中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申報資料表姓名性別年齡身份證號碼聯(lián)系方式（手機）擅長治療病癥或科目代碼擅長中醫(yī)醫(yī)療技術內(nèi)服方藥□是□否中醫(yī)醫(yī)療技術1.代碼：2.代碼：3.代碼：工作單位或住址報考人員考核提交資料（一）以師承方式學習中醫(yī)的報考人員審核人員簽名初審復審終審序號資料名稱初審復審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表2有效身份證明及近期彩色證件照片3中醫(yī)醫(yī)術專長綜述4推薦醫(yī)師的推薦材料5經(jīng)公證機構公證的師承關系合同6連續(xù)跟師學習中醫(yī)滿五年的證明材料7指導老師出具的評價意見及出示結論（二）經(jīng)多年中醫(yī)醫(yī)術實踐的報考人員序號資料名稱初審復審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表2有效身份證明及近期彩色證件照片3中醫(yī)醫(yī)術專長綜述4推薦醫(yī)師的推薦材料5臨床實踐記錄的相關證明材料6從事中醫(yī)醫(yī)術實踐活動滿五年證明或至少十名患者的推薦證明（三）具有本省《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的報考人員序號資料名稱初審復審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表2有效身份證明及近期彩色證件照片3中醫(yī)醫(yī)術專長綜述4《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》原件和復印件（四）取得《傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師證書》的報考人員序號資料名稱初審復審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表2有效身份證明及近期彩色證件照片3中醫(yī)醫(yī)術專長綜述4《傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師證書》原件和復印件5繼續(xù)跟師學習滿兩年的證明材料（五）取得《傳統(tǒng)醫(yī)學醫(yī)術確有專長證書》的報考人員序號資料名稱初審復審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表2有效身份證明及近期彩色證件照片3中醫(yī)醫(yī)術專長綜述4《傳統(tǒng)醫(yī)學醫(yī)術確有專長證書》原件和復印件（六）取得中醫(yī)師（士）技術職稱且認定為中醫(yī)助理醫(yī)師資格的報考人員序號資料名稱初審復審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表2有效身份證明及近期彩色證件照片3中醫(yī)醫(yī)術專長綜述4助理醫(yī)師資格證的原件和復印件

現(xiàn)場辨識相關中藥申報常用藥物味（不少于100種），填入常用藥物表，以備現(xiàn)場辨識考核使用。是否有毒性藥物□否，□是。如有，填入有毒藥物表，以備專家了解考核使用。（一）常用藥物表序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100如有其他常用藥物可另行附頁補充（二）有毒藥物表序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱1234567891011121314151617181920

填表說明1.本表供中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員申請參加醫(yī)師資格考核時使用。2.一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4.“工作單位或住址”欄：沒有工作單位者，填寫住址。5.身份證號碼：也可填寫軍官證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等其他有效身份證明編號。6.擅長治療病癥或科目：多年實踐人員和師承人員可參考《湖南省中醫(yī)醫(yī)術確有專長考核首批中醫(yī)病證分類目錄》，選擇本人擅長治療的某方面病癥或某一類疾病。7.擅長使用中醫(yī)藥技術：包括內(nèi)服方藥和中醫(yī)醫(yī)療技術?？忌蓞⒖肌逗鲜≈嗅t(yī)醫(yī)術確有專長考核首批中醫(yī)醫(yī)療技術目錄》中的中醫(yī)醫(yī)療技術，一般不得超過三類中醫(yī)醫(yī)療技術。8.“報考人員考核提交資料”中，提供了7種不同類型考生報考所需提交的資料，考生應根據(jù)自身情況選擇一類進行提供。符合要求者，初審、復審、終審人員應在表格相應欄目內(nèi)打“√”表示，不符合報考要求者，初審、復審、終審人員應在表格相應欄目內(nèi)打“×”表示。9.“現(xiàn)場辨識相關中藥申報”中，考生應根據(jù)自身實