卵圓孔未閉相關(guān)非卒中性疾病防治中國專家共識(shí)20261前言卵圓孔是胚胎時(shí)期心房間隔的原發(fā)隔和繼發(fā)隔未完全融合所遺留的裂隙樣通道，出生后逐漸閉合，3歲以上仍未閉合稱之為卵圓孔未閉（patentforamenovale，PFO），成人PFO發(fā)生率約為20%-34%。近年來，隨著對(duì)PFO研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)其特殊的解剖結(jié)構(gòu)易于（條件性）介導(dǎo)血液從右向左分流（right-to-leftshunt，RLS），與一些疾病相關(guān)，形成PFO相關(guān)綜合征，包括PFO相關(guān)性卒中（patentforamenoval-associatedstroke，PFO-AS）和PFO相關(guān)非卒中性疾?。╬atentforamenovalrelatednonapoplecticdisease，PFO-NAD），如偏頭痛、減壓病、斜臥呼吸-直立性低氧血癥和系統(tǒng)栓塞等。近年，國內(nèi)外在不同領(lǐng)域發(fā)表了PFO相關(guān)的共識(shí)或指南，但主要集中在PFO-AS的處理。對(duì)于PFO-NAD，雖有一些共識(shí)和建議，但由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，臨床醫(yī)生常常根據(jù)觀察性研究結(jié)果作為介入治療的依據(jù)，有一定的盲目性。為更好指導(dǎo)我國醫(yī)師的臨床實(shí)踐，中國人體健康科技促進(jìn)會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病專委會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)組織國內(nèi)結(jié)構(gòu)性心臟病、神經(jīng)科和超聲影像科等相關(guān)學(xué)科專家，制定了《卵圓孔未閉相關(guān)非卒中性疾病防治中國專家共識(shí)》。本共識(shí)涉及的疾病除偏頭痛外，多數(shù)為臨床上發(fā)病率偏低、患者群體較小的疾病，同時(shí)目前針對(duì)PFO-NAD的臨床研究尤其是高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照臨床研究較少。本共識(shí)證據(jù)和推薦意見的評(píng)價(jià)方法采用推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）分級(jí)系統(tǒng)。2、偏頭痛偏頭痛（migraine）是最常見的原發(fā)性頭痛之一，其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、搏動(dòng)性中重度頭痛，頭痛部位單側(cè)或雙側(cè)均可發(fā)生，可伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲。約14%的偏頭痛患者發(fā)作前可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損即先兆癥狀，其中以視覺先兆最為常見，此外也包括感覺先兆，運(yùn)動(dòng)先兆等，先兆癥狀多于頭痛前出現(xiàn)，也可與頭痛伴隨。大約10%偏頭痛患者為有先兆偏頭痛（migrainewithaura，MA），80%偏頭痛患者為無先兆偏頭痛（migrainewithoutaura，MwoA），部分患者為兩者的混合型。我國的偏頭痛年患病率為9.3%，世界衛(wèi)生組織將偏頭痛列為第二大失能性疾病，是導(dǎo)致50歲以下人群失能的最主要原因，其所致的失能超過所有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病產(chǎn)生疾病負(fù)擔(dān)的總和。然而，偏頭痛的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，近年來研究發(fā)現(xiàn)RLS與偏頭痛存在著密切的相關(guān)性。2.1PFO引起偏頭痛的機(jī)制與假說2.1.1微栓子假說當(dāng)PFO引起心房水平出現(xiàn)RLS時(shí)，靜脈系統(tǒng)內(nèi)形成的微血栓進(jìn)入左心房，隨動(dòng)脈血進(jìn)入大腦，導(dǎo)致局部腦組織灌注不足，引起短暫性缺氧，誘發(fā)皮層擴(kuò)散性抑制（corticalspreadingdepression，CSD），引發(fā)偏頭痛。微血栓引起的局部腦組織灌注不足，更易發(fā)生于后循環(huán)，比如枕葉皮質(zhì)。相關(guān)功能部位的低灌注易引起視覺先兆，這與PFO相關(guān)性偏頭痛中的MA更常見相一致。CSD動(dòng)物模型也證實(shí)，空氣微栓塞引起短暫的低灌注，可觸發(fā)CSD。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院利用光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（opticalcoherencetomography，OCT），在偏頭痛合并PFO的患者中發(fā)現(xiàn)，PFO內(nèi)原位血栓發(fā)生率為12.2%。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院發(fā)PFO偏頭痛患者枕葉皮層興奮性高，對(duì)光刺激更為敏感。2.1.2致頭痛因子分流當(dāng)PFO引起RLS時(shí)，靜脈血中的某些可能誘發(fā)偏頭痛的物質(zhì)，如5-羥色胺、一氧化氮、降鈣素基因相關(guān)肽等，未經(jīng)過肺循環(huán)代謝降解而直接進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，除引起腦動(dòng)脈擴(kuò)張外，還可直接刺激三叉神經(jīng)，引起偏頭痛發(fā)作。有證據(jù)表明，PFO封堵術(shù)后患者隨訪期間外周血5-羥色胺水平降低27.27%，與僅用單純藥物治療者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0034）。2.1.3腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能異常在血壓波動(dòng)范圍內(nèi)，腦灌注可通過自動(dòng)調(diào)節(jié)血管的收縮和擴(kuò)張維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平。Guo等證實(shí)，與無RLS的偏頭痛患者相比，RLS患者的腦血流速度和自動(dòng)調(diào)節(jié)指數(shù)明顯降低，提示腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，可能是聯(lián)系偏頭痛和RLS的潛在機(jī)制。2.1.4遺傳因素編碼基因參與心臟發(fā)育的結(jié)構(gòu)蛋白和轉(zhuǎn)錄因子的基因突變可能在一些PFO合并偏頭痛的遺傳過程中發(fā)揮作用。2004年，Wilmshurst等首次提出PFO和偏頭痛可能有共同的遺傳基礎(chǔ)。隨后，2010年的一項(xiàng)meta分析研究了MTHFR基因中的C677T多態(tài)性和ACE基因中的I/D多態(tài)性是否與偏頭痛相關(guān)，結(jié)果顯示MTHFR677TT基因型與MA風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)。Szczygiol等發(fā)現(xiàn)PFO在MTHFR純合隱性基因型MA患者中的患病率顯著增加，提示PFO和偏頭痛可能有共同的遺傳基礎(chǔ)。2.1.5血小板激活PFO對(duì)血流的剪切力可激活血小板，使血小板釋放活性代謝產(chǎn)物，引起偏頭痛發(fā)作。LEARNER研究發(fā)現(xiàn)，與健康人相比，MA患者具有更高的促血栓表型和氧化應(yīng)激改變，應(yīng)用P2Y12受體拮抗劑作用可緩解偏頭痛。CANOA研究亦發(fā)現(xiàn)氯吡格雷可減少房間隔缺損（atrialseptaldefect，ASD）封堵后新發(fā)偏頭痛。2.2PFO和偏頭痛之間的爭(zhēng)議2.2.1PFO和偏頭痛是否有關(guān)PFO與偏頭痛之間的因果關(guān)系仍存在較大爭(zhēng)議。早在1998年DelSette等進(jìn)行了一項(xiàng)病例對(duì)照研究，顯示MA患者RLS率為41%，而正常對(duì)照組為16%（P<0.005），首次提出偏頭痛和PFO之間可能存在直接相關(guān)性。此后，基于偏頭痛和PFO之間進(jìn)行了大量研究。MA患者PFO發(fā)生率41%-57%，我國的一項(xiàng)多中心研究也顯示，PFO的發(fā)生率在MA組為63.75%。PFO解剖特征與MA有關(guān)。MA患者中PFO合并房間隔瘤（atrialseptalaneurysms，ASA）發(fā)生率較高、PFO直徑較大。MA發(fā)作的嚴(yán)重程度和頻率與對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲（contrast-enhancedtranscranialdoppler，cTCD）檢測(cè)到的微氣泡數(shù)量相關(guān)。還有研究證明，RLS與MA發(fā)病年齡有關(guān)，RLS越嚴(yán)重或PFO合并ASA，MA發(fā)病年齡越早。然而，也有研究認(rèn)為PFO與MA無關(guān)，年齡越大，PFO和偏頭痛之間的聯(lián)系越不明確。2.2.2封堵PFO是否有效2000年Wilmshurst等首次發(fā)現(xiàn)封堵PFO可以減輕偏頭痛癥狀或發(fā)作次數(shù)。此后，多項(xiàng)回顧性或單中心研究發(fā)現(xiàn)，封堵PFO可消除或減少頭痛發(fā)作。2020年麻省總醫(yī)院對(duì)110例PFO封堵術(shù)后偏頭痛患者進(jìn)行了3.2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)封堵PFO后MA和MwoA患者的頭痛癥狀均得到了顯著改善，且MA患者頭痛癥狀改善更好。研究證實(shí)術(shù)后有殘余分流影響頭痛癥狀的改善。迄今為止，關(guān)于PFO封堵治療偏頭痛的3個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）（MIST、PRIMA和PREMIUM）研究，均沒有明確證實(shí)封堵PFO對(duì)消除或減少偏頭痛有顯著獲益，然而，封堵PFO可以使偏頭痛完全緩解人數(shù)增加。一項(xiàng)meta分析納入上述3個(gè)RCT研究，發(fā)現(xiàn)PFO封堵組偏頭痛發(fā)作的平均次數(shù)顯著減少（平均差異：?0.54；95%CI：?0.63-?0.45；P<0.01）、每月天數(shù)也顯著減少（平均差異：?1.33；95%CI：?2.32-?0.33；P<0.01）。然而，兩組患者在完全終止偏頭痛發(fā)作方面沒有顯著差異。最新對(duì)使用AmplatzerPFO封堵器的PRIMA和PREMIUM研究進(jìn)行的一項(xiàng)匯總分析表明，封堵PFO可使每月偏頭痛天數(shù)顯著減少（?3.1vs.?1.9，P=0.02），每月偏頭痛發(fā)作次數(shù)（?2.0vs.?1.4，P=0.01）和偏頭痛完全停止的患者數(shù)量增加[14（9%）vs.1（0.7%）；P<0.001]。鑒于偏頭痛是一個(gè)多因素疾病，單一治療無法徹底解決偏頭痛復(fù)發(fā)問題，以根治作為臨床研究的終點(diǎn)事件過于理想化，這也是有些臨床研究無法取得陽性結(jié)果的根源所在。我國對(duì)封堵PFO治療偏頭痛亦進(jìn)行了大量研究，單中心報(bào)道封堵PFO有效率與國外基本一致，吉林大學(xué)一項(xiàng)隨訪5年的研究發(fā)現(xiàn)，封堵PFO對(duì)長期緩解偏頭痛有效。究竟哪些偏頭痛封堵PFO獲益多，國人發(fā)現(xiàn)持續(xù)性RLS、對(duì)抗血小板藥物敏感及MA等為預(yù)測(cè)因素。但應(yīng)注意，封堵PFO也偶爾引起或加重偏頭痛?！就扑]意見】①推薦偏頭痛患者，首先使用偏頭痛常規(guī)藥物治療（1A）。②偏頭痛患者，合并缺血性腦血管病/難治性偏頭痛/易栓傾向，應(yīng)進(jìn)行PFO篩查（1B）。③推薦偏頭痛患者，合并PFO-AS，應(yīng)選擇PFO封堵治療（1A）。④對(duì)于未能從常規(guī)藥物治療中獲益的難治性偏頭痛患者，未發(fā)現(xiàn)其他偏頭痛發(fā)病機(jī)制，如果有先兆癥狀/ASA/持續(xù)性RLS或中-大量RLS/易栓傾向，相關(guān)學(xué)科綜合評(píng)估認(rèn)為PFO封堵的不確定獲益較高，風(fēng)險(xiǎn)較低，建議選擇PFO封堵治療（2C）。偏頭痛合并PFO診療路徑。3、減壓病減壓病（decompressionsickness，DCS）是指機(jī)體從高壓環(huán)境驟然轉(zhuǎn)至低壓環(huán)境時(shí)，體內(nèi)原已溶解的氣體（主要是氮?dú)猓┏^了過飽和界限，在血液和組織中形成氣泡，從而導(dǎo)致全身多個(gè)器官和部位，如皮膚、關(guān)節(jié)、骨骼、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等的損傷。其嚴(yán)重程度取決于體內(nèi)氣泡的體積、數(shù)量、所在部位和持續(xù)時(shí)間等。臨床表現(xiàn)復(fù)雜而多變，可表現(xiàn)為脈搏增快，皮膚粘膜發(fā)紺、關(guān)節(jié)疼痛等，也可表現(xiàn)為肺栓塞或肺水腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷、癱瘓、休克以致死亡。DCS最常見于潛水作業(yè)、沉箱作業(yè)、開挖隧道的工人群體，以及特殊飛行史、非增壓座艙式飛機(jī)駕駛員等。商用飛機(jī)飛行員DCS的風(fēng)險(xiǎn)可以忽略不計(jì)。目前，DCS主要分為以下兩種病理生理狀態(tài)，其各自的臨床表現(xiàn)概述。伴有PFO的DCS具有早期出現(xiàn)癥狀、神經(jīng)或皮膚損害為主、易再發(fā)的特點(diǎn)。3.1PFO引起DCS的機(jī)制減壓不當(dāng)可能引起DCS，而PFO的存在，則增加了潛水員發(fā)生DCS的風(fēng)險(xiǎn)。潛水者按照規(guī)范的減壓流程進(jìn)行上浮，由于環(huán)境壓力下降，可能在其靜脈系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)氣泡，大多數(shù)情況下，這些氣泡可以被肺組織過濾。個(gè)別情況下，當(dāng)靜脈循環(huán)中存在大量氣體栓子時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)劇烈而嚴(yán)重的癥狀，例如咳嗽、呼吸困難甚至肺水腫。當(dāng)潛水者體內(nèi)存在PFO時(shí)，則有可能由RLS而出現(xiàn)動(dòng)脈氣體栓塞，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。伴有持續(xù)開放PFO的潛水員，生理?xiàng)l件下就會(huì)產(chǎn)生RLS。潛水時(shí)平衡中耳壓力，長時(shí)間的Valsalva動(dòng)作也會(huì)迅速增加右心房壓力；以及氮?dú)鈿馀菀鸬姆嗡ㄈ?，可?dǎo)致肺血管阻力增加和右心房壓力增加，使得PFO開放，RLS增加。同時(shí)一些呼吸道的演習(xí)如深海潛水已被證明可改變胸內(nèi)壓力，一過性改變心房?jī)?nèi)壓力階差。3.2PFO與DCS的爭(zhēng)議3.2.1是否可評(píng)估PFO和DCS的因果關(guān)系？從現(xiàn)有的循證數(shù)據(jù)來看，多數(shù)的病例對(duì)照研究、小樣本注冊(cè)研究、病例報(bào)道和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均支持PFO是引發(fā)DCS的一個(gè)重要因素，也有部分臨床觀察性研究或薈萃分析的結(jié)果不支持PFO引發(fā)DCS的證據(jù)?，F(xiàn)有的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，潛水過程中，DCS的患病概率較低，波動(dòng)于0.01%-0.095%之間，但若體內(nèi)存在PFO，其DCS的發(fā)病率可增加2.5至5倍。存在PFO的潛水員在其罹患DCS時(shí)，臨床損害最常出現(xiàn)的部位是大腦，而不是脊髓，氮?dú)馀莞走w移到頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。最近歐洲共識(shí)的meta分析發(fā)現(xiàn)，與沒有DCS的受試者相比，DCS患者的RLS的優(yōu)勢(shì)比為5.63（95%CI：3.14-10.09）。大的PFO更有可能與DCS有因果關(guān)系。Honěk等最近進(jìn)行的一項(xiàng)研究證實(shí)，在專業(yè)水肺潛水員中，存在3級(jí)分流的PFO的存在與無明確誘因的DCS發(fā)作顯著相關(guān)。PFO大小也是DCS復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子。對(duì)于有過DCS史的潛水員而言，其體內(nèi)PFO越大，越容易再次發(fā)生DCS。3.2.2合并PFO的DCS是否需要封堵？盡管研究發(fā)現(xiàn)封堵高危PFO，可以完全消除模擬潛水動(dòng)脈循環(huán)中的氣泡，是預(yù)防DCS的一種可行方法，但仍不建議將PFO封堵術(shù)作為一級(jí)預(yù)防策略。對(duì)于合并PFO的DCS患者，可以選擇停止?jié)撍顒?dòng)、減少潛水時(shí)間和深度及PFO封堵術(shù)三種方法進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。保守潛水可使大PFO潛水員的DCS風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。一項(xiàng)105例有DCS或高危PFO病史的潛水員接受了封堵治療，其中絕大多數(shù)人恢復(fù)了非限制性潛水。DIVE-PFO登記系統(tǒng)的長期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪7.1年P(guān)FO封堵組無一例發(fā)生DCS，保守治療組有11例發(fā)生至少1次DCS。盡管DIVE-PFO登記研究存在選擇偏倚，但導(dǎo)管療法比傳統(tǒng)療法更有效。封堵是否完全也與DCS的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，研究報(bào)道[56]59例有DCS病史的潛水員中，4例名封堵術(shù)后DCS復(fù)發(fā)，其中3例有殘余分流。因此，強(qiáng)調(diào)完全關(guān)閉（無分流）的必要性，否則應(yīng)避免無限制潛水。由于缺乏大規(guī)模RCT，現(xiàn)有的證據(jù)的研究質(zhì)量較低。最近發(fā)表的歐美共識(shí)，仍不建議將PFO封堵術(shù)作為首選解決方案?！就扑]意見】①推薦對(duì)于已經(jīng)發(fā)生DCS的患者，首先應(yīng)通過改變生活方式、按照規(guī)定減壓、減少潛水次數(shù)和潛水前吸入高濃度氧氣等措施，降低減壓事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（1B）。②不建議對(duì)潛水員進(jìn)行PFO普遍性篩查（2B）。③建議對(duì)于既往有偏頭痛或隱源性卒中等病史，有ASD家族史，有DCS病史，且潛水頻率非常高的潛水員，進(jìn)行PFO篩查（2C）。④對(duì)于有過DCS病史，排除了其他危險(xiǎn)因素，高度懷疑DCS與PFO相關(guān)，不愿意停止?jié)撍⒏淖僁CS危險(xiǎn)因素的患者，建議可以考慮經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO（2C）。⑤建議經(jīng)影像學(xué)證實(shí)PFO封堵后完全無殘余分流的潛水員，才能恢復(fù)無限制潛水，否則只能進(jìn)行一些低風(fēng)險(xiǎn)的潛水等行動(dòng)（2B）?？傊珼CS被認(rèn)為是潛水員最常見的疾病之一。雖然近期的研究讓PFO在其病理生理學(xué)中的作用得到了更好的解釋。但對(duì)于存在PFO潛水員的日常醫(yī)療保健，無論是選擇保守治療還是PFO介入治療，都應(yīng)基于醫(yī)學(xué)專家、潛水專家和患者本人共同的決策。未來也需組織更大的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，以闡明DCS的最佳預(yù)防和治療方法。對(duì)于DCS患者的PFO應(yīng)對(duì)流程見圖3。4、斜臥呼吸-直立性低氧血癥斜臥呼吸-直立性低氧血癥（platypnea-orthod-eoxiasyndrome，POS）是指以體位性低氧血癥伴有呼吸困難為特征的罕見綜合征，其特點(diǎn)為立位時(shí)氣短明顯加重，動(dòng)脈血氧飽和度及氧分壓明顯下降，而臥位時(shí)明顯緩解。POS多見于老年人和女性，其患病率尚不清楚。POS病因不清楚，主要由心內(nèi)分流、肺動(dòng)靜脈分流及肺內(nèi)通氣/灌注不匹配三種原因引起。任何引起肺動(dòng)靜脈分流的疾病都可能與POS有關(guān)，導(dǎo)致低氧血液從肺動(dòng)脈向肺靜脈發(fā)生RLS。如肺動(dòng)靜脈畸形或肝肺綜合征。動(dòng)靜脈瘺通常位于肺基底部，血液從肺動(dòng)脈向肺靜脈發(fā)生右向左分流引起缺氧。在直立位時(shí)，這些區(qū)域的流量增加，因此分流增加。在肝肺綜合征患者中，肺毛細(xì)血管和毛細(xì)血管前血管的擴(kuò)張決定了通氣-灌注不匹配、動(dòng)靜脈肺分流和肺泡-動(dòng)脈氧彌散減少。立位缺氧與直立時(shí)肺內(nèi)血管擴(kuò)張的優(yōu)先灌注有關(guān)。心內(nèi)分流引起POS最多見，最常見于PFO，也可見于ASD。4.1PFO引起POS的機(jī)制盡管POS的確切發(fā)病機(jī)制不清楚，但臨床發(fā)現(xiàn)大多數(shù)POS患者合并PFO或ASD，且封堵PFO后可明顯改善癥狀。因此，房間隔結(jié)構(gòu)異?？赡苁荘OS發(fā)生的基本病理基礎(chǔ)。通常情況下右心房壓力小于左心房壓力，存在PFO或ASD亦很少有RLS，不會(huì)引起低氧血癥。即使吸氣、咳嗽、憋氣及做Valsalva動(dòng)作時(shí)，短暫的右房壓力大于左房壓，引起明顯的RLS，也較少引起低氧血癥。POS直立位時(shí)經(jīng)PFO的RLS較臥位時(shí)大，同時(shí)需有許多加權(quán)因素共同作用，才能引起明顯低氧血癥，是一個(gè)非常復(fù)雜的病理生理過程。文獻(xiàn)報(bào)道，引起POS的PFO需具有高危特征，同時(shí)合并其他病變的可能機(jī)制有：4.1.1心房壓力梯度的變化當(dāng)右心房壓力高于左心房壓力時(shí)，可通過PFO或ASD發(fā)生RLS，通常與右心室順應(yīng)性降低相關(guān)。可見于肺栓塞、心臟壓塞、縮窄性心包炎、右心室心肌梗死、年齡相關(guān)性右心室僵硬、氣胸和肺切除術(shù)后急性促發(fā)、引起慢性肺動(dòng)脈高壓或重度三尖瓣反流的任何慢性疾病、右心房黏液瘤或嗜酸細(xì)胞增多性心內(nèi)膜心肌病（或稱Loeffler心內(nèi)膜談）等。4.1.2血流“優(yōu)先”理論沒有右心房高壓，直立狀態(tài)時(shí)房間隔水平扭曲，房間隔與下腔靜脈關(guān)系改變，血流優(yōu)先從下腔靜脈直接流向PFO，從右心房分流至左心房發(fā)生RLS，形成POS?？梢娪谏鲃?dòng)脈擴(kuò)張、胸椎后側(cè)凸或右膈肌麻痹、持續(xù)的歐式瓣或Chiari網(wǎng)及房間隔下段脂肪性肥厚等。此外，升主動(dòng)脈擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致右心房順應(yīng)性降低，房間隔和下腔靜脈之間的角度變窄，更有利于靜脈血流回流到缺損處。肺切除術(shù)和肺部手術(shù)是最早與POS相關(guān)的疾病，兩種機(jī)制均可發(fā)揮作用。此外，POS多見于老年人，與隨著年齡的變化，右心房和左心房之間相互的順應(yīng)性關(guān)系發(fā)生生理學(xué)的變化，使得右心房比左心房順應(yīng)性差，RLS增多有關(guān)。4.2PFO合并POS是否需要封堵？封堵PFO改善POS缺氧的報(bào)告多來自個(gè)案報(bào)道。Mojadidi等對(duì)17例PFO伴有POS者實(shí)施了PFO封堵術(shù)，術(shù)后11例患者呼吸困難和低氧血癥得到改善或完全緩解（無緩解者缺氧主要由肺部原因引起）。2016年Shah等對(duì)單中心52例POS合并PFO且進(jìn)行介入治療的患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，封堵術(shù)后，所有患者氧飽和度都有明顯改善。應(yīng)注意的是，POS患者伴發(fā)疾病往往都很嚴(yán)重，除了治療POS外，應(yīng)重視伴隨疾病的治療?！就扑]意見】①推薦POS患者進(jìn)行PFO篩查（1C）；②關(guān)閉PFO之前，推薦常規(guī)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化右心導(dǎo)管檢查，明確PFO和POS的臨床相關(guān)性（1C）。③對(duì)于POS，既往無PFO-AS且已排除其他缺氧原因的患者，建議關(guān)閉PFO（2C）。5、外周（非腦血管）栓塞反常栓塞不僅引起卒中，而且也引起心肌梗死（myocardialinfarction，MI）、急性肢體缺血、腎梗死、脾梗死或腸系膜梗死等非腦血管周圍栓塞（noncerebrovascularperipheralembolism，NCPE）。由于主動(dòng)脈弓的解剖特點(diǎn)，血流易對(duì)大腦血管造成影響，較少影響外周血管，加之大腦對(duì)缺血更加敏感。因此，反常栓塞多關(guān)注腦血管事件，而對(duì)NCPE認(rèn)識(shí)不足。NCPE最常見的部位是四肢和冠狀動(dòng)脈，而腎、脾和腸系膜動(dòng)脈罕見。據(jù)報(bào)道2%的四肢動(dòng)脈栓塞與反常栓塞有關(guān)。反常栓塞引起的MI不足1%，但根據(jù)全球每年約700萬例MI估計(jì)，每年P(guān)FO反常栓塞引起的MI至少35，000例。估算反常栓塞引起MI發(fā)生率為10例/100萬人。與PFO-AS一樣，反常栓塞引起NCPE主要是一個(gè)排他性診斷。2007年Rigatelli等提出了顱外反常栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)包括：有PFO/篩狀A(yù)SA（可伴ASD）、心臟超聲檢查提示分流存在、cTCD提示分流呈淋雨或簾狀、ST段抬高型MI或非ST段抬高型急性冠脈綜合征（冠狀動(dòng)脈正常）或臨床相關(guān)的外周缺血證據(jù)（超聲證實(shí)既往無動(dòng)脈疾患）。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：有MA病史、MRI提示有腦缺血發(fā)作病灶、現(xiàn)在或過去為高凝狀態(tài)。封堵PFO預(yù)防NCPE復(fù)發(fā)，主要借鑒預(yù)防PFO-AS的復(fù)發(fā)。PC試驗(yàn)雖也納入了NCPE患者，但僅占研究人群的2.6%（11例），無法就該亞組得出任何結(jié)論。最近一項(xiàng)多中心研究，比較了1136例發(fā)生血栓