胸外科診療指南技術(shù)操作規(guī)范一、肺外科（一）肺切除術(shù)1.適應(yīng)證-肺部惡性腫瘤，如肺癌，經(jīng)評估有手術(shù)切除指征，包括Ⅰ期、Ⅱ期及部分ⅢA期非小細胞肺癌；對于小細胞肺癌，少數(shù)局限期患者在放化療后有手術(shù)機會。-肺部良性腫瘤，如肺錯構(gòu)瘤、肺纖維瘤、肺囊腫等，有癥狀或有惡變可能者。-肺部感染性疾病，如慢性肺膿腫、支氣管擴張癥，經(jīng)內(nèi)科治療無效，病變局限于一個肺葉或一側(cè)肺者。-肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流治療無效或反復(fù)發(fā)作者。2.術(shù)前準備-全面評估患者的身體狀況，包括心肺功能、肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等。進行肺功能檢查，測定肺活量、第一秒用力呼氣量等指標，評估患者的呼吸儲備功能。-胸部影像學檢查，如胸部CT掃描，明確病變的部位、大小、與周圍組織的關(guān)系。-戒煙至少2周以上，鼓勵患者進行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、吹氣球等。-預(yù)防性應(yīng)用抗生素，一般在術(shù)前0.5-2小時靜脈滴注。3.手術(shù)操作要點-麻醉：一般采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。-切口選擇：根據(jù)病變的部位和手術(shù)方式選擇合適的切口，常見的有后外側(cè)切口、腋下切口、胸腔鏡手術(shù)切口等。后外側(cè)切口適用于大多數(shù)肺切除術(shù)，能提供良好的手術(shù)視野；腋下切口美觀，創(chuàng)傷相對較小，適用于一些良性病變或早期肺癌；胸腔鏡手術(shù)切口具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于肺手術(shù)。-解剖分離：進入胸腔后，仔細解剖肺門結(jié)構(gòu)，分別處理肺動脈、肺靜脈和支氣管。先處理肺動脈分支，然后處理肺靜脈，最后切斷支氣管。在處理血管和支氣管時，要注意避免損傷周圍組織。-肺葉切除或全肺切除：根據(jù)病變范圍決定切除的肺組織，如肺葉切除或全肺切除。肺葉切除時，要保證切除的肺葉完整，同時要清掃相應(yīng)的縱隔淋巴結(jié)。全肺切除時，要特別注意對側(cè)肺的功能和循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。-止血與縫合：手術(shù)結(jié)束后，徹底止血，放置胸腔閉式引流管，逐層縫合胸壁切口。4.術(shù)后處理-密切監(jiān)測患者的生命體征，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等。-保持胸腔閉式引流管通暢，觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)。如果引流液過多、過快或出現(xiàn)異常顏色，要及時處理。-鼓勵患者咳嗽、咳痰，進行呼吸功能鍛煉，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。必要時可進行霧化吸入、胸部物理治療等。-合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。-加強營養(yǎng)支持，促進患者恢復(fù)。（二）肺活檢術(shù)1.適應(yīng)證-肺部占位性病變，性質(zhì)不明，需要明確診斷以指導下一步治療。-肺部彌漫性病變，病因不明，通過肺活檢獲取組織進行病理檢查。2.手術(shù)方式及操作要點-經(jīng)皮肺穿刺活檢-定位：在CT或B超引導下，確定穿刺點和進針路徑。穿刺點應(yīng)選擇在距離病變最近且避開重要臟器和大血管的部位。-消毒與麻醉：常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌巾，用利多卡因局部麻醉。-穿刺取材：在引導設(shè)備的監(jiān)視下，將穿刺針經(jīng)皮刺入病變部位，獲取組織標本。穿刺過程中要注意避免損傷周圍組織和血管。-術(shù)后處理：穿刺結(jié)束后，拔出穿刺針，壓迫穿刺部位片刻，然后用無菌敷料包扎。患者需臥床休息2-4小時，密切觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥。-胸腔鏡肺活檢-麻醉與體位：氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取側(cè)臥位。-切口與探查：在胸壁上做2-3個小切口，插入胸腔鏡和操作器械。進入胸腔后，全面探查肺部情況，確定病變部位。-活檢取材：用特殊的器械切取病變組織，送病理檢查?；顧z過程中要注意避免損傷周圍正常肺組織。-術(shù)后處理：放置胸腔閉式引流管，觀察引流情況。患者術(shù)后恢復(fù)較快，一般術(shù)后1-2天可下床活動。二、食管外科（一）食管癌根治術(shù)1.適應(yīng)證-食管癌患者，全身狀況良好，無遠處轉(zhuǎn)移，病變局限于食管，且估計可以完全切除者。-患者的心、肺、肝、腎等重要臟器功能能夠耐受手術(shù)。2.術(shù)前準備-全面評估患者的身體狀況，包括營養(yǎng)狀況、心肺功能、肝腎功能等。對于存在營養(yǎng)不良的患者，要進行營養(yǎng)支持治療。-食管造影、胸部CT等檢查，明確病變的部位、長度、與周圍組織的關(guān)系以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-胃腸道準備，術(shù)前3天開始進流食，術(shù)前1天禁食，并進行胃腸減壓。-呼吸道準備，戒煙，進行呼吸功能鍛煉。3.手術(shù)操作要點-麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉。-切口選擇：根據(jù)病變部位選擇合適的切口，常見的有左胸后外側(cè)切口、右胸上腹正中兩切口、頸胸腹三切口等。左胸后外側(cè)切口適用于中下段食管癌；右胸上腹正中兩切口適用于中段食管癌；頸胸腹三切口適用于上段食管癌。-食管游離：進入胸腔后，仔細游離食管，注意保護周圍的血管、神經(jīng)和組織。游離食管時要避免損傷胸膜，防止氣胸的發(fā)生。-淋巴結(jié)清掃：清掃食管旁、縱隔、胃左動脈旁等區(qū)域的淋巴結(jié)，以提高手術(shù)的根治性。-消化道重建：切除病變食管后，需要進行消化道重建。常用的方法是用胃代食管，將胃上提至胸腔或頸部與食管殘端吻合。吻合方式有手工吻合和器械吻合兩種，要保證吻合口的嚴密和通暢。-止血與引流：手術(shù)結(jié)束后，徹底止血，放置胸腔閉式引流管和胃管，逐層縫合胸壁和腹壁切口。4.術(shù)后處理-密切監(jiān)測患者的生命體征和胃腸減壓情況，觀察引流液的量和性質(zhì)。-保持胃管通暢，持續(xù)胃腸減壓，防止胃擴張。一般術(shù)后3-5天，胃腸蠕動恢復(fù)后可拔除胃管。-嚴格控制輸液量和速度，維持水、電解質(zhì)平衡。-鼓勵患者咳嗽、咳痰，進行呼吸功能鍛煉，防止肺部并發(fā)癥。-術(shù)后5-7天開始進流食，逐漸過渡到半流食和普食。（二）食管良性腫瘤切除術(shù)1.適應(yīng)證-食管良性腫瘤，如食管平滑肌瘤、食管囊腫等，有癥狀或腫瘤較大，有惡變可能者。2.手術(shù)方式及操作要點-黏膜外腫瘤摘除術(shù)-麻醉與切口：氣管內(nèi)插管全身麻醉，根據(jù)腫瘤部位選擇合適的胸壁切口。-暴露腫瘤：進入胸腔后，找到食管腫瘤部位，縱行切開食管肌層，暴露腫瘤。-切除腫瘤：小心地將腫瘤從食管黏膜外完整摘除，注意避免損傷食管黏膜。如果黏膜有破損，要及時進行修補。-縫合肌層：腫瘤摘除后，用絲線縫合食管肌層。-食管部分切除術(shù)-對于一些較大的食管良性腫瘤或腫瘤與食管黏膜粘連緊密無法單純摘除者，可考慮行食管部分切除術(shù)。手術(shù)操作與食管癌根治術(shù)的食管切除部分相似，但一般不需要進行廣泛的淋巴結(jié)清掃。切除病變食管后，進行食管-食管或食管-胃吻合。三、縱隔外科（一）縱隔腫瘤切除術(shù)1.適應(yīng)證-大多數(shù)縱隔腫瘤，無論良性或惡性，只要沒有手術(shù)禁忌證，都應(yīng)手術(shù)切除。-對于一些無癥狀的縱隔良性腫瘤，如較小的胸腺瘤、畸胎瘤等，也可考慮手術(shù)切除，以明確診斷和防止腫瘤惡變。2.術(shù)前準備-詳細的影像學檢查，如胸部CT、MRI等，明確腫瘤的部位、大小、與周圍組織的關(guān)系。-評估患者的心肺功能、肝腎功能等，了解患者的手術(shù)耐受性。-對于可能侵犯大血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的腫瘤，要做好充分的術(shù)前準備，包括與血管外科、神經(jīng)外科等多學科會診。3.手術(shù)操作要點-麻醉與切口：氣管內(nèi)插管全身麻醉，根據(jù)腫瘤的部位選擇合適的切口。前縱隔腫瘤可采用胸骨正中切口或前外側(cè)胸壁切口；后縱隔腫瘤多采用后外側(cè)胸壁切口。-暴露腫瘤：進入胸腔或縱隔后，小心分離周圍組織，充分暴露腫瘤。-切除腫瘤：根據(jù)腫瘤的性質(zhì)和與周圍組織的粘連情況，完整切除腫瘤。對于與周圍組織粘連緊密的腫瘤，要仔細解剖，避免損傷重要結(jié)構(gòu)。如果腫瘤侵犯了大血管、神經(jīng)等，可能需要進行血管重建、神經(jīng)修復(fù)等操作。-止血與引流：手術(shù)結(jié)束后，徹底止血，放置胸腔閉式引流管，逐層縫合切口。4.術(shù)后處理-密切觀察患者的生命體征和引流情況，防止出血、感染等并發(fā)癥。-對于切除胸腺瘤的患者，要注意觀察有無重癥肌無力的表現(xiàn)，如眼瞼下垂、肢體無力等。-鼓勵患者早期活動，促進身體恢復(fù)。（二）縱隔鏡檢查術(shù)1.適應(yīng)證-肺癌患者，需要明確縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，以指導治療方案的制定。-縱隔占位性病變，性質(zhì)不明，需要獲取組織進行病理診斷。2.操作要點-麻醉與體位：氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取仰臥位，肩部稍墊高，頭后仰。-切口與插入縱隔鏡：在胸骨切跡上方做一橫切口，鈍性分離頸部組織，進入氣管前間隙，插入縱隔鏡。-觀察與取材：通過縱隔鏡觀察縱隔內(nèi)的情況，確定病變部位和淋巴結(jié)位置。用活檢鉗經(jīng)縱隔鏡插入，獲取病變組織或淋巴結(jié)送病理檢查。-術(shù)后處理：拔出縱隔鏡后，縫合頸部切口，用敷料包扎?；颊咝枧P床休息2-4小時，觀察有無出血、氣胸等并發(fā)癥。四、胸壁外科（一）胸壁腫瘤切除術(shù)1.適應(yīng)證-胸壁良性腫瘤，如骨纖維瘤、軟骨瘤等，有癥狀或腫瘤較大影響外觀者。-胸壁惡性腫瘤，如骨肉瘤、軟骨肉瘤等，無遠處轉(zhuǎn)移，能夠完整切除者。2.術(shù)前準備-胸部X線、CT等檢查，明確腫瘤的部位、大小、范圍以及有無骨質(zhì)破壞。-評估患者的身體狀況，了解心肺功能、肝腎功能等。-對于可能需要進行胸壁重建的患者，要做好相應(yīng)的材料準備。3.手術(shù)操作要點-麻醉與切口：氣管內(nèi)插管全身麻醉，根據(jù)腫瘤的部位和大小選擇合適的胸壁切口。-切除腫瘤：切除范圍應(yīng)包括腫瘤及其周圍一定范圍的正常組織，對于惡性腫瘤，要切除足夠的邊緣，以保證切除的徹底性。如果腫瘤侵犯肋骨，需要切除受累的肋骨。-胸壁重建：對于切除范圍較大的胸壁腫瘤，需要進行胸壁重建，以維持胸壁的穩(wěn)定性和完整性。常用的重建材料有人工合成材料、自體組織等。-止血與引流：手術(shù)結(jié)束后，徹底止血，放置胸腔閉式引流管或傷口引流條，逐層縫合胸壁切口。4.術(shù)后處理-密切觀察患者的生命體征和引流情況，防止出血、感染等并發(fā)癥。-對于胸壁重建的患者，要注意觀察重建部位的血運和愈合情況。-鼓勵患者咳嗽、咳痰，進行呼吸功能鍛煉，防止肺部并發(fā)癥。（二）漏斗胸矯正術(shù)1.適應(yīng)證-漏斗胸患者，胸廓畸形明顯，影響心肺功能或外觀，且患者有手術(shù)意愿。-漏斗胸指數(shù)（Haller指數(shù)）大于3.25者。2.手術(shù)方式及操作要點-Nuss手術(shù)-麻醉與體位：氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取仰臥位。-切口與置棒：在雙側(cè)胸壁腋中線處各做一個小切口，通過胸腔鏡引導，將特制的金屬板經(jīng)一側(cè)切口插入胸腔，從另一側(cè)切口穿出，將金屬板翻轉(zhuǎn)，使其凸面向上，頂起凹陷的胸骨和肋軟骨，達到矯正胸廓畸形的目的。-固定金屬板：用固定器將金屬板固定在胸壁上，防止金屬板移位。-縫合切口：手術(shù)結(jié)束后，縫合雙側(cè)胸壁切口，放置胸腔閉式引流管。-傳統(tǒng)胸骨抬舉術(shù)-麻醉與切口：氣管內(nèi)插管全身麻醉，胸部正中切口。-游離胸骨和肋軟骨：切開皮膚、皮下組織和肌肉，游離胸骨和肋軟骨，切斷肋軟骨與胸