中醫(yī)內科肺結核中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2025年版一、范圍本診療規(guī)范適用于中醫(yī)內科對肺結核的診斷、辨證和治療。本規(guī)范所涉及的肺結核是指由結核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病，主要依據《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準-肺結核診斷》（WS288-2017）等相關標準進行診斷。二、術語和定義肺結核，中醫(yī)古籍中多歸屬于“肺癆”范疇。肺癆是由于正氣虛弱，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致的，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等為主要臨床表現，具有傳染性的慢性消耗性疾病。三、診斷（一）疾病診斷1.西醫(yī)診斷標準參照《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準-肺結核診斷》（WS288-2017）。（1）疑似病例：符合下列任何一條者為疑似病例。①咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰為主要癥狀，或伴有發(fā)熱、盜汗、胸痛、消瘦等癥狀；②結核菌素皮膚試驗強陽性；③胸部影像學檢查發(fā)現可疑肺結核病變。（2）臨床診斷病例：符合下列條件之一者為臨床診斷病例。①痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結核可疑癥狀；②痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且結核菌素皮膚試驗強陽性；③痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且抗結核抗體檢查陽性；④痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結核病變；⑤痰涂片陰性的疑似肺結核病例，經診斷性抗結核治療有效。（3）確診病例①涂片陽性肺結核：痰涂片檢查發(fā)現抗酸桿菌陽性的肺結核病例；②培養(yǎng)陽性肺結核：痰培養(yǎng)分枝桿菌陽性的肺結核病例；③分子生物學陽性肺結核：采用核酸擴增等分子生物學檢測方法檢查出結核分枝桿菌核酸陽性的病例。2.中醫(yī)診斷依據（1）主要癥狀：咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、形體消瘦。（2）次要癥狀：胸痛、食欲不振、神疲乏力等。（3）發(fā)病特點：有與肺癆患者的密切接觸史。起病緩慢，病程較長，逐漸加重。（二）辨證1.肺陰虧虛證癥狀：干咳，咳聲短促，或咯少量黏痰，或痰中帶有血絲，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后自覺手足心熱，或見少量盜汗，皮膚干灼，口干咽燥，疲倦乏力，納食不香，苔薄白，邊尖紅，脈細數。辨證要點：干咳、痰少、咯血、陰虛內熱之象。2.陰虛火旺證癥狀：嗆咳氣急，痰少質黏，或吐痰黃稠量多，時時咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸顴紅，五心煩熱，盜汗量多，口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月經不調，形體日益消瘦，舌紅而干，苔薄黃或剝，脈細數。辨證要點：嗆咳、咯血、潮熱、盜汗、陰虛火旺之象明顯。3.氣陰耗傷證癥狀：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀色白，量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風，怕冷，自汗與盜汗可并見，納少神疲，便溏，面色?白，顴紅，舌質光淡，邊有齒印，苔薄，脈細弱而數。辨證要點：咳嗽、氣短、咳痰、氣陰兩虛之象。4.陰陽兩虛證癥狀：咳逆喘息少氣，咯痰色白有沫，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經少、經閉，苔黃而剝，舌質光淡隱紫，少津，脈微細而數，或虛大無力。辨證要點：咳逆喘息、陰陽兩虛之象俱現。四、治療（一）治療原則1.整體觀念：中醫(yī)治療肺結核注重從整體出發(fā)，調整人體的陰陽平衡，增強機體的抵抗力。2.辨證論治：根據不同的辨證類型，采用相應的治療方法。3.抗癆殺蟲：在辨證論治的基礎上，適當選用具有抗癆作用的中藥。4.綜合治療：結合西醫(yī)的抗結核治療，提高療效，減少并發(fā)癥。（二）分證論治1.肺陰虧虛證治法：滋陰潤肺。推薦方藥：月華丸加減。天冬、麥冬、生地黃、熟地黃、山藥、百部、沙參、川貝母、阿膠、茯苓、獺肝、三七。方解：方中天冬、麥冬、生地黃、熟地黃滋陰潤肺；百部、獺肝殺蟲潤肺；沙參、川貝母、阿膠潤肺止咳，化痰止血；茯苓、山藥健脾益氣；三七化瘀止血。加減：若咳嗽較甚者，加杏仁、桑白皮、款冬花以止咳；咯血者，加仙鶴草、白及、藕節(jié)以止血。2.陰虛火旺證治法：滋陰降火。推薦方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。百合、生地黃、熟地黃、麥冬、玄參、當歸、芍藥、桔梗、貝母、甘草、秦艽、鱉甲、地骨皮、柴胡、青蒿、知母。方解：百合固金湯滋養(yǎng)肺腎，止咳化痰；秦艽鱉甲散滋陰清熱除蒸。兩方合用，共奏滋陰降火之功。加減：若咯血較多者，加十灰散涼血止血；盜汗甚者，加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、糯稻根以斂汗。3.氣陰耗傷證治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：保真湯加減。人參、黃芪、白術、茯苓、甘草、天冬、麥冬、生地黃、熟地黃、當歸、白芍、地骨皮、黃柏、知母、柴胡、蓮心。方解：方中人參、黃芪、白術、茯苓、甘草益氣健脾；天冬、麥冬、生地黃、熟地黃滋陰潤肺；當歸、白芍養(yǎng)血和營；地骨皮、黃柏、知母、柴胡、蓮心清熱除蒸。加減：若咳嗽痰多者，加紫菀、款冬花、蘇子以化痰止咳；便溏者，去生地黃、熟地黃，加薏苡仁、白扁豆以健脾止瀉。4.陰陽兩虛證治法：滋陰補陽。推薦方藥：補天大造丸加減。人參、黃芪、白術、山藥、茯苓、枸杞子、紫河車、龜甲、鹿角膠、熟地黃、當歸、白芍、遠志、棗仁。方解：方中人參、黃芪、白術、山藥、茯苓益氣健脾；枸杞子、紫河車、龜甲、鹿角膠、熟地黃滋陰補陽；當歸、白芍養(yǎng)血和營；遠志、棗仁寧心安神。加減：若喘逆甚者，加冬蟲夏草、蛤蚧以納氣定喘；五更泄瀉者，加補骨脂、肉豆蔻以溫腎止瀉。（三）其他療法1.針灸治療（1）體針：主穴取肺俞、膏肓、太淵、三陰交。肺陰虧虛證配尺澤、魚際；陰虛火旺證配行間、然谷；氣陰耗傷證配脾俞、足三里；陰陽兩虛證配腎俞、命門。（2）耳針：取肺、腎、脾、內分泌、神門等穴，用王不留行籽貼壓，兩耳交替，3-5天更換1次。2.推拿治療選取背部肺俞、膏肓、膈俞等穴位，采用揉法、按法、滾法等手法，每次20-30分鐘，每周2-3次，可起到疏通經絡、調和氣血的作用。3.食療（1）百合粥：百合30g，粳米100g，冰糖適量。將百合、粳米加水適量煮粥，粥成后加入冰糖，稍煮片刻即可。具有潤肺止咳、養(yǎng)心安神的作用，適用于肺陰虧虛證。（2）銀耳羹：銀耳10g，冰糖30g。將銀耳泡發(fā)后，加水與冰糖共煮成羹。有滋陰潤肺的功效，適用于陰虛火旺證。五、療效評價（一）評價標準1.疾病療效判定標準（1）臨床痊愈：癥狀、體征消失，胸部影像學檢查肺部病灶吸收，痰菌連續(xù)3個月陰性。（2）顯效：癥狀、體征明顯改善，胸部影像學檢查肺部病灶大部分吸收，痰菌減少或轉陰。（3）有效：癥狀、體征有所改善，胸部影像學檢查肺部病灶有吸收，痰菌無明顯變化。（4）無效：癥狀、體征無改善或加重，胸部影像學檢查肺部病灶無變化或惡化，痰菌陽性。2.中醫(yī)證候療效判定標準（1）臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。（2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，＜95%。（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%，＜70%。（4）無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。（二）評價方法1.癥狀和體征評價：治療前后詳細記錄患者的咳嗽、咯血、潮熱、盜汗等癥狀及體征的變化情況。2.實驗室檢查評價：定期復查痰涂片、痰培養(yǎng)、胸部影像學等檢查，觀察肺部病灶的吸收情況和痰菌的變化。3.生活質量評價：采用相關的生活質量量表，如SF-36等，評價患者治療前后生活質量的變化。六、隨訪與管理1.隨訪時間：治療期間每月隨訪1次，治療結束后每3-6個月隨訪1次，隨訪時間不少于2年。2.隨訪內容（1）癥狀和體征：詢問患者咳嗽、咯血、潮熱、盜汗等癥狀是否緩解或復發(fā)，檢查生命體征、肺部體征等。（2）實驗室檢查：復查痰涂片、痰培養(yǎng)、胸部影像學等檢查，了解病情的變化。（3）藥物不良反應：詢問患者在治療過程中是否出現藥物不良反應，如肝功能損害、胃腸道反應等。3.健康指導（1）飲食指導：指導患者飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜、水果、瘦肉、蛋類等，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。（2）休息與運動：保證充足的睡眠，避免勞累。根據病情適當進行體育鍛煉，如太極拳、八段錦等。（3）心理指導：關心患者的心理狀態(tài)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免焦慮、