血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則第七次修訂2026侵襲性真菌?。╥nvasivefungaldisease，IFD）系指真菌侵入人體，在組織、器官或血液中生長、繁殖，并導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及組織損傷的感染性疾病。血液病/惡性腫瘤患者因免疫功能低下，IFD發(fā)生風(fēng)險顯著增高。中國侵襲性真菌感染工作組于2005年首次制訂了血液病/惡性腫瘤患者IFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則，并歷經(jīng)多次修訂。自2020年第6次修訂

［1］

以來，血液腫瘤治療及IFD診治領(lǐng)域均出現(xiàn)諸多新進(jìn)展：血液腫瘤領(lǐng)域新型治療手段（包括小分子靶向藥物、免疫治療藥物、細(xì)胞治療等）的廣泛應(yīng)用、廣譜三唑類藥物在抗真菌預(yù)防中的普遍應(yīng)用、以分子學(xué)手段為代表的新型診斷方法以及更多新型抗真菌藥物的使用等。這些變化對IFD的流行病學(xué)、危險因素及診治策略均產(chǎn)生了影響，因此有必要對第六版再次進(jìn)行修訂。中國侵襲性真菌感染工作組回顧了2020—2024年的國內(nèi)外重要研究進(jìn)展，并結(jié)合國內(nèi)外重要指南

［2,3,4,5,6,7,8,9］

，組織血液病學(xué)、微生物學(xué)、感染及藥學(xué)等多學(xué)科專家，經(jīng)3輪集體討論后對我國原有IFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則進(jìn)行了修訂。流行病學(xué)一、血液病/惡性腫瘤患者IFD流行病學(xué)特征化療及造血干細(xì)胞移植是血液腫瘤的主要治療方式，近年來小分子靶向藥物、抗體類藥物及細(xì)胞免疫治療的應(yīng)用逐年增多，IFD流行病學(xué)特征因治療方式不同而異。接受化療患者的IFD發(fā)生率因疾病類型、疾病狀態(tài)等多種因素而異。2004年歐洲SEIFEM研究顯示，IFD總體發(fā)生率為4.6%，其中急性髓系白血病中最為常見；病原以曲霉菌為主（占57.6%），其次為念珠菌（占32.5%）

［10］

。國內(nèi)前瞻性、多中心流行病學(xué)研究（CAESAR研究）顯示，確診和臨床診斷IFD發(fā)生率為2.1%

［11］

；其中骨髓增生異常綜合征中最高（4.94%），急性髓系白血病中為3.83%

［11］

；病原菌以念珠菌為主，曲霉次之

［11］

。造血干細(xì)胞移植患者具有較高IFD風(fēng)險。國外十余年前的大型流行病學(xué)研究（美國TRANSNET研究

［12］

及PATH研究

［13］

，歐洲SEIFEM

［14］

及GITMO研究

［15］

）顯示異基因造血干細(xì)胞移植后IFD發(fā)生率在2.6%~15%，主要病原菌為曲霉、念珠菌及毛霉。2011年中國CAESAR研究顯示，異基因造血干細(xì)胞移植和自體造血干細(xì)胞移植后IFD的6個月累積發(fā)生率分別為8.9%和4.0%；異基因造血干細(xì)胞移植中，人類白細(xì)胞抗原（HLA）全相合親緣供體、HLA相合非血緣供體和親緣半相合供體移植組的IFD累積發(fā)生率分別為4.3%、13.2%和12.8%

［16］

；曲霉為主要致病菌（占70.6%），其次為念珠菌（占27.5%）。2021年更新的CAESAR2.0研究顯示異基因造血干細(xì)胞移植后確診和臨床診斷IFD發(fā)生率為6.6%；非曲霉屬絲狀真菌的比例顯著升高：在確診和臨床診斷IFD且明確病原學(xué)的59例患者中，念珠菌22例（占37.3%），毛霉16例（占27.1%），曲霉11例（占18.6%），耶氏肺孢子菌8例（占13.6%），馬拉色菌和釀酒酵母菌各1例（占3.4%）

［17］

。多種新型治療手段已廣泛應(yīng)用于血液腫瘤的治療，包括小分子藥物［如BCL-2抑制劑、布魯頓酪氨酸激酶（BTK）抑制劑等］，抗體類藥物（如CD20單克隆抗體、雙特異性單克隆抗體等）及細(xì)胞治療［如嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）療法］等。小分子靶向藥物的應(yīng)用可能增加IFD風(fēng)險，尤以BTK抑制劑為著。國外研究顯示，在接受BTK抑制劑治療的慢性淋巴細(xì)胞白血病和非霍奇金淋巴瘤患者中，IFD發(fā)生率為1.4%~18.8%，其中50%以上為曲霉，多數(shù)發(fā)生在BTK抑制劑使用的6個月內(nèi)

［18］

。接受CAR-T治療患者IFD發(fā)病率為2.0%~7.8%，常見病原菌依次為曲霉、耶氏肺孢子菌、念珠菌及毛霉，大部分發(fā)生在治療1個月內(nèi)

［19,20］

。IFD是血液系統(tǒng)惡性腫瘤重要死亡原因之一。血液惡性疾病接受化療的確診和臨床診斷IFD患者病死率約為16.7%，造血干細(xì)胞移植后IFD相關(guān)病死率可達(dá)20.5%~72.6%

［16,17］

。二、血液病/惡性腫瘤患者IFD危險因素和評估導(dǎo)致IFD的危險因素眾多，包括：（1）疾病相關(guān)因素：如原發(fā)病為骨髓增生異常綜合征/急性髓系白血病、疾病處于復(fù)發(fā)或未緩解狀態(tài)等；（2）治療相關(guān)因素：接受替代供者異基因造血干細(xì)胞移植，治療后出現(xiàn)持久（≥10d）的粒細(xì)胞缺乏，合并3~4度急性移植物抗宿主?。℅VHD），合并中重度慢性GVHD，接受超過3周以上的糖皮質(zhì)激素治療，接受某些小分子靶向藥物治療（如BTK抑制劑、JAK抑制劑），過度使用廣譜抗生素等；（3）患者相關(guān)因素：高齡，伴有合并癥（如糖尿病、呼吸道基礎(chǔ)疾病等），存在既往IFD病史，存在某些遺傳易感因素等

［21］

；（4）環(huán)境因素：未在全環(huán)境保護(hù)條件下接受化療和/或造血干細(xì)胞移植、接受治療醫(yī)院存在建筑工地等；（5）其他：如巨細(xì)胞病毒感染、合并重癥呼吸道病毒（如流感病毒、新型冠狀病毒SARS-CoV-2等）感染。診斷標(biāo)準(zhǔn)IFD診斷分為確診、臨床診斷、擬診和未確定4個級別，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。一、確診IFD（表1）（一）深部組織真菌感染1.霉菌：相關(guān)組織存在損害時（鏡下可見或影像學(xué)證據(jù)確鑿），在針吸或活檢取得組織中，采用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢獲菌絲或球形體（非酵母菌絲狀真菌）；或在通常無菌且臨床表現(xiàn)或放射學(xué)檢查支持存在感染的部位，無菌操作下取得標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果呈陽性。2.酵母菌：從非黏膜組織采用針吸或活檢取得標(biāo)本，通過組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢獲酵母菌細(xì)胞和/或假菌絲；或通常無菌且臨床表現(xiàn)或放射學(xué)檢查支持存在感染部位（不包括尿道、副鼻竇和黏膜組織），無菌操作下取得的標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果呈陽性；或腦脊液經(jīng)鏡檢（印度墨汁或黏蛋白卡紅染色）發(fā)現(xiàn)隱球菌或抗原反應(yīng)呈陽性

［22］

。3.肺孢子菌：肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。（二）真菌血癥血液真菌培養(yǎng)出現(xiàn)或獲得霉菌（不包括曲霉菌屬和除馬爾尼菲籃狀菌的其他青霉屬）、念珠菌或其他酵母菌陽性，同時臨床癥狀及體征符合相關(guān)致病菌的感染。其中念珠菌血癥需至少1次通過靜脈穿刺（而非導(dǎo)管）采集的血培養(yǎng)中分離出念珠菌屬。二、臨床診斷IFD具有至少1項宿主因素、1項臨床標(biāo)準(zhǔn)及1項微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。（一）宿主因素宿主因素指的是患者自身存在的導(dǎo)致其對IFD易感的基礎(chǔ)狀態(tài)或特征。免疫系統(tǒng)受損的程度和類型是宿主因素的核心。主要的宿主因素包括：嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重T細(xì)胞免疫功能缺陷、長期/高劑量糖皮質(zhì)激素的使用等；此外，疾病類型、高齡、合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)差、氣道局部存在結(jié)構(gòu)性病變也是IFD的重要宿主因素。由于不同真菌的生物學(xué)特性存在差異，因此相應(yīng)的宿主因素也存在一定差異，如黏膜屏障異常主要增加侵襲性念珠菌病的風(fēng)險。（二）影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是IFD臨床診斷重要依據(jù)之一。1.以氣道傳播為主的真菌病原菌（如曲霉和毛霉）多累及肺部和/或鼻竇部，影像學(xué)檢查尤其是高分辨CT（HRCT）具有重要臨床診斷意義

［23］

。胸部CT影像學(xué)出現(xiàn)伴或不伴暈征的致密邊界清楚病變、楔型和節(jié)段性或大葉性實變、結(jié)節(jié)或?qū)嵶儾≡钪谐霈F(xiàn)新月征和空洞形成，是侵襲性曲霉?。↖A）肺部病變的特征性表現(xiàn)。近年研究表明，除“楔型和節(jié)段性或大葉性實變”外，上述影像學(xué)表現(xiàn)均為曲霉侵襲肺部血管的特征，常見于伴重度或長時間粒細(xì)胞缺乏的血液惡性疾病化療患者。IFD肺部影像學(xué)可呈現(xiàn)非特征性改變（如支氣管周圍實變影、支氣管擴(kuò)張征、小葉中心型微小結(jié)節(jié)影、樹芽征和毛玻璃樣改變等），為曲霉氣道侵襲的影像學(xué)表現(xiàn)，更多見于肺部IFD發(fā)病早期或不伴有粒細(xì)胞缺乏、合并GVHD并接受免疫抑制劑的造血干細(xì)胞移植患者

［23,24］

。反暈征在肺部絲狀真菌病（尤其是毛霉感染）中具有一定意義，也可作為非曲霉屬絲狀真菌病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)之一

［25］

。2.高分辨率計算機(jī)斷層掃描血管造影（CTPA）用于IFD診斷可有效識別血管閉塞。前瞻性研究顯示，早期低劑量CT聯(lián)合CTPA可提高IFD的早期影像學(xué)診斷率

［26］

。但因存在碘造影劑相關(guān)腎損傷等額外風(fēng)險，臨床應(yīng)用時應(yīng)合理評估其風(fēng)險與獲益。3.氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（FDG-PET/CT）用于IFD診斷敏感性高，可檢測隱匿性及播散性病灶；與CT相比，F(xiàn)DG-PET/CT可在更多患者中檢測到播散性感染，并能檢測到CT成像部位以外的病變。但其特異性低，因而不能替代HRCT。FDG-PET/CT可作為輔助檢查，結(jié)合其他檢測方法（如血液培養(yǎng)、組織活檢、血清標(biāo)志物）使用，以提高診斷準(zhǔn)確性。此外，F(xiàn)DG-PET/CT有助于評估IFD病情進(jìn)展和治療反應(yīng)，在一些患者中可檢測到傳統(tǒng)影像學(xué)無法發(fā)現(xiàn)的小病灶；抗真菌治療后FDG攝取消失反映感染的治愈

［27］

。然而，由于其非特異性及價格昂貴，F(xiàn)DG-PET/CT不推薦作為療效評估的常規(guī)手段，尚需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等其他證據(jù)進(jìn)行綜合評估

［28,29］

。（三）微生物學(xué)檢查IFD的微生物學(xué)檢查包括直接鏡檢與培養(yǎng)、抗原/抗體檢測、分子生物學(xué)技術(shù)等多種方法。真菌進(jìn)入人體血液或深部組織后，真菌細(xì)胞壁抗原、核酸等可釋放進(jìn)入血液及其他體液中，因此真菌抗原及核酸檢測是IFD診斷的重要微生物學(xué)方法。1.半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）廣泛存在于曲霉菌細(xì)胞壁。GM試驗可采用血清、肺泡灌洗液、腦脊液，其診斷效能與基礎(chǔ)人群、是否接受預(yù)防、診斷試劑等因素相關(guān)。對接受廣譜抗真菌藥物預(yù)防治療患者，推薦更具臨床指導(dǎo)意義的肺泡灌洗液GM試驗

［30,31,32］

。歐洲癌癥研究治療組織/真菌研究組（EORTC/MSG）推薦血清或肺泡灌洗液或腦脊液單次GM試驗≥1.0、血清GM試驗≥0.7并且肺泡灌洗液GM試驗≥0.8，作為IA臨床診斷的微生物學(xué)證據(jù)

［2］

，但目前國內(nèi)缺乏明確的診斷界值，需結(jié)合實際情況參考。2.（1，3）-β-D-葡聚糖［（1，3）-β-D-glucan］廣泛存在于真菌細(xì)胞壁（隱球菌、毛霉菌除外）。血清（1，3）-β-D-葡聚糖試驗（G試驗）可以作為IFD（隱球菌病、毛霉病除外）的微生物診斷手段。EORTC/MSG推薦其診斷界值為連續(xù)2次≥80ng/L（使用Fungitell試劑盒），但國內(nèi)由于試劑盒差異等原因未明確G試驗診斷界值。G試驗對IFD（包括肺孢子菌肺炎

［33］

）陰性預(yù)測價值更高，而G試驗結(jié)果陽性時診斷IFD需聯(lián)合臨床、影像學(xué)或其他微生物學(xué)指標(biāo)

［32,33,34］

。3.PCR檢測樣本包括血液、肺泡灌洗液及其他無菌部位組織等，檢測結(jié)果對IFD診斷具有較好的敏感度和特異度

［35,36］

。血漿中游離（cellfree）核酸的特異度和敏感度與無菌部位組織PCR具有較高的一致性

［37］

，且可減少侵襲性操作。此外，在確診患者的無菌組織中，應(yīng)用PCR檢測真菌核酸有助于進(jìn)一步確定病原

［38］

。盡管如此，僅推薦作為輔助IFD診斷的微生物學(xué)證據(jù)。4.宏基因組高通量測序技術(shù)（metagenomicnext-generationsequencing，mNGS）在IFD的診斷中發(fā)展顯著

［39,40］

。研究顯示，mNGS對于IFD的診斷特異性較高，但敏感性仍偏低；其對毛霉病診斷敏感性優(yōu)于曲霉病。目前mNGS流程的標(biāo)準(zhǔn)化仍需進(jìn)一步完善

［41,42］

，且缺乏前瞻性研究的驗證，因此尚未納入微生物診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅作為輔助診斷手段，常用于傳統(tǒng)手段無法確診的臨床場景。三、擬診IFD具有至少1項宿主因素、1項臨床標(biāo)準(zhǔn)，而缺乏微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。未確定IFD具有至少1項宿主因素，但臨床證據(jù)及微生物結(jié)果不符合確診、臨床診斷及擬診IFD標(biāo)準(zhǔn)。IFD的預(yù)防和治療一、預(yù)防1.初級預(yù)防（primaryanti-fungalprophylaxis）：指具有IFD高危因素且既往未診斷IFD的患者，在出現(xiàn)感染癥狀前預(yù)先應(yīng)用抗真菌藥物防止IFD發(fā)生。研究提示IFD發(fā)生率≥5%的人群可通過抗真菌預(yù)防治療獲益，IFD發(fā)生率≥10%的高危人群獲益顯著。因此，具有IFD高危因素的患者（如異基因造血干細(xì)胞移植患者、急性白血病或骨髓增生異常綜合征接受初次誘導(dǎo)或挽救化療患者、預(yù)計中性粒細(xì)胞減少持續(xù)>10d患者、伴有嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏或接受抗胸腺細(xì)胞球蛋白治療或造血干細(xì)胞移植的重癥再生障礙性貧血等），推薦接受抗真菌預(yù)防。對于接受小分子靶向藥物、抗體類藥物、CAR-T治療的患者，目前無證據(jù)支持常規(guī)抗真菌預(yù)防可以獲益，因此推薦對此類患者進(jìn)行密切監(jiān)測，對其中伴有高危因素（如持續(xù)粒細(xì)胞缺乏、使用糖皮質(zhì)激素等）的患者可考慮進(jìn)行預(yù)防。初級預(yù)防推薦抗真菌藥物：（1）中性粒細(xì)胞缺乏化療患者：泊沙康唑混懸液（200mg，3次/d，口服）、泊沙康唑腸溶片（300mg，1次/d，首劑加倍，口服）、伏立康唑（4mg/kg體重，2次/d，靜脈序貫口服）和氟康唑（200~400mg/d，口服或靜脈滴注）。（2）異基因造血干細(xì)胞移植患者：泊沙康唑腸溶片

［43］

、泊沙康唑混懸液、米卡芬凈（50mg/d，靜脈滴注）、氟康唑（200~400mg/d，口服或靜脈滴注）、伏立康唑和卡泊芬凈（50mg/d，靜脈滴注）等。進(jìn)行IFD預(yù)防時，應(yīng)注意與其他藥物之間的潛在相互作用，必要時進(jìn)行劑量調(diào)整。2.再次預(yù)防（secondaryanti-fungalprophylaxis）：指對既往有確診或臨床診斷IFD病史的患者，在IFD達(dá)到完全緩解后再次接受化療或造血干細(xì)胞移植治療時，給予抗真菌藥物以防止IFD復(fù)發(fā)。再次預(yù)防推薦首選既往抗真菌治療有效的藥物，可采用泊沙康唑、伏立康唑、艾沙康唑、卡泊芬凈或兩性霉素B等

［44］

，劑量與初級預(yù)防相同。3.預(yù)防療程：主要取決于患者IFD高危因素的改善。再生障礙性貧血或接受化療病例應(yīng)覆蓋粒細(xì)胞缺乏期（至中性粒細(xì)胞恢復(fù)>0.5×10?/L）；造血干細(xì)胞移植患者一般至少覆蓋移植后3個月；合并急性或慢性GVHD接受免疫抑制藥物治療者，療程應(yīng)延長至GVHD臨床癥狀控制、免疫抑制劑基本減停為止

［45］

。4.突破性侵襲性真菌?。╞r-IFD）的管理：br-IFD是指發(fā)生于抗真菌藥物預(yù)防性暴露期間的任何IFD

［46］

。對于br-IFD的管理，應(yīng)綜合考量預(yù)防藥物、感染進(jìn)展速度、嚴(yán)重程度以及本地IFD流行病學(xué)，實施個體化治療。推薦病情危重患者盡快啟動治療；因藥物濃度不足導(dǎo)致的br-IFD，建議提高至有效濃度；排除藥物濃度不足因素的患者，建議更換抗真菌藥種類；對明確菌種的患者，可參考體外藥敏試驗選擇抗真菌藥物種類

［47］

。二、經(jīng)驗治療和診斷驅(qū)動治療1.經(jīng)驗治療：以持續(xù)粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱且廣譜抗菌藥物治療4~7d無效作為啟動治療主要標(biāo)準(zhǔn)，推薦適用于IFD風(fēng)險較高者；對于IFD風(fēng)險較低者，則推薦在出現(xiàn)臨床影像學(xué)異常或血清GM/G試驗陽性等IFD診斷依據(jù)時進(jìn)行，即診斷驅(qū)動治療。血液病患者中IFD病原體以曲霉菌、念珠菌為主，因此經(jīng)驗性抗真菌治療藥物一般選擇覆蓋曲霉、念珠菌的廣譜抗真菌藥物。經(jīng)驗性治療首選卡泊芬凈（70mg/d靜脈滴注1劑，隨后50mg/d靜脈滴注）、脂質(zhì)體兩性霉素B（3mg·kg?1·d?1靜脈滴注）；其他可選藥物包括兩性霉素B（0.5~1.5mg·kg?1·d?1靜脈滴注）、米卡芬凈（100~150mg/d靜脈滴注）和伏立康唑（6mg/kg體重，1次/12h，靜脈滴注2劑；隨后4mg/kg體重，1次/12h，靜脈滴注，或200mg，2次/d口服）。對于已接受廣譜抗真菌藥物預(yù)防的患者，在需要啟動IFD經(jīng)驗治療時，藥物選擇一般推薦換用其他類型抗真菌藥物，如脂質(zhì)體兩性霉素B或棘白菌素類（卡泊芬凈）。2.診斷驅(qū)動治療：指患者在無臨床感染癥狀或出現(xiàn)廣譜抗菌藥物治療無效的持續(xù)中性粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱時，合并IFD的臨床影像學(xué)標(biāo)志（如肺部CT出現(xiàn)曲霉感染相關(guān)影像學(xué)改變）和微生物學(xué)標(biāo)志（如GM/G試驗陽性、非無菌部位或非無菌操作所獲標(biāo)本真菌培養(yǎng)或鏡檢陽性），尚未達(dá)到確診或臨床診斷IFD時給予的抗真菌治療。與經(jīng)驗治療相比，診斷驅(qū)動治療的優(yōu)勢在于避免單純依據(jù)發(fā)熱進(jìn)行經(jīng)驗性抗真菌治療的過度應(yīng)用，并根據(jù)IFD相關(guān)敏感標(biāo)志盡早開展抗真菌治療以保證療效?，F(xiàn)有隨機(jī)對照試驗顯示，在不接受抗真菌預(yù)防或采用氟康唑預(yù)防的患者中，診斷驅(qū)動治療與經(jīng)驗治療相比有較高的臨床診斷和確診IFD發(fā)生率，但顯著降低臨床抗真菌治療使用率，且未增加IFD相關(guān)死亡率和全因死亡率

［48,49,50］

。但在廣譜抗真菌藥物預(yù)防時代，尚無比較經(jīng)驗治療與診斷驅(qū)動治療的隨機(jī)對照試驗研究。診斷驅(qū)動治療尤其適用于IFD低?；颊?，藥物選擇原則可參考經(jīng)驗治療，可選藥物包括卡泊芬凈、米卡芬凈、泊沙康唑、伏立康唑、兩性霉素B及其脂質(zhì)體。3.經(jīng)驗治療和診斷驅(qū)動治療療程：根據(jù)IFD證據(jù)而定，至少應(yīng)用至體溫降至正常、臨床狀況穩(wěn)定；診斷驅(qū)動治療應(yīng)包括IFD相關(guān)微生物學(xué)和/或影像學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常。三、IFD目標(biāo)治療IFD目標(biāo)治療指患者達(dá)到臨床診斷或確診IFD標(biāo)準(zhǔn)時進(jìn)行的抗真菌治療。由于感染病原菌較明確，可依據(jù)真菌種類、藥物抗菌譜、患者具體情況選擇用藥。（一）念珠菌病的目標(biāo)治療1.念珠菌血癥：卡泊芬凈（70mg/d靜脈滴注1劑，隨后50mg/d靜脈滴注）和米卡芬凈（100mg/d靜脈滴注）均為初始治療推薦藥物；氟康唑（800mg/d靜脈滴注1劑，隨后400mg/d靜脈滴注）、脂質(zhì)體兩性霉素B、伏立康唑可作為備選。其中氟康唑和伏立康唑可用于輕癥，或無三唑類藥物抗真菌預(yù)防病史患者的替代治療。對于光滑念珠菌，棘白菌素類藥物推薦首選，其次為脂質(zhì)體兩性霉素B；對于克柔念珠菌，可選擇藥物為棘白菌素類、脂質(zhì)體兩性霉素B、伏立康唑。念珠菌血癥應(yīng)考慮拔除中心靜脈置管；若保留靜脈導(dǎo)管，推薦棘白菌素類和脂質(zhì)體兩性霉素B治療?？拐婢委煈?yīng)持續(xù)至臨床癥狀和體征恢復(fù)，且確認(rèn)血流病原學(xué)清除后2周以上。2.播散性念珠菌?。簩εR床情況穩(wěn)定、無中性粒細(xì)胞缺乏患者，使用氟康唑400mg/d靜脈滴注，也可選擇棘白菌素類藥物或兩性霉素B及其脂質(zhì)體。伴中性粒細(xì)胞缺乏的播散性念珠菌病、治療無效或臨床情況不穩(wěn)定患者，推薦棘白菌素類藥物、氟胞嘧啶、兩性霉素B及其脂質(zhì)體等單藥或聯(lián)合治療。伏立康唑作為備選藥物，主要用于治療對氟康唑天然耐藥的克柔念珠菌病。播散性念珠菌?。ㄈ绺纹⒛钪榫。┛拐婢委煰煶讨辽俪掷m(xù)至血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰和影像學(xué)提示病灶完全吸收，常需數(shù)月。慢性播散性念珠菌病患者在持續(xù)接受抗真菌治療條件下，可根據(jù)原發(fā)疾病治療需要進(jìn)行后續(xù)化療和造血干細(xì)胞移植。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病：推薦脂質(zhì)體兩性霉素B、氟胞嘧啶、伏立康唑等單藥或聯(lián)合治療。如果患者臨床癥狀穩(wěn)定、既往未進(jìn)行三唑類藥物預(yù)防、粒細(xì)胞缺乏恢復(fù)且體外藥敏試驗證實敏感，可推薦氟康唑治療。療程持續(xù)至臨床癥狀、體征和影像學(xué)異常完全恢復(fù)后至少4周。（二）IA的目標(biāo)治療1.藥物選擇：常規(guī)推薦抗真菌藥物單藥治療。臨床診斷和確診IA患者治療一線推薦伏立康唑（6mg/kg體重，1次/12h，靜脈滴注2劑；隨后4mg/kg體重，1次/12h，靜脈滴注），也包括艾沙康唑（第1~2天，每次200mg，每日3次；隨后每次200mg，每日1次，靜脈滴注或口服膠囊）、泊沙康唑（第1天，每次300mg，每日2次；隨后每次300mg，每日1次，靜脈滴注或口服腸溶片）以及脂質(zhì)體兩性霉素B（3~5mg·kg?1·d?1，靜脈滴注）。IA目標(biāo)治療的其他備選藥物還包括卡泊芬凈（70mg/d靜脈滴注1劑，隨后50mg/d靜脈滴注）和米卡芬凈（100~150mg/d靜脈滴注）。目標(biāo)治療療程推薦至少6~12周，根據(jù)IA臨床嚴(yán)重程度、相關(guān)癥狀和體征恢復(fù)速度以及免疫抑制狀態(tài)改善決定。2.聯(lián)合治療：對于單藥治療失敗或無法耐受、多部位或耐藥真菌感染的高危病例，為擴(kuò)大抗真菌譜覆蓋范圍并增強(qiáng)療效，可采用兩種藥物聯(lián)合治療。作用機(jī)制不同的抗真菌藥物聯(lián)合可能更有效，棘白菌素類藥物聯(lián)合伏立康唑等三唑類抗曲霉藥物或脂質(zhì)體兩性霉素B可能進(jìn)一步提高治療反應(yīng)，對臨床診斷IA患者可能提高生存率。（三）毛霉病的目標(biāo)治療藥物選擇包括脂質(zhì)體兩性霉素B（初始劑量5mg/kg體重，每日1次）、兩性霉素B膠狀分散體（3~4mg/kg體重，每日1次）、兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物（5mg/kg體重，每日1次）、兩性霉素B脫氧膽酸鹽（0.5~0.7mg/kg體重，每日1次）、泊沙康唑（首日300mg/d，每日2次，次日起300mg/d，每日1次）、艾沙康唑（第1~2天負(fù)荷量200mg，每日3次；第3日起200mg，每日1次）。毛霉病目標(biāo)治療首選脂質(zhì)體兩性霉素B，病情危重或播散者可考慮聯(lián)合艾沙康唑或泊沙康唑治療；對于兩性霉素B脂質(zhì)制劑不能耐受或治療失敗患者的挽救治療，可換用艾沙康唑或泊沙康唑治療；若為艾沙康唑或泊沙康唑治療失敗或不能耐受患者，可換用兩性霉素B脂質(zhì)制劑治療；對于初始治療病情穩(wěn)定患者，可行降階梯治療，換用艾沙康唑或泊沙康唑口服治療。（四）肺孢子菌肺炎（PCP）的目標(biāo)治療一線選擇藥物復(fù)方磺胺甲唑［由甲氧芐啶（TMP）和磺胺甲基異唑（SMX）組成］，推薦TMP（15~20mg?kg-1?d-1）、SMX（75~100mg?kg-1?d-1），分3~4次給藥，療程21d；若患者耐受性差，可降低給藥劑量（TMP10mg?kg-1?d-1，SMX50mg?kg-1?d-1），并可根據(jù)療效和不良反應(yīng)適當(dāng)延長療程。次選方案：伯氨喹（30mg，每日1次）聯(lián)合克林霉素（600mg，每日3次）；或TMP/SMX聯(lián)合卡泊芬凈（首劑70mg，后續(xù)50mg，每日1次）；或TMP/SMX聯(lián)合克林霉素（600mg，每日3次）；或氨苯砜（100mg，每日1次）聯(lián)合TMP（15mg?kg-1?d-1，分2~3次給藥）；或阿托伐醌（750mg，每日2~3次）；或噴他脒（4mg?kg-1?d-1，每日1次）。對于急性低氧血癥性呼吸衰竭患者（PaO?<60mmHg）（1mmHg=0.133kPa），建議給予低劑量糖皮質(zhì)激素治療：潑尼松（40mg，每日2次×5d；40mg，每日1次×5d；20mg，每日1次，至治療結(jié)束）；甲潑尼龍劑量為潑尼松的75%。（五）隱球菌病的目標(biāo)治療1.隱球菌腦膜炎或播散性隱球菌?。ǚ前滩?、非實體器官移植患者）：誘導(dǎo)治療期推薦首選脂質(zhì)體兩性霉素B（3~4mg/kg體重，每日1次），次選方案包括兩性霉素B脫氧膽酸鹽（0.5~0.7mg/kg體重，每日1次），必要時兩性霉素B脫氧膽酸鹽可酌情加量（0.7~1.0mg/kg體重，每日1次）；或兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物（5mg/kg體重，每日1次）。當(dāng)兩性霉素B及其脂質(zhì)制劑不可及時，可選用氟康唑（800mg/d）。療程至少2周。鞏固治療期推薦首選氟康唑（400~800mg/d），次選方案包括伏立康唑（200mg，每日2次）、艾沙康唑（第1~2天負(fù)荷量200mg，每日3次；第3日起200mg，每日1次），療程至少8周。維持治療期推薦氟康唑（200mg，每日1次），療程至少12個月。整個治療過程中聯(lián)合氟胞嘧啶（25mg/kg體重，每日4次）療效更佳。2.肺隱球菌?。狠p、中度或孤立性肺隱球菌病推薦氟康唑（400~800mg/d，每日1次）持續(xù)治療6~12個月。對于重癥或伴有播散患者，治療方案推薦參照隱球菌腦膜炎。四、手術(shù)治療以下情況可考慮手術(shù)干預(yù)：（1）急性咯血；（2）為獲得組織學(xué)診斷；（3）預(yù)防已有累及血管的真菌病灶出血；（4）去除殘留病灶以防再次化療或造血干細(xì)胞移植后疾病復(fù)發(fā)。五、輔助治療宿主中性粒細(xì)胞數(shù)量和功能異常以及免疫抑制狀態(tài)是IFD危險因素，而中性粒細(xì)胞和免疫功能恢復(fù)則與IFD治療預(yù)后相關(guān)。減停免疫抑制劑、使用粒細(xì)胞集落刺激因子和/或中性粒細(xì)胞輸注有助于IFD治療

［51］

。六、真菌藥敏試驗通常，實驗室進(jìn)行真菌藥敏試驗的目的為檢測獲得性耐藥，避免或減少臨床治療失敗。并非所有分離株都需進(jìn)行