解+提問”的方式，避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)過多，確?；颊呃斫?，同時(shí)結(jié)合術(shù)后隨訪，強(qiáng)化知識(shí)記憶，提高自我護(hù)理能力。（三