胸痛應(yīng)急預(yù)案及搶救流程一、胸痛概述胸痛是一種常見且可能危及生命的癥狀，其病因復(fù)雜多樣，涉及多個系統(tǒng)的疾病。常見的引起胸痛的疾病包括急性冠狀動脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、肺栓塞（PE）、氣胸等。這些疾病發(fā)病急、進(jìn)展快，如果不能及時診斷和治療，將嚴(yán)重威脅患者的生命安全。因此，建立一套完善的胸痛應(yīng)急預(yù)案及搶救流程至關(guān)重要。二、應(yīng)急預(yù)案啟動條件當(dāng)患者以胸痛為主訴就診時，無論年齡、性別、既往病史如何，首診醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)高度重視，立即啟動胸痛應(yīng)急預(yù)案。具體啟動條件如下：1.患者自述胸部疼痛，疼痛性質(zhì)可為壓榨性、悶痛、刺痛、撕裂樣痛等，疼痛程度可輕可重。2.疼痛可放射至肩部、背部、頸部、手臂等部位。3.伴有呼吸困難、心悸、出汗、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。4.疼痛持續(xù)時間超過5分鐘不緩解。三、應(yīng)急團(tuán)隊組成及職責(zé)1.團(tuán)隊組成-急診科醫(yī)生：負(fù)責(zé)患者的初步評估、診斷和緊急處理。-心內(nèi)科醫(yī)生：對疑似急性冠狀動脈綜合征的患者進(jìn)行進(jìn)一步評估和治療。-胸外科醫(yī)生：對可能存在主動脈夾層、氣胸等胸外科疾病的患者進(jìn)行會診和處理。-呼吸內(nèi)科醫(yī)生：對疑似肺栓塞的患者進(jìn)行評估和治療。-護(hù)士：負(fù)責(zé)患者的生命體征監(jiān)測、標(biāo)本采集、醫(yī)囑執(zhí)行、急救設(shè)備和藥品的準(zhǔn)備等工作。-檢驗人員：負(fù)責(zé)快速進(jìn)行相關(guān)檢驗項目的檢測，如心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能等。-影像科人員：負(fù)責(zé)快速進(jìn)行胸部X線、心電圖、超聲心動圖、CT等檢查，并及時出具檢查報告。2.職責(zé)分工-急診科醫(yī)生：在患者到達(dá)急診科后，立即對患者進(jìn)行全面評估，包括生命體征、病史采集、體格檢查等，迅速做出初步診斷，并啟動相應(yīng)的治療措施。同時，負(fù)責(zé)組織多學(xué)科會診，協(xié)調(diào)各科室之間的工作。-心內(nèi)科醫(yī)生：接到會診通知后，應(yīng)盡快到達(dá)急診科，對疑似急性冠狀動脈綜合征的患者進(jìn)行詳細(xì)評估，制定治療方案，如決定是否進(jìn)行溶栓、介入治療等。-胸外科醫(yī)生：對可能存在主動脈夾層、氣胸等胸外科疾病的患者進(jìn)行會診，判斷是否需要手術(shù)治療，并做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。-呼吸內(nèi)科醫(yī)生：對疑似肺栓塞的患者進(jìn)行評估，制定抗凝、溶栓等治療方案。-護(hù)士：密切觀察患者的生命體征變化，及時執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，準(zhǔn)確采集標(biāo)本，做好急救設(shè)備和藥品的準(zhǔn)備和管理工作。同時，做好患者及家屬的心理護(hù)理和健康宣教工作。-檢驗人員：在接到標(biāo)本后，應(yīng)優(yōu)先處理胸痛患者的檢驗項目，盡快出具準(zhǔn)確的檢驗報告。-影像科人員：在接到檢查申請后，應(yīng)優(yōu)先安排胸痛患者的檢查，快速、準(zhǔn)確地完成檢查，并及時將檢查結(jié)果反饋給臨床醫(yī)生。四、搶救流程1.院前急救-當(dāng)急救人員接到胸痛患者的求救電話后，應(yīng)在電話中對患者進(jìn)行初步評估，指導(dǎo)患者采取正確的體位，如半臥位或坐位，避免劇烈活動。-盡快到達(dá)現(xiàn)場，對患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，建立靜脈通道，給予吸氧等急救措施。-采集患者的病史，包括胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀等，以及既往病史、過敏史等。-立即進(jìn)行心電圖檢查，并將心電圖結(jié)果通過遠(yuǎn)程傳輸系統(tǒng)發(fā)送至醫(yī)院急診科，以便急診科醫(yī)生提前做好準(zhǔn)備。-對于疑似急性冠狀動脈綜合征的患者，可給予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服（或替格瑞洛180mg口服），對于胸痛劇烈者可給予嗎啡3-5mg靜脈注射。-迅速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至附近有胸痛中心的醫(yī)院，并在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，保持靜脈通道通暢，做好急救準(zhǔn)備。2.急診科處理-患者到達(dá)急診科后，護(hù)士應(yīng)立即將患者安置在搶救室，連接心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測生命體征，同時通知醫(yī)生。-醫(yī)生在接到通知后應(yīng)立即到達(dá)搶救室，對患者進(jìn)行全面評估，包括再次詢問病史、體格檢查等。重點檢查患者的生命體征、心臟聽診、肺部聽診、腹部檢查等，注意有無異常體征，如心音改變、雜音、呼吸音減弱、腹部壓痛等。-立即進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，必要時加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。同時，采集血標(biāo)本進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物（如肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶等）、凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能等檢查。-根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、心電圖和檢驗結(jié)果，進(jìn)行初步診斷和危險分層。對于疑似急性冠狀動脈綜合征的患者，應(yīng)進(jìn)一步判斷是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）還是非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）；對于疑似主動脈夾層的患者，應(yīng)注意疼痛的特點（如撕裂樣痛）、血壓變化等；對于疑似肺栓塞的患者，應(yīng)注意患者有無下肢深靜脈血栓形成的危險因素、呼吸困難的程度等；對于疑似氣胸的患者，應(yīng)注意患側(cè)呼吸音減弱等體征。-對于STEMI患者，應(yīng)在確診后盡快啟動再灌注治療。如果患者發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，且具備急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）條件，應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室進(jìn)行PCI治療；如果不具備PCI條件，且無溶栓禁忌證，應(yīng)在到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)給予溶栓治療，常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等。-對于NSTE-ACS患者，應(yīng)給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、改善心肌供血等治療。常用的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等；抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素等；調(diào)脂藥物有他汀類藥物；改善心肌供血的藥物有硝酸酯類藥物等。同時，根據(jù)患者的危險分層，決定是否進(jìn)行早期介入治療。-對于疑似主動脈夾層的患者，應(yīng)立即給予降壓治療，控制血壓在100-120/60-80mmHg之間，常用的降壓藥物有硝普鈉、烏拉地爾等。同時，盡快進(jìn)行胸部CT血管造影（CTA）檢查，明確診斷。對于StanfordA型主動脈夾層患者，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療；對于StanfordB型主動脈夾層患者，可先采取保守治療，必要時進(jìn)行介入治療。-對于疑似肺栓塞的患者，應(yīng)給予吸氧、止痛等對癥治療，同時進(jìn)行下肢血管超聲檢查，評估有無下肢深靜脈血栓形成。對于確診肺栓塞的患者，應(yīng)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度，給予抗凝、溶栓等治療。常用的抗凝藥物有華法林、利伐沙班、達(dá)比加群酯等；溶栓藥物有尿激酶、rt-PA等。-對于疑似氣胸的患者，應(yīng)根據(jù)氣胸的類型和嚴(yán)重程度進(jìn)行處理。對于少量氣胸（肺壓縮小于20%）且無明顯癥狀的患者，可采取保守治療，給予吸氧，臥床休息，密切觀察病情變化；對于大量氣胸或張力性氣胸患者，應(yīng)立即進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，排出胸腔內(nèi)的氣體，緩解癥狀。-在急診科處理過程中，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征、心電圖和心肌損傷標(biāo)志物的變化，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。同時，及時與患者家屬溝通，告知患者的病情、治療方案和預(yù)后情況，取得家屬的理解和配合。3.多學(xué)科會診-如果患者的病情復(fù)雜，診斷不明確或治療困難，急診科醫(yī)生應(yīng)及時組織多學(xué)科會診。會診人員包括心內(nèi)科、胸外科、呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室的醫(yī)生。-在會診過程中，急診科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)介紹患者的病史、臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果和治療情況。各科室醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己的專業(yè)知識和經(jīng)驗，對患者的病情進(jìn)行分析和討論，提出診斷意見和治療建議。-根據(jù)會診意見，制定綜合治療方案，并由相關(guān)科室醫(yī)生共同執(zhí)行。在治療過程中，各科室醫(yī)生應(yīng)密切協(xié)作，相互溝通，及時調(diào)整治療方案。4.住院治療-對于病情穩(wěn)定的患者，可根據(jù)診斷結(jié)果將患者收入相應(yīng)的科室進(jìn)行進(jìn)一步治療。如STEMI患者收入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，主動脈夾層患者收入胸外科病房，肺栓塞患者收入呼吸內(nèi)科病房等。-患者收入病房后，主管醫(yī)生應(yīng)再次對患者進(jìn)行全面評估，制定詳細(xì)的治療計劃。繼續(xù)給予藥物治療，如抗血小板、抗凝、調(diào)脂、改善心肌供血等治療，同時注意觀察藥物的不良反應(yīng)。-對于需要進(jìn)一步治療的患者，如進(jìn)行PCI治療、手術(shù)治療等，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括完善相關(guān)檢查、評估患者的手術(shù)耐受性、向患者及家屬交代手術(shù)風(fēng)險和注意事項等。-在住院期間，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理工作。定期測量患者的生命體征，觀察患者的癥狀和體征變化，如胸痛是否緩解、有無呼吸困難、心悸等癥狀，注意觀察傷口愈合情況、引流管通暢情況等。同時，做好患者的心理護(hù)理和健康宣教工作，鼓勵患者積極配合治療。5.出院隨訪-患者出院前，主管醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情和治療情況，為患者制定出院后的康復(fù)計劃，包括藥物治療方案、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動建議等。向患者及家屬詳細(xì)交代出院后的注意事項，如按時服藥、定期復(fù)查等。-護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用藥物，告知患者藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)等。同時，為患者提供康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，如如何進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、康復(fù)運(yùn)動等。-建立出院患者隨訪制度，定期對患者進(jìn)行隨訪。隨訪方式可采用電話隨訪、門診隨訪等。了解患者出院后的病情恢復(fù)情況、藥物治療依從性、生活方式改變等情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo)和處理。對于病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時建議患者復(fù)診。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.建立質(zhì)量控制指標(biāo)-建立胸痛患者從就診到首次醫(yī)療接觸（FMC）至心電圖檢查時間、FMC至首劑抗血小板藥物使用時間、FMC至溶栓治療開始時間、FMC至PCI開始時間等關(guān)鍵時間指標(biāo)。-建立胸痛患者的診斷準(zhǔn)確率、治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等質(zhì)量指標(biāo)。2.定期進(jìn)行質(zhì)量評估-定期對胸痛應(yīng)急預(yù)案及搶救流程的執(zhí)行情況進(jìn)行評估，分析各項質(zhì)量指標(biāo)的完成情況。通過查閱病歷、訪談醫(yī)護(hù)人員、患者滿意度調(diào)查等方式，收集相關(guān)數(shù)據(jù)。-對評估結(jié)果進(jìn)行分析，找出存在的問題和不足之處，如流程是否繁瑣、各環(huán)節(jié)銜接是否順暢、醫(yī)護(hù)人員對流程的掌握程度等。3.持續(xù)改進(jìn)措施-根據(jù)質(zhì)量評估結(jié)果，制定針對性的持續(xù)改進(jìn)措施。對流程中存在的問題進(jìn)行優(yōu)化，如簡化不必要的環(huán)節(jié)、加強(qiáng)各科室之間的溝通和協(xié)作等。-加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對胸痛疾病的認(rèn)識和診斷治療水平，確保