第1篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，確保病歷資料的完整、準(zhǔn)確、安全，提高病歷管理水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)病歷管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我院所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員。第三條醫(yī)院病歷管理室負(fù)責(zé)全院病歷的收集、整理、歸檔、保管、借閱、銷毀等工作。第四條醫(yī)院病歷管理室應(yīng)建立健全病歷管理制度，確保病歷管理工作的規(guī)范化、制度化。第二章病歷的收集與整理第五條醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，應(yīng)按照規(guī)定填寫(xiě)病歷，確保病歷內(nèi)容的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。第六條病歷收集應(yīng)遵循以下原則：（一）及時(shí)性：病歷收集應(yīng)在診療活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)進(jìn)行。（二）完整性：病歷收集應(yīng)包括患者的基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等全部?jī)?nèi)容。（三）準(zhǔn)確性：病歷收集應(yīng)確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性，不得有遺漏、誤記、篡改等情況。第七條病歷整理應(yīng)遵循以下要求：（一）分類整理：按照病歷類型、科室、時(shí)間等進(jìn)行分類整理。（二）編號(hào)管理：對(duì)每份病歷進(jìn)行編號(hào)，確保病歷的唯一性。（三）歸檔管理：將整理好的病歷按照規(guī)定歸檔。第三章病歷的保管與使用第八條病歷保管應(yīng)遵循以下原則：（一）安全性：病歷保管應(yīng)確保病歷資料的安全，防止丟失、損壞、泄露等情況。（二）保密性：病歷保管應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，防止患者隱私泄露。（三）可追溯性：病歷保管應(yīng)確保病歷資料的完整性和可追溯性。第九條病歷保管應(yīng)采取以下措施：（一）物理保管：病歷資料應(yīng)存放在防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)、防塵的專用柜中。（二）電子保管：病歷資料應(yīng)備份至電子檔案系統(tǒng)，確保電子病歷的完整性和安全性。（三）定期檢查：定期對(duì)病歷保管情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。第十條病歷使用應(yīng)遵循以下規(guī)定：（一）合法使用：病歷僅限于醫(yī)療、教學(xué)、科研、鑒定等合法用途。（二）權(quán)限管理：病歷使用應(yīng)嚴(yán)格按照權(quán)限管理，未經(jīng)授權(quán)不得查閱、復(fù)制、泄露病歷。（三）保密義務(wù)：醫(yī)務(wù)人員在使用病歷過(guò)程中，應(yīng)履行保密義務(wù)，不得泄露患者隱私。第四章病歷的借閱與銷毀第十一條病歷借閱應(yīng)遵循以下規(guī)定：（一）申請(qǐng)審批：借閱病歷應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可借閱。（二）期限限制：病歷借閱期限一般不超過(guò)三天，特殊情況需延長(zhǎng)借閱期限的，應(yīng)重新申請(qǐng)審批。（三）歸還管理：借閱的病歷應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)歸還，逾期未歸還的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第十二條病歷銷毀應(yīng)遵循以下規(guī)定：（一）審批程序：病歷銷毀前，應(yīng)經(jīng)相關(guān)部門審批。（二）銷毀方式：病歷銷毀應(yīng)采用符合國(guó)家規(guī)定的銷毀方式，確保病歷資料的安全。（三）記錄備案：病歷銷毀后，應(yīng)將銷毀情況記錄備案。第五章病歷管理人員的職責(zé)第十三條病歷管理人員應(yīng)具備以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保管、借閱、銷毀等工作。（二）建立健全病歷管理制度，確保病歷管理工作的規(guī)范化、制度化。（三）定期對(duì)病歷保管情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。（四）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷管理培訓(xùn)，提高病歷管理水平。（五）履行保密義務(wù)，確?；颊唠[私安全。第六章獎(jiǎng)勵(lì)與處罰第十四條對(duì)在病歷管理工作中表現(xiàn)突出的單位和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。第十五條對(duì)違反本制度規(guī)定的單位和個(gè)人，視情節(jié)輕重，給予批評(píng)教育、通報(bào)批評(píng)、經(jīng)濟(jì)處罰等處理。第七章附則第十六條本制度由醫(yī)院病歷管理室負(fù)責(zé)解釋。第十七條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度為示例性文本，具體內(nèi)容可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第2篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，確保病歷資料完整、準(zhǔn)確、安全，提高病歷管理水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)病歷管理法》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我院所有病歷管理室及從事病歷管理工作的相關(guān)人員。第三條病歷管理室應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、高效、安全的原則，確保病歷資料的完整、準(zhǔn)確、安全，為臨床診療、科研教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量控制和衛(wèi)生行政監(jiān)督提供可靠依據(jù)。第二章病歷管理室的職責(zé)第四條病歷管理室是醫(yī)院病歷資料的管理機(jī)構(gòu)，其主要職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)病歷資料的收集、整理、歸檔、保管、借閱、銷毀等工作；2.負(fù)責(zé)病歷資料的保密工作，確保病歷資料的安全；3.負(fù)責(zé)病歷資料的統(tǒng)計(jì)、分析和上報(bào)工作；4.負(fù)責(zé)病歷管理制度的制定、修訂和實(shí)施；5.負(fù)責(zé)對(duì)病歷管理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核；6.負(fù)責(zé)對(duì)病歷管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。第三章病歷資料的收集與整理第五條病歷資料的收集1.病歷資料的收集應(yīng)全面、準(zhǔn)確、及時(shí)，確保病歷資料的完整性；2.病歷資料的收集應(yīng)包括門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告等；3.病歷資料的收集應(yīng)按照病歷管理要求進(jìn)行分類、編號(hào)、登記。第六條病歷資料的整理1.病歷資料的整理應(yīng)按照病歷管理要求進(jìn)行分類、編號(hào)、登記；2.病歷資料的整理應(yīng)確保病歷資料的準(zhǔn)確性和可追溯性；3.病歷資料的整理應(yīng)定期進(jìn)行，確保病歷資料的及時(shí)更新。第四章病歷資料的歸檔與保管第七條病歷資料的歸檔1.病歷資料的歸檔應(yīng)按照病歷管理要求進(jìn)行分類、編號(hào)、登記；2.病歷資料的歸檔應(yīng)確保病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性；3.病歷資料的歸檔應(yīng)定期進(jìn)行，確保病歷資料的及時(shí)歸檔。第八條病歷資料的保管1.病歷資料的保管應(yīng)按照病歷管理要求進(jìn)行分類、編號(hào)、登記；2.病歷資料的保管應(yīng)確保病歷資料的安全，防止丟失、損壞、篡改；3.病歷資料的保管應(yīng)定期進(jìn)行盤點(diǎn)，確保病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性。第五章病歷資料的借閱與銷毀第九條病歷資料的借閱1.病歷資料的借閱應(yīng)嚴(yán)格按照病歷管理要求進(jìn)行；2.病歷資料的借閱應(yīng)辦理借閱手續(xù)，登記借閱人、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間等信息；3.病歷資料的借閱應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，逾期未還者，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第十條病歷資料的銷毀1.病歷資料的銷毀應(yīng)嚴(yán)格按照病歷管理要求進(jìn)行；2.病歷資料的銷毀應(yīng)辦理銷毀手續(xù)，登記銷毀人、銷毀時(shí)間、銷毀原因等信息；3.病歷資料的銷毀應(yīng)確保病歷資料的安全，防止泄露患者隱私。第六章病歷管理制度的實(shí)施與監(jiān)督第十一條病歷管理制度的實(shí)施1.病歷管理室應(yīng)組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)病歷管理制度，提高病歷管理水平；2.病歷管理室應(yīng)定期對(duì)病歷管理情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；3.病歷管理室應(yīng)定期對(duì)病歷管理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高病歷管理人員的業(yè)務(wù)水平。第十二條病歷管理制度的監(jiān)督1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷管理工作的監(jiān)督，確保病歷管理制度的有效實(shí)施；2.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對(duì)病歷管理工作進(jìn)行定期檢查和評(píng)估；3.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷管理情況進(jìn)行通報(bào)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改。第七章附則第十三條本制度由醫(yī)院病歷管理室負(fù)責(zé)解釋。第十四條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度字?jǐn)?shù)約2500字，可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。）第3篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，確保病歷資料的完整、準(zhǔn)確、安全，提高病歷管理水平，依據(jù)《中華人民共和國(guó)病歷管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我院所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員。第三條醫(yī)院病歷管理室是負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷收集、整理、歸檔、保管、查詢、借閱、銷毀等工作的專門機(jī)構(gòu)。第四條醫(yī)院病歷管理室應(yīng)遵循以下原則：（一）依法管理原則；（二）科學(xué)管理原則；（三）安全保密原則；（四）方便查詢?cè)瓌t；（五）持續(xù)改進(jìn)原則。第二章組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)院設(shè)立病歷管理室，由一名負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，下設(shè)若干工作人員。第六條病例管理室負(fù)責(zé)人職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)制定和組織實(shí)施病歷管理制度；（二）負(fù)責(zé)病歷管理室的日常管理工作；（三）負(fù)責(zé)病歷資料的收集、整理、歸檔、保管、查詢、借閱、銷毀等工作；（四）負(fù)責(zé)病歷管理室工作人員的培訓(xùn)、考核和獎(jiǎng)懲；（五）負(fù)責(zé)與相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)。第七條病例管理室工作人員職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)病歷資料的收集、整理、歸檔、保管、查詢、借閱、銷毀等工作；（二）負(fù)責(zé)病歷管理室的日常維護(hù)和設(shè)備管理；（三）負(fù)責(zé)病歷資料的保密工作；（四）協(xié)助負(fù)責(zé)人完成相關(guān)工作。第三章病歷資料的管理第八條病歷資料的收集（一）病歷資料應(yīng)包括門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、檢查報(bào)告、診斷證明等；（二）病歷資料的收集應(yīng)確保完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。第九條病歷資料的整理（一）病歷資料應(yīng)按照規(guī)定格式進(jìn)行整理；（二）病歷資料應(yīng)按照時(shí)間順序排列；（三）病歷資料應(yīng)進(jìn)行編號(hào)、分類、歸檔。第十條病歷資料的歸檔（一）病歷資料歸檔前應(yīng)進(jìn)行審核，確保其完整、準(zhǔn)確、合法；（二）病歷資料歸檔應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間、地點(diǎn)、方式進(jìn)行；（三）病歷資料歸檔后應(yīng)建立檔案目錄，方便查詢。第十一條病歷資料的保管（一）病歷資料應(yīng)存放在安全、干燥、通風(fēng)的場(chǎng)所；（二）病歷資料應(yīng)定期檢查，確保其完好無(wú)損；（三）病歷資料應(yīng)采取防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)等措施。第十二條病歷資料的查詢（一）病歷資料的查詢應(yīng)遵循合法、合規(guī)、便民的原則；（二）病歷資料的查詢應(yīng)確保查詢者的身份合法、目的正當(dāng)；（三）病歷資料的查詢應(yīng)提供便捷的查詢方式。第十三條病歷資料的借閱（一）病歷資料的借閱應(yīng)遵循合法、合規(guī)、便民的原則；（二）病歷資料的借閱應(yīng)確保借閱者的身份合法、目的正當(dāng)；（三）病歷資料的借閱應(yīng)辦理借閱手續(xù)，明確借閱期限；（四）病歷資料的借閱應(yīng)定期歸還。第十四條病歷資料的銷毀（一）病歷資料的銷毀應(yīng)遵循合法、合規(guī)、環(huán)保的原則；（二）病歷資料的銷毀應(yīng)確保銷毀的病歷資料完整、準(zhǔn)確、合法；（三）病歷資料的銷毀應(yīng)辦理銷毀手續(xù)，確保銷毀過(guò)程符合規(guī)定。第四章病歷管理室的設(shè)施與設(shè)備第十五條病例管理室應(yīng)配備必要的設(shè)施與設(shè)備，包括：（一）病歷資料柜；（二）檔案柜；（三）電腦、打印機(jī)、掃描儀等辦公設(shè)備；（四）消防器材、防盜器材等安全設(shè)施。第十六條病例管理室的設(shè)施與設(shè)備應(yīng)定期檢查、維護(hù)，確保其正常運(yùn)行。第五章培訓(xùn)與考核第十七條醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷管理室工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平。第十八條醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷管理室工作人員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括：（一）病歷管理知識(shí)的掌握程度；（二）病歷管理技能的運(yùn)用能力；（三）病歷管理工作的責(zé)任心和紀(jì)律性。第六章獎(jiǎng)懲與監(jiān)督第十九條醫(yī)院