202X演講人2025-12-09ERAS模式下患者術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)方案優(yōu)化研究進(jìn)展CONTENTSERAS模式下術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的核心地位與管理目標(biāo)術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的演進(jìn)與ERAS適配性優(yōu)化ERAS模式下術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)方案的優(yōu)化策略特殊人群的術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)優(yōu)化當(dāng)前挑戰(zhàn)與未來展望總結(jié)目錄ERAS模式下患者術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)方案優(yōu)化研究進(jìn)展作為外科領(lǐng)域的臨床工作者，我深刻體會(huì)到加速康復(fù)外科（ERAS）理念為患者術(shù)后康復(fù)帶來的革命性變化——它通過多環(huán)節(jié)優(yōu)化，將“減少創(chuàng)傷、加速恢復(fù)”從理念轉(zhuǎn)化為可落地的臨床實(shí)踐。然而，在推進(jìn)ERAS的過程中，一個(gè)常被忽視卻又至關(guān)重要的環(huán)節(jié)逐漸凸顯：術(shù)后營養(yǎng)管理。術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)不僅直接影響切口愈合、器官功能恢復(fù)，更與并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)長(zhǎng)及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量密切相關(guān)?；诖?，本文以ERAS模式為背景，系統(tǒng)梳理患者術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的演進(jìn)、干預(yù)方案的優(yōu)化策略，并探討當(dāng)前挑戰(zhàn)與未來方向，旨在為臨床實(shí)踐提供更精準(zhǔn)、更個(gè)體化的營養(yǎng)支持路徑。01PARTONEERAS模式下術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的核心地位與管理目標(biāo)ERAS理念對(duì)術(shù)后營養(yǎng)管理的必然要求ERAS的核心是通過循證醫(yī)學(xué)手段減輕手術(shù)應(yīng)激、優(yōu)化生理狀態(tài)，其中營養(yǎng)支持是貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)術(shù)后管理模式常依賴“經(jīng)驗(yàn)性延遲進(jìn)食”，認(rèn)為“讓腸道休息”有利于恢復(fù)，但現(xiàn)代研究證實(shí)：術(shù)后早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）可維持腸道黏膜屏障功能，減少細(xì)菌移位，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；而營養(yǎng)不足導(dǎo)致的肌肉流失（術(shù)后肌少癥）會(huì)延緩下床活動(dòng)、增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，甚至延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此，ERAS模式下的營養(yǎng)管理絕非“可選項(xiàng)”，而是實(shí)現(xiàn)“快速康復(fù)”的“剛需”。術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵與危害術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NutritionalRisk）是指“現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)”，其核心是“營養(yǎng)狀態(tài)與手術(shù)應(yīng)激需求的失衡”。具體而言，大手術(shù)（如胃腸腫瘤手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)）帶來的高分解代謝狀態(tài)，會(huì)使患者每日能量消耗增加20%-30%，蛋白質(zhì)需求達(dá)1.2-1.5g/kgd；若術(shù)前已存在營養(yǎng)不良（如體重下降>10%、BMI<18.5kg/m2），術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步放大。研究表明，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是無風(fēng)險(xiǎn)者的2-3倍，住院時(shí)間延長(zhǎng)3-5天，醫(yī)療成本增加40%以上。ERAS模式下營養(yǎng)管理的核心目標(biāo)基于上述風(fēng)險(xiǎn)，ERAS術(shù)后營養(yǎng)管理需達(dá)成三大目標(biāo)：①早期啟動(dòng)：術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN，優(yōu)先經(jīng)口進(jìn)食，無法滿足需求時(shí)聯(lián)合腸外營養(yǎng)（PN）；②精準(zhǔn)供給：根據(jù)患者代謝狀態(tài)（如應(yīng)激程度、肝腎功能）、手術(shù)類型調(diào)整營養(yǎng)底物比例（碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)）；③功能維護(hù)：避免肌少癥發(fā)生，維持肌肉量與功能，促進(jìn)早期活動(dòng)與康復(fù)。這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，首先依賴于對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的“精準(zhǔn)識(shí)別”——即科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)篩查體系。02PARTONE術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的演進(jìn)與ERAS適配性優(yōu)化術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的演進(jìn)與ERAS適配性優(yōu)化營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是營養(yǎng)干預(yù)的“第一關(guān)口”，傳統(tǒng)篩查工具多聚焦于患者基礎(chǔ)營養(yǎng)狀態(tài)（如體重、BMI、白蛋白），但ERAS模式強(qiáng)調(diào)“動(dòng)態(tài)評(píng)估”與“手術(shù)創(chuàng)傷疊加效應(yīng)”，因此篩查工具需兼顧術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)與術(shù)后應(yīng)激變化。常用傳統(tǒng)篩查工具及其局限性1.NRS2002（NutritionalRiskScreening2002）由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦，結(jié)合了營養(yǎng)狀態(tài)受損、體重變化、進(jìn)食減少及疾病嚴(yán)重程度4個(gè)維度，評(píng)分≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。該工具在普外科、骨科大手術(shù)中驗(yàn)證廣泛，但其“疾病嚴(yán)重程度”評(píng)分（如APACHEII評(píng)分）需術(shù)前評(píng)估，可能無法完全反映術(shù)后應(yīng)激動(dòng)態(tài)變化。2.MUST（MalnutritionUniversalScreeningTool）英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（BAPEN）開發(fā)，側(cè)重BMI、體重下降及急性疾病影響，操作簡(jiǎn)便，適用于社區(qū)與基層醫(yī)院。但MUST未納入手術(shù)創(chuàng)傷因素，對(duì)術(shù)后高代謝狀態(tài)患者的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別敏感度不足（約65%）。常用傳統(tǒng)篩查工具及其局限性3.SGA（SubjectiveGlobalAssessment）通過詢問病史（體重下降、飲食變化、胃腸道癥狀）和體格檢查（皮下脂肪、肌肉消耗）進(jìn)行主觀評(píng)估，是營養(yǎng)不良診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但操作耗時(shí)（需15-20分鐘），且依賴評(píng)估者經(jīng)驗(yàn)，在ERAS快速周轉(zhuǎn)模式下難以常規(guī)開展。針對(duì)ERAS模式的篩查工具優(yōu)化方向傳統(tǒng)工具的局限性推動(dòng)了“ERAS專屬篩查策略”的發(fā)展，核心是“動(dòng)態(tài)化、個(gè)體化、整合化”：針對(duì)ERAS模式的篩查工具優(yōu)化方向“術(shù)前-術(shù)后”動(dòng)態(tài)篩查模型術(shù)前采用NRS2002或MUST進(jìn)行基礎(chǔ)篩查，術(shù)后24-48小時(shí)結(jié)合術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白、IL-6）與功能狀態(tài)（如術(shù)后首次下床時(shí)間、活動(dòng)耐力）進(jìn)行二次評(píng)估。例如，結(jié)直腸癌ERAS患者中，術(shù)前NRS2002≥2分且術(shù)后CRP>150mg/L者，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加4.2倍（JAmCollSurg,2021）。針對(duì)ERAS模式的篩查工具優(yōu)化方向手術(shù)創(chuàng)傷特異性評(píng)分系統(tǒng)針對(duì)不同手術(shù)類型的創(chuàng)傷程度，調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)閾值。如胰十二指腸切除術(shù)（PD）創(chuàng)傷大，術(shù)后高代謝狀態(tài)持續(xù)久，可將NRS2002閾值從“≥3分”降至“≥2分”；而腹腔鏡膽囊切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，仍維持原閾值，避免“過度干預(yù)”。針對(duì)ERAS模式的篩查工具優(yōu)化方向快速床旁篩查工具的開發(fā)為適應(yīng)ERAS“快速評(píng)估”需求，學(xué)者們簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)工具：例如“ERAS營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)快速篩查表”（僅包含3項(xiàng)：術(shù)前1個(gè)月體重下降>5%、術(shù)后24小時(shí)進(jìn)食量<50%、Hb<110g/L），在結(jié)直腸手術(shù)中敏感度達(dá)82%，特異度75%（ClinNutr,2022）。篩查工具的臨床應(yīng)用原則在ERAS實(shí)踐中，篩查需遵循“三步法則”：①術(shù)前1-3天：完成基礎(chǔ)篩查（NRS2002/MUST），高風(fēng)險(xiǎn)患者（NRS≥3分）啟動(dòng)術(shù)前營養(yǎng)支持（口服補(bǔ)充營養(yǎng)液或管飼EN）；②術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：結(jié)合手術(shù)創(chuàng)傷程度與術(shù)后早期進(jìn)食情況，二次評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)；③術(shù)后72小時(shí)：若EN量<目標(biāo)量60%，復(fù)查營養(yǎng)指標(biāo)（前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白），調(diào)整支持方案。03PARTONEERAS模式下術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)方案的優(yōu)化策略ERAS模式下術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)方案的優(yōu)化策略精準(zhǔn)篩查后，需制定“個(gè)體化、階梯化”的營養(yǎng)干預(yù)方案。ERAS模式下，干預(yù)方案需圍繞“早期EN、精準(zhǔn)底物、多學(xué)科協(xié)作”三大核心展開。干預(yù)時(shí)機(jī)：從“延遲喂養(yǎng)”到“早期啟動(dòng)”的革命傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為“術(shù)后需待腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后進(jìn)食”，但ERAS基于“腸道功能無需等待”的證據(jù)，強(qiáng)調(diào)術(shù)后6-24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)營養(yǎng)支持：1.術(shù)后6小時(shí)：飲水與口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）胃腸道手術(shù)患者術(shù)后6小時(shí)可嘗試飲水（30-50mL/h），無嘔吐、腹脹后逐漸過渡到ONS（如全營養(yǎng)粉，含蛋白質(zhì)20-25g/份）。研究顯示，結(jié)直腸術(shù)后6小時(shí)啟動(dòng)ONS，患者術(shù)后48小時(shí)ONS量達(dá)目標(biāo)量50%的比例較傳統(tǒng)組（術(shù)后24小時(shí)啟動(dòng)）高35%，且嘔吐發(fā)生率無差異（Surgery,2020）。干預(yù)時(shí)機(jī)：從“延遲喂養(yǎng)”到“早期啟動(dòng)”的革命術(shù)后24小時(shí)：管飼EN的啟動(dòng)指征若患者術(shù)后24小時(shí)ONS量<400mL（目標(biāo)量40%）或存在吞咽困難（如頭頸部手術(shù)），需啟動(dòng)管飼EN。鼻腸管（放置于Treitz韌帶遠(yuǎn)端）是首選，可降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于食管、胃手術(shù)患者，可采用鼻胃管，但需抬高床頭30-45，每4小時(shí)評(píng)估胃殘留量（GRV），GRV>250mL時(shí)暫停輸注2小時(shí)。干預(yù)時(shí)機(jī)：從“延遲喂養(yǎng)”到“早期啟動(dòng)”的革命PN的定位：嚴(yán)格限制的“補(bǔ)救措施”EN是首選途徑，PN僅在“EN禁忌或無法滿足目標(biāo)量60%超過7天”時(shí)使用。長(zhǎng)期PN可導(dǎo)致腸黏膜萎縮、膽汁淤積，且增加感染風(fēng)險(xiǎn)（CochraneDatabaseSystRev,2021）。因此，ERAS模式下PN使用率應(yīng)<10%，且需在術(shù)后第3天評(píng)估EN達(dá)標(biāo)情況，未達(dá)標(biāo)者啟動(dòng)PN。營養(yǎng)底物：從“通用配方”到“精準(zhǔn)配方”的升級(jí)營養(yǎng)底物的需因人而異，核心是“匹配代謝需求、減少并發(fā)癥”：1.能量與蛋白質(zhì)：個(gè)體化計(jì)算-能量：采用“靜息能量消耗（REE）×應(yīng)激系數(shù)”公式，大手術(shù)應(yīng)激系數(shù)1.25-1.40，微創(chuàng)手術(shù)1.15-1.25；對(duì)于肥胖患者（BMI>35kg/m2），采用“校正體重”（理想體重+0.5×實(shí)際體重超重部分）計(jì)算，避免過度喂養(yǎng)。-蛋白質(zhì)：ERAS模式強(qiáng)調(diào)“高蛋白”支持，目標(biāo)1.2-2.0g/kgd。老年患者（>65歲）需增加至1.5g/kgd，合并肌少癥者可達(dá)2.0g/kgd（如乳清蛋白粉，含支鏈氨基酸豐富）。營養(yǎng)底物：從“通用配方”到“精準(zhǔn)配方”的升級(jí)碳水化合物與脂肪：優(yōu)化比例-碳水化合物供能比應(yīng)<50%，避免高血糖（血糖目標(biāo)8-10mmol/L），尤其對(duì)糖尿病患者，需聯(lián)合胰島素持續(xù)泵注。-脂肪優(yōu)先選用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT），MCT無需膽鹽參與，可直接吸收，適用于肝功能障礙患者；ω-3魚油脂肪乳（含EPA、DHA）可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，推薦在腫瘤、感染患者中使用（供能比10%-20%）。營養(yǎng)底物：從“通用配方”到“精準(zhǔn)配方”的升級(jí)特殊營養(yǎng)素：藥理性營養(yǎng)的應(yīng)用03-抗氧化劑：維生素C（500mg/d）、維生素E（100mg/d）聯(lián)合應(yīng)用，可減輕氧化應(yīng)激，促進(jìn)傷口愈合。02-膳食纖維：對(duì)于非腸道手術(shù)患者，EN中添加可溶性膳食纖維（如低聚果糖）可促進(jìn)腸道菌群生長(zhǎng)，減少腹瀉。01-谷氨酰胺（Gln）：是腸道黏膜細(xì)胞的主要能源，大手術(shù)患者補(bǔ)充Gln（0.3g/kgd）可降低感染風(fēng)險(xiǎn)（JPEN,2021）。多學(xué)科協(xié)作（MDT）：營養(yǎng)干預(yù)的“實(shí)施保障”ERAS模式下的營養(yǎng)管理并非單一科室任務(wù)，需外科、營養(yǎng)科、麻醉科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同參與：多學(xué)科協(xié)作（MDT）：營養(yǎng)干預(yù)的“實(shí)施保障”外科醫(yī)生：制定手術(shù)方案與營養(yǎng)支持路徑術(shù)前告知患者術(shù)后早期進(jìn)食的重要性，術(shù)中減少不必要的腸道操作，術(shù)后根據(jù)引流液、排氣情況調(diào)整EN輸注速度。多學(xué)科協(xié)作（MDT）：營養(yǎng)干預(yù)的“實(shí)施保障”營養(yǎng)科：評(píng)估營養(yǎng)需求與方案調(diào)整術(shù)前制定個(gè)體化營養(yǎng)支持計(jì)劃，術(shù)后每日評(píng)估EN耐受性（腹脹、腹瀉、GRV），動(dòng)態(tài)調(diào)整配方（如糖尿病患者添加緩釋碳水化物，肝功能異常者選用支鏈氨基酸配方）。多學(xué)科協(xié)作（MDT）：營養(yǎng)干預(yù)的“實(shí)施保障”麻醉科：術(shù)中優(yōu)化與術(shù)后銜接術(shù)中采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”，避免液體過量導(dǎo)致腸道水腫；術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛（如硬膜外鎮(zhèn)痛+非甾體抗炎藥），減少阿片類藥物對(duì)腸道動(dòng)力的抑制。多學(xué)科協(xié)作（MDT）：營養(yǎng)干預(yù)的“實(shí)施保障”護(hù)理團(tuán)隊(duì)：執(zhí)行與監(jiān)測(cè)的核心護(hù)士負(fù)責(zé)EN輸注的“床旁管理”：每4小時(shí)評(píng)估GRV、腸鳴音，記錄排便情況；指導(dǎo)患者ONS方法，記錄攝入量；每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖，及時(shí)反饋異常情況。04PARTONE特殊人群的術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)優(yōu)化特殊人群的術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)優(yōu)化不同疾病、年齡、生理狀態(tài)的患者，術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與干預(yù)策略存在顯著差異，需“個(gè)體化定制”。老年患者：肌少癥與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的雙重挑戰(zhàn)老年患者（>65歲）常合并慢性病、消化功能減退，術(shù)后肌少癥發(fā)生率高達(dá)40%-60%，需重點(diǎn)關(guān)注：-篩查：采用“MUST+步速+握力”聯(lián)合篩查，步速<0.8m/s、握力<30kg（男性）或<20kg（女性）提示肌少癥，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。-干預(yù)：蛋白質(zhì)攝入≥1.5g/kgd，優(yōu)選乳清蛋白（吸收快、支鏈氨基酸含量高）；聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)（如彈力帶訓(xùn)練，每日20分鐘），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即在床邊進(jìn)行；補(bǔ)充維生素D（800IU/d），改善肌肉功能。惡性腫瘤患者：高代謝與免疫抑制的疊加腫瘤患者術(shù)前常存在“癌性惡病質(zhì)”，術(shù)后分解代謝進(jìn)一步加劇，需強(qiáng)化營養(yǎng)支持：-篩查：采用“NRS2002+PG-SGA（患者自評(píng)-主觀整體評(píng)估）”，PG-SGA≥9分提示重度營養(yǎng)不良，需術(shù)前7-10天免疫營養(yǎng)支持（ω-3脂肪酸+精氨酸+核苷酸）。-干預(yù)：術(shù)后EN中添加免疫營養(yǎng)配方，如“安素”（含精氨酸1.25g/100mL），調(diào)節(jié)免疫功能；對(duì)于晚期腫瘤患者，目標(biāo)喂養(yǎng)量可調(diào)整為“目標(biāo)量的70%-80%”，避免過度喂養(yǎng)加重肝臟負(fù)擔(dān)。合并代謝疾病患者：平衡營養(yǎng)支持與基礎(chǔ)病控制-糖尿病患者：采用“持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）”控制血糖，EN選擇“緩釋碳水化物配方”（如木薯淀粉），避免血糖波動(dòng)；目標(biāo)血糖控制在8-10mmol/L。-肥胖患者（BMI≥35kg/m2）：采用“低熱量高蛋白EN”（能量25-30kcal/kgd，蛋白質(zhì)2.0g/kgd），避免術(shù)后體重過度下降；術(shù)后早期活動(dòng)（每日≥4小時(shí)），促進(jìn)脂肪分解。05PARTONE當(dāng)前挑戰(zhàn)與未來展望當(dāng)前挑戰(zhàn)與未來展望盡管ERAS模式下術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)已取得顯著進(jìn)展，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)：現(xiàn)存挑戰(zhàn)1.篩查工具的普適性不足：現(xiàn)有工具多基于歐美人群，對(duì)亞洲人（如BMI標(biāo)準(zhǔn)、飲食習(xí)慣）的適用性需進(jìn)一步驗(yàn)證；012.個(gè)體化營養(yǎng)方案的精準(zhǔn)度有限：目前營養(yǎng)需求多基于群體數(shù)據(jù)，缺乏基于基因組學(xué)、代謝組學(xué)的“精準(zhǔn)營養(yǎng)”模型；023.多學(xué)科協(xié)作的落實(shí)度差異：基層醫(yī)