DRG支付下成本管控策略研究演講人CONTENTS引言：DRG支付改革對醫(yī)院運(yùn)營的范式重構(gòu)DRG支付下醫(yī)院成本管控的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)DRG支付下醫(yī)院成本管控的核心策略DRG成本管控的實(shí)施保障未來展望：DRG成本管控的迭代與升級結(jié)論：DRG成本管控是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必答題目錄DRG支付下成本管控策略研究01引言：DRG支付改革對醫(yī)院運(yùn)營的范式重構(gòu)引言：DRG支付改革對醫(yī)院運(yùn)營的范式重構(gòu)作為一名在醫(yī)院成本管理領(lǐng)域深耕十余年的從業(yè)者，我親歷了我國醫(yī)保支付方式從項(xiàng)目付費(fèi)、按床日付費(fèi)到DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)的深刻變革。2021年《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》的全面推行，標(biāo)志著醫(yī)保支付從“后付制”向“預(yù)付制”的歷史性跨越——醫(yī)院不再通過“多開檢查、多用藥、多住院”增加收入，而是必須在DRG支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，通過優(yōu)化資源配置、提升診療效率實(shí)現(xiàn)結(jié)余。這種“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的機(jī)制，倒逼醫(yī)院從“規(guī)模擴(kuò)張型”向“質(zhì)量效益型”轉(zhuǎn)型，成本管控也因此從“財(cái)務(wù)部門的單一職責(zé)”升維為“全院協(xié)同的核心戰(zhàn)略”。然而，實(shí)踐中我們觀察到，許多醫(yī)院在DRG下面臨“控成本易、保質(zhì)量難”“短期見效易、長效維持難”的雙重困境。某三甲醫(yī)院曾因簡單壓縮耗材使用導(dǎo)致術(shù)后感染率上升，最終不僅面臨醫(yī)保拒付，更影響了學(xué)科聲譽(yù)；也有基層醫(yī)院因成本核算粗放，引言：DRG支付改革對醫(yī)院運(yùn)營的范式重構(gòu)無法精準(zhǔn)定位DRG組內(nèi)的成本洼地，導(dǎo)致高倍率病例頻發(fā)。這些案例印證了一個(gè)核心觀點(diǎn)：DRG下的成本管控絕非“一刀切”的成本削減，而是以臨床價(jià)值為導(dǎo)向、以數(shù)據(jù)驅(qū)動為支撐、以全流程協(xié)同為保障的系統(tǒng)性工程。本文基于實(shí)踐觀察與行業(yè)探索，從挑戰(zhàn)剖析、策略構(gòu)建、實(shí)施保障到未來展望，系統(tǒng)闡述DRG支付下醫(yī)院成本管控的路徑選擇，以期為同行提供參考。02DRG支付下醫(yī)院成本管控的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)DRG支付下醫(yī)院成本管控的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)（一）成本核算體系與DRG特性不匹配：從“科室成本”到“病種成本”的斷層傳統(tǒng)醫(yī)院成本核算多聚焦于“科室成本”，按收入比例分?jǐn)傞g接成本，這種“大鍋飯”模式無法滿足DRG對“病種成本”的精細(xì)化要求。DRG支付標(biāo)準(zhǔn)以“疾病嚴(yán)重程度+資源消耗”為核心，同一DRG組內(nèi)不同病例的實(shí)際成本可能差異顯著——例如，急性心肌梗死合并糖尿病患者與單純患者的藥品、耗材、護(hù)理成本相差30%以上，但傳統(tǒng)核算方法往往將其歸為同一成本均值。某省級醫(yī)院曾測算，其30%的DRG組存在“成本倒掛”（實(shí)際成本高于支付標(biāo)準(zhǔn)），根源就在于無法精準(zhǔn)區(qū)分病例復(fù)雜度導(dǎo)致的成本差異。此外，間接成本分?jǐn)偟摹爸饔^性”進(jìn)一步扭曲了成本數(shù)據(jù)：管理費(fèi)用按人員比例分?jǐn)?，?dǎo)致人力資源配置高的科室“被承擔(dān)”更多成本，卻無法反映其真實(shí)資源消耗效率。DRG支付下醫(yī)院成本管控的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)（二）臨床路徑與成本管控脫節(jié)：診療行為的“路徑依賴”與“成本盲區(qū)”臨床路徑是規(guī)范診療行為、控制成本的關(guān)鍵工具，但實(shí)踐中卻普遍存在“形式化”問題。一方面，路徑設(shè)計(jì)缺乏成本數(shù)據(jù)支撐：某醫(yī)院制定的“肺炎臨床路徑”未將不同病原體檢測（如病毒培養(yǎng)vs快速抗原）的成本差異納入考量，導(dǎo)致低病原體檢測率患者因無效檢查推高成本，高病原體檢測率患者因延遲用藥延長住院日。另一方面，醫(yī)生對成本管控的認(rèn)知存在“盲區(qū)”——外科醫(yī)生關(guān)注手術(shù)成功與否，內(nèi)科醫(yī)生關(guān)注療效達(dá)成，卻較少思考“這個(gè)檢驗(yàn)是否必要”“這個(gè)耗材能否替代”。一項(xiàng)針對三甲醫(yī)院醫(yī)生的調(diào)查顯示，僅12%能準(zhǔn)確說出本專業(yè)常見DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)，更遑論將成本意識融入診療決策。這種“重技術(shù)、輕成本”的路徑依賴，使成本管控在臨床源頭便失去抓手。供應(yīng)鏈管理粗放：高值耗材與藥品的“隱形成本黑洞”DRG支付下，藥品、耗材成本占病種總成本的50%-70%，是成本管控的核心領(lǐng)域。然而，多數(shù)醫(yī)院的供應(yīng)鏈管理仍停留在“采購-入庫-發(fā)放”的傳統(tǒng)模式，存在三大痛點(diǎn)：一是“高值耗材零庫存”與“積壓浪費(fèi)”并存：心臟支架、人工關(guān)節(jié)等高值耗材為滿足急診需求需備貨，但缺乏基于DRG組手術(shù)量的動態(tài)預(yù)測機(jī)制，導(dǎo)致某醫(yī)院骨科倉庫積壓120萬元關(guān)節(jié)假體，過期報(bào)廢率達(dá)15%；二是“帶量采購”紅利未充分釋放：國家集采藥品雖降價(jià)30%-50%，但部分醫(yī)院仍沿用“分散采購+二次議價(jià)”模式，未建立“臨床需求-采購計(jì)劃-庫存管理”的聯(lián)動機(jī)制，某醫(yī)院集采藥品采購周期長達(dá)3個(gè)月，因缺貨導(dǎo)致患者外購成本增加；三是“耗材追溯”與“成本歸集”脫節(jié)：手術(shù)室耗材多按“包”發(fā)放，無法精準(zhǔn)追溯單臺手術(shù)的具體耗材使用，導(dǎo)致成本核算只能“估算”，難以定位成本優(yōu)化點(diǎn)。信息化支撐不足：數(shù)據(jù)孤島與決策滯后DRG成本管控依賴“實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)、多維”的數(shù)據(jù)支撐，但多數(shù)醫(yī)院的信息化建設(shè)存在“三重三輕”：重“業(yè)務(wù)系統(tǒng)”輕“管理平臺”（HIS、LIS等業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)分散，未與成本核算系統(tǒng)打通）、重“數(shù)據(jù)采集”輕“智能分析”（僅能生成基礎(chǔ)報(bào)表，無法實(shí)現(xiàn)成本趨勢預(yù)警、DRG組盈虧分析）、重“院內(nèi)數(shù)據(jù)”輕“醫(yī)保數(shù)據(jù)”（未對接醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)，無法實(shí)時(shí)對比支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際成本）。某市級醫(yī)院曾因成本數(shù)據(jù)更新滯后15天，待發(fā)現(xiàn)某DRG組連續(xù)3個(gè)月超支時(shí)，已累計(jì)虧損80萬元，錯(cuò)失了成本調(diào)整的最佳窗口期。（五）人員觀念與激勵(lì)機(jī)制錯(cuò)位：“要我控成本”到“我要控成本”的轉(zhuǎn)化障礙成本管控的落地最終依賴于人的行為，但當(dāng)前醫(yī)院普遍存在“上熱下冷”現(xiàn)象：管理層將DRG視為“生死線”，而臨床科室、員工卻缺乏內(nèi)生動力。一方面，醫(yī)生群體對“成本管控”存在“抵觸心理”——認(rèn)為可能影響醫(yī)療質(zhì)量，信息化支撐不足：數(shù)據(jù)孤島與決策滯后甚至將其與“過度醫(yī)療”畫等號；另一方面，績效考核未與成本管控強(qiáng)掛鉤：某醫(yī)院雖將成本指標(biāo)納入科室考核，但權(quán)重僅占10%，且未區(qū)分“合理成本”與“不合理成本”，導(dǎo)致科室為達(dá)標(biāo)簡單壓縮必要耗材，反而推高風(fēng)險(xiǎn)。這種“觀念滯后+激勵(lì)缺失”的雙重困境，使成本管控難以從“被動執(zhí)行”轉(zhuǎn)向“主動參與”。03DRG支付下醫(yī)院成本管控的核心策略DRG支付下醫(yī)院成本管控的核心策略面對上述挑戰(zhàn)，醫(yī)院需構(gòu)建“以病種成本為核心、以臨床路徑為抓手、以數(shù)據(jù)賦能為支撐、以全員協(xié)同為保障”的立體化成本管控體系，實(shí)現(xiàn)“質(zhì)量不降、成本可控、效率提升”的目標(biāo)。構(gòu)建精細(xì)化成本核算體系：從“模糊分?jǐn)偂钡健熬珳?zhǔn)歸集”建立以DRG組為單位的病種成本核算模型-成本對象精細(xì)化：將傳統(tǒng)“科室成本”拆解為“DRG組成本”，區(qū)分“核心DRG組”（CMI值高、權(quán)重大的病種）與“邊緣DRG組”（成本結(jié)構(gòu)復(fù)雜、盈虧波動大的病種）。例如，某醫(yī)院將“腦梗死”按“有無溶栓”“有無并發(fā)癥”拆分為8個(gè)亞組，分別核算成本，發(fā)現(xiàn)“溶栓+無并發(fā)癥”亞組盈利率達(dá)15%，而“溶栓+顱內(nèi)出血”亞組虧損23%，為后續(xù)資源傾斜與成本優(yōu)化提供了依據(jù)。-成本動因分析：識別影響DRG組成本的關(guān)鍵因素（如手術(shù)方式、并發(fā)癥、住院日），建立“成本動因-資源消耗”映射表。以“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”為例，成本動因包括“手術(shù)時(shí)長（每增加10分鐘，成本上升8%）”“是否使用超聲刀（增加1200元/例）”“術(shù)后并發(fā)癥（增加住院日3天，成本上升25%）”。通過動因分析，可精準(zhǔn)定位成本優(yōu)化點(diǎn)。構(gòu)建精細(xì)化成本核算體系：從“模糊分?jǐn)偂钡健熬珳?zhǔn)歸集”建立以DRG組為單位的病種成本核算模型-間接成本分?jǐn)偪茖W(xué)化：采用“作業(yè)成本法（ABC）”替代傳統(tǒng)“收入比例法”，按“實(shí)際資源消耗”分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用、設(shè)備折舊等間接成本。例如，某醫(yī)院將“CT檢查”的間接成本從“按科室收入分?jǐn)偂备臑椤鞍礄z查人次+掃描層數(shù)分?jǐn)偂?，使影像科成本核算誤差率從35%降至8%。構(gòu)建精細(xì)化成本核算體系：從“模糊分?jǐn)偂钡健熬珳?zhǔn)歸集”搭建成本核算信息化平臺開發(fā)“DRG成本管理系統(tǒng)”，整合HIS（病案首頁、醫(yī)囑數(shù)據(jù)）、LIS（檢驗(yàn)數(shù)據(jù)）、PACS（影像數(shù)據(jù)）、SPD（耗材供應(yīng)鏈數(shù)據(jù)）、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)自動抓取-成本自動歸集-盈虧自動分析”。例如，醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)自動提示該DRG組的“剩余支付額度”及“已使用成本占比”；科室主任可實(shí)時(shí)查看本科室DRG組盈虧排名，針對性調(diào)整診療行為。優(yōu)化臨床路徑：從“標(biāo)準(zhǔn)路徑”到“個(gè)體化路徑”的成本適配基于“循證醫(yī)學(xué)+成本數(shù)據(jù)”重構(gòu)臨床路徑-路徑分層設(shè)計(jì)：針對同一DRG組內(nèi)不同病情嚴(yán)重程度（如輕、中、重）、不同合并癥（如糖尿病、高血壓）的病例，制定“基礎(chǔ)路徑+變異路徑”。例如，“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）”基礎(chǔ)路徑適用于“無并發(fā)癥、輕度急性加重”患者，住院日≤7天；變異路徑適用于“合并呼吸衰竭、肺心病”患者，增加無創(chuàng)通氣、抗感染治療等成本可控措施，同時(shí)將住院日控制在10天內(nèi)。-關(guān)鍵成本節(jié)點(diǎn)管控：識別路徑中“成本高、變異大”的環(huán)節(jié)（如抗生素使用、影像檢查、耗材選擇），制定“臨床決策支持（CDSS）規(guī)則”。例如，路徑中規(guī)定“社區(qū)獲得性肺炎患者初始抗生素選擇應(yīng)遵循《指南》推薦，優(yōu)先使用集采品種，若需升級使用特殊級抗菌藥物，需經(jīng)感染科會診并備注理由”，系統(tǒng)自動攔截“無指征使用高級別抗生素”的醫(yī)囑，避免成本超支。優(yōu)化臨床路徑：從“標(biāo)準(zhǔn)路徑”到“個(gè)體化路徑”的成本適配推動“臨床-藥學(xué)-耗材”多學(xué)科路徑優(yōu)化-藥師參與路徑制定：針對高成本藥品（如抗腫瘤藥、免疫抑制劑），開展“處方前置審核”，結(jié)合患者基因檢測結(jié)果、肝腎功能，選擇“性價(jià)比最高”的給藥方案。例如，某腫瘤醫(yī)院通過藥師參與路徑優(yōu)化，將“肺癌靶向治療”的人均藥成本從2.8萬元降至1.9萬元，同時(shí)確保療效不降低。-耗材“國產(chǎn)替代+階梯使用”：建立“臨床耗材目錄”，按“國產(chǎn)-進(jìn)口-高端”分級，明確各級耗材的適應(yīng)癥。例如，“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”路徑中規(guī)定：無骨質(zhì)疏松患者首選國產(chǎn)假體（成本1.2萬元/例），合并骨質(zhì)疏松患者可選擇進(jìn)口假體（成本2.5萬元/例），嚴(yán)禁“無差異使用進(jìn)口耗材”，使骨科耗材成本下降22%。強(qiáng)化供應(yīng)鏈管理：從“被動采購”到“主動控費(fèi)”構(gòu)建“DRG需求驅(qū)動型”耗材管理模式-高值耗材“零庫存+精準(zhǔn)配送”：與供應(yīng)商建立“VMI（供應(yīng)商管理庫存）”合作，根據(jù)DRG組手術(shù)量預(yù)測，由供應(yīng)商在醫(yī)院設(shè)“二級庫”，耗材使用后掃碼結(jié)算，實(shí)現(xiàn)“零庫存”管理。例如，某醫(yī)院心內(nèi)科通過VMI模式，將心臟支架庫存從300萬元降至50萬元，同時(shí)滿足急診手術(shù)需求，資金占用成本減少80%。-耗材“SPD全程追溯”：通過條碼/RFID技術(shù)實(shí)現(xiàn)耗材“采購-入庫-手術(shù)使用-患者計(jì)費(fèi)”全流程追溯，單臺手術(shù)耗材使用誤差率從15%降至2%，杜絕“跑冒滴漏”。強(qiáng)化供應(yīng)鏈管理：從“被動采購”到“主動控費(fèi)”藥品“帶量采購+臨床使用”雙管控-采購端“量價(jià)掛鉤”：對國家集采藥品，優(yōu)先選擇“中選企業(yè)+保證用量”，與供應(yīng)商簽訂“最低價(jià)+供應(yīng)保障”協(xié)議；對非集采藥品，開展“議價(jià)聯(lián)盟”，聯(lián)合區(qū)域醫(yī)院打包采購，降低采購成本。-使用端“處方點(diǎn)評+激勵(lì)約束”：建立“集采藥品使用率”考核指標(biāo)，對使用率低于80%的科室扣減績效；對“優(yōu)先使用集采藥品”的醫(yī)生給予“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”，將藥品成本節(jié)約的30%用于科室二次分配。深化績效管理改革：從“收入導(dǎo)向”到“價(jià)值導(dǎo)向”構(gòu)建“DRG+成本+質(zhì)量”三維績效考核體系-核心指標(biāo)設(shè)計(jì)：-效率指標(biāo)：DRG組數(shù)、CMI值（病例組合指數(shù)）、時(shí)間消耗指數(shù)（低優(yōu)指標(biāo)）、費(fèi)用消耗指數(shù)（低優(yōu)指標(biāo)）；-成本指標(biāo)：病種成本差異率（實(shí)際成本vs支付標(biāo)準(zhǔn)）、百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料（低優(yōu)指標(biāo)）、藥品占比（低優(yōu)指標(biāo)）；-質(zhì)量指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥率、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、患者滿意度、30天再入院率（低優(yōu)指標(biāo)）。-差異化權(quán)重分配：外科科室側(cè)重“費(fèi)用消耗指數(shù)+并發(fā)癥率”，內(nèi)科科室側(cè)重“時(shí)間消耗指數(shù)+藥品占比”，醫(yī)技科室側(cè)重“檢查陽性率+設(shè)備使用效率”，避免“一刀切”考核。深化績效管理改革：從“收入導(dǎo)向”到“價(jià)值導(dǎo)向”推行“科室-個(gè)人”雙層成本激勵(lì)-科室層面：對DRG組盈余的科室，提取結(jié)余金額的20%-30%作為科室獎(jiǎng)勵(lì)；對超支的科室，扣減相應(yīng)績效，但允許“合理超支”（如新技術(shù)開展、突發(fā)并發(fā)癥）通過“成本申訴”核減。-個(gè)人層面：將“單病種成本控制”納入醫(yī)生績效考核，對“成本控制在路徑標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)”的醫(yī)生給予“單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)”；對“不合理增加成本”的行為，約談當(dāng)事人并暫停部分權(quán)限。平衡質(zhì)量與成本：從“控費(fèi)”到“價(jià)值醫(yī)療”的理念升維建立“質(zhì)量紅線”清單明確“不得為控成本而降低醫(yī)療質(zhì)量”的底線：例如，縮短平均住院日不得減少必要檢查、壓縮藥品成本不得影響療效、降低耗材標(biāo)準(zhǔn)不得增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。制定“質(zhì)量一票否決制”，對發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療事故、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率超標(biāo)的科室，取消年度評優(yōu)資格并扣減績效。平衡質(zhì)量與成本：從“控費(fèi)”到“價(jià)值醫(yī)療”的理念升維推行“價(jià)值醫(yī)療”評價(jià)引入“質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）”指標(biāo)，評估每單位成本帶來的健康效益。例如，某醫(yī)院通過測算發(fā)現(xiàn)，“早期康復(fù)介入”可使腦卒中患者的QALY提升0.3，同時(shí)增加成本2000元，但每QALY成本不足7000元（遠(yuǎn)低于國際公認(rèn)的3倍人均GDP閾值），因此將“早期康復(fù)”納入標(biāo)準(zhǔn)路徑，實(shí)現(xiàn)了“成本-效益”雙提升。04DRG成本管控的實(shí)施保障組織保障：構(gòu)建“院科兩級”成本管控架構(gòu)-院級層面：成立由院長任組長，醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息、藥學(xué)、耗材、護(hù)理等部門參與的“DRG成本管控領(lǐng)導(dǎo)小組”，制定《成本管控實(shí)施方案》，每月召開成本分析會，通報(bào)DRG組盈虧情況，協(xié)調(diào)解決跨部門問題。-科室層面：設(shè)立“科室成本管控專員”（由科室副主任或護(hù)士長兼任），負(fù)責(zé)本科室DRG成本數(shù)據(jù)監(jiān)控、臨床路徑執(zhí)行督導(dǎo)、成本問題整改，形成“院長-科室-員工”三級責(zé)任體系。制度保障：完善“全流程”成本管控制度制定《DRG病種成本核算管理辦法》《臨床路徑動態(tài)調(diào)整細(xì)則》《高值耗材SPD管理規(guī)范》《成本績效考核與獎(jiǎng)懲辦法》等12項(xiàng)制度，明確成本管控的“目標(biāo)-流程-責(zé)任-考核”閉環(huán)，避免“運(yùn)動式”管控。人員保障：開展“分層分類”成本意識培訓(xùn)-管理層：聚焦“DRG政策解讀”“成本管控戰(zhàn)略”，邀請醫(yī)保局專家、行業(yè)標(biāo)桿醫(yī)院管理者授課，提升決策能力；01-臨床科室：聚焦“成本數(shù)據(jù)解讀”“路徑優(yōu)化實(shí)操”，通過“案例分析+情景模擬”，讓醫(yī)生掌握“如何在保證療效前提下降低成本”；02-職能部門：聚焦“信息化操作”“數(shù)據(jù)分析工具”，培訓(xùn)Excel高級函數(shù)、BI可視化工具等，提升數(shù)據(jù)支撐能力。03文化保障：培育“全員參與”的成本文化通過“成本管控知識競賽”“優(yōu)秀科室案例分享”“成本節(jié)約金點(diǎn)子征集”等活動，營造“節(jié)約光榮、浪費(fèi)可恥”的文化氛圍；在醫(yī)院官網(wǎng)、公眾號開設(shè)“成本管控專欄”，宣傳科室成本管控成效，增強(qiáng)員工認(rèn)同感與參與感。05未來展望：DRG成本管控的迭代與升級未來展望：DRG成本管控的迭代與升級1隨著DRG支付改革的深化（如DRG細(xì)分組、分組器優(yōu)化）與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展（如AI輔助診療、5G遠(yuǎn)程醫(yī)療），醫(yī)院成本管控將呈現(xiàn)三大趨勢：2一是從“經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動”到“數(shù)據(jù)智能”：