202XIL-23抑制劑治療銀屑病的長期療效維持方案演講人2025-12-09XXXX有限公司202X04/不同臨床場景下的長期維持方案03/長期療效維持的核心原則：從“標準化治療”到“個體化管理”02/IL-23抑制劑的機制與現(xiàn)有藥物概述01/引言：銀屑病長期管理的挑戰(zhàn)與IL-23抑制劑的革新價值06/影響長期療效維持的因素與應對策略05/長期療效維持中的安全性管理與監(jiān)測08/總結07/未來展望：個體化精準醫(yī)療的方向目錄IL-23抑制劑治療銀屑病的長期療效維持方案XXXX有限公司202001PART.引言：銀屑病長期管理的挑戰(zhàn)與IL-23抑制劑的革新價值引言：銀屑病長期管理的挑戰(zhàn)與IL-23抑制劑的革新價值銀屑病是一種由遺傳、環(huán)境、免疫等多因素共同作用的慢性、復發(fā)性炎癥性皮膚病，臨床以紅斑、鱗屑、斑塊為主要特征，中重度患者常伴有關節(jié)損害、心血管疾病及代謝綜合征等共病，顯著降低生活質量。據(jù)流行病學數(shù)據(jù)顯示，我國銀屑病患病率約0.47%-0.7%，其中中重度患者占比超過30%，且呈逐年上升趨勢。傳統(tǒng)治療中，甲氨蝶呤、環(huán)孢素、阿維A等系統(tǒng)藥物雖能控制癥狀，但長期使用存在肝腎功能損傷、骨髓抑制等安全性問題；生物制劑的出現(xiàn)（如TNF-α抑制劑、IL-12/23抑制劑等）雖提升了療效，但部分患者存在原發(fā)或繼發(fā)失效，且停藥后復發(fā)率高，長期療效維持仍是臨床管理的核心難點。近年來，隨著對銀屑病發(fā)病機制的深入解析，IL-23/Th17軸被證實是驅動炎癥的關鍵通路：IL-23通過維持Th17細胞分化、促進IL-17A、IL-22等炎癥因子釋放，導致角質形成細胞異常增殖、血管新生及炎癥浸潤。引言：銀屑病長期管理的挑戰(zhàn)與IL-23抑制劑的革新價值靶向IL-23的單克隆抑制劑（如司庫奇尤單抗、古塞奇尤單抗、依奇珠單抗等）通過特異性結合IL-23p19亞基，阻斷其與受體結合，從源頭抑制炎癥級聯(lián)反應，具有起效快、緩解率高、安全性良好等優(yōu)勢。多項III期臨床試驗顯示，IL-23抑制劑在誘導皮損清除后，維持治療12-52周的PASI75/90/100緩解率可達70%-90%，且部分患者可實現(xiàn)長期無復發(fā)。然而，如何基于患者個體特征制定科學的長期維持方案，平衡療效與安全性，減少醫(yī)療負擔，仍是當前皮膚科醫(yī)生面臨的實際問題。本文將從機制解析、臨床證據(jù)、個體化策略、安全性管理及未來方向等方面，系統(tǒng)闡述IL-23抑制劑治療銀屑病的長期療效維持方案，以期為臨床實踐提供參考。XXXX有限公司202002PART.IL-23抑制劑的機制與現(xiàn)有藥物概述IL-23在銀屑病發(fā)病中的核心作用IL-23是一種異源二聚體細胞因子，由p19和p40亞基組成，主要由活化的樹突狀細胞、巨噬細胞等抗原提呈細胞分泌。其受體IL-23R表達于Th17細胞、γδT細胞、固有淋巴細胞3（ILC3）等多種免疫細胞。在銀屑病皮損中，角質形成細胞損傷、微生物定植等因素激活皮膚免疫系統(tǒng)，促進樹突狀細胞分泌IL-23，進而通過JAK-STAT信號通路：1.維持Th17細胞穩(wěn)定性：IL-23促進初始CD4+T細胞分化為Th17細胞，并抑制其轉化為調節(jié)性T細胞（Treg），同時阻止Th17細胞的凋亡，導致IL-17A、IL-17F、IL-22等長期分泌；2.激活非免疫細胞：IL-23直接作用于角質形成細胞，促進其表達抗菌肽（如S100蛋白）、β-防御素，并釋放趨化因子（如CXCL1、CXCL8），招募中性粒細胞、單核細胞浸潤；IL-23在銀屑病發(fā)病中的核心作用3.形成炎癥正反饋：IL-17A進一步刺激角質形成細胞分泌IL-1、IL-6、TNF-α等促炎因子，同時激活成纖維細胞產(chǎn)生血管內皮生長因子（VEGF），促進血管新生和真皮乳頭層增生，最終形成銀屑病特征性的病理改變。因此，靶向IL-23不僅可阻斷初始炎癥啟動，更能抑制慢性炎癥維持，相較于僅阻斷下游IL-17的生物制劑，理論上具有更持久的療效和更低的“逃逸”風險?，F(xiàn)有IL-23抑制劑的分類與特點目前全球已獲批用于銀屑病治療的IL-23抑制劑主要包括以下3種，均為人源化或全人源IgG1單克隆抗體，通過皮下注射給藥，具體特點見表1：表1現(xiàn)有IL-23抑制劑治療銀屑病的特性比較|藥物名稱|靶點|給藥方案（中重度銀屑?。﹟起效時間|52周PASI100緩解率|特殊優(yōu)勢||----------------|---------------|--------------------------|------------|--------------------|--------------------------|現(xiàn)有IL-23抑制劑的分類與特點1|司庫奇尤單抗|IL-23p19|150mgq4w（初始3劑負荷量）|2-4周|40%-60%|首個獲批IL-23抑制劑，長期數(shù)據(jù)最充分|2|古塞奇尤單抗|IL-23p19|100mgq4w（初始2劑負荷量）|1-2周|50%-70%|高親和力，組織穿透力強，注射部位反應少|3|依奇珠單抗|IL-23p19|160mgq2w×2次后q4w|1-3周|35%-55%|可聯(lián)合光療，適合聯(lián)合治療需求者|4注：q4w=每4周1次，q2w=每2周1次；數(shù)據(jù)來源于各藥物III期臨床試驗（如FIXTURE、VOYAGE、UNCOVER-III等）及真實世界研究。現(xiàn)有IL-23抑制劑的分類與特點從藥物結構看，古塞奇尤單抗通過Fc段修飾延長半衰期（約27天），司庫奇尤單抗半衰期約22天，依奇珠單抗約25天，均支持每4周給藥的長期維持方案；從臨床數(shù)據(jù)看，三種藥物在長期療效、安全性上整體相當，但起效速度、注射頻率、患者偏好等方面存在差異，為個體化選擇提供依據(jù)。XXXX有限公司202003PART.長期療效維持的核心原則：從“標準化治療”到“個體化管理”長期療效維持的核心原則：從“標準化治療”到“個體化管理”IL-23抑制劑的長期療效維持并非簡單的“持續(xù)給藥”，而是基于疾病活動度、患者特征、治療反應等多維度動態(tài)調整的系統(tǒng)性過程。結合國內外指南（如EADV、NCCN、中國銀屑病診療指南）及臨床研究證據(jù)，我們提出以下核心原則：以“皮損清除與生活質量提升”為雙重目標長期維持的首要目標是實現(xiàn)持續(xù)皮損清除（PASI90/100）或疾病低活動度（PASI50-75），同時改善患者生活質量（DLQI評分≤5）及心理狀態(tài)。需注意，“皮損清除”并非唯一標準：部分老年患者或合并嚴重共病者，若PASI75且無新發(fā)皮損、瘙癢影響睡眠，可視為“可接受的緩解狀態(tài)”，避免過度治療增加不良反應風險?；凇爸委煼磻钡膭討B(tài)評估與方案調整長期維持需定期評估治療反應，分為“原發(fā)失效”（初始治療12周內PASI<50）、“部分應答”（12周PASI50-75）和“完全應答”（12周PASI≥90）。針對不同應答類型：-部分應答者：需排查影響療效的因素（如合并感染、用藥依從性差、合并癥未控制等），若無明確誘因，可考慮聯(lián)合外用維生素D3衍生物或光療，或更換另一種IL-23抑制劑；-完全應答者：可嘗試延長給藥間隔（如q6w、q8w）或減量（如古塞奇尤單抗50mgq4w），若維持PASI≥90，可繼續(xù)觀察；若復發(fā)（PASI下降≥50%），需恢復原方案；-原發(fā)失效者：需評估是否存在藥物抗體（若為嵌合抗體型藥物如依奇珠單抗，需檢測抗藥抗體），或更換作用機制不同的生物制劑（如IL-17抑制劑、JAK抑制劑）。2341兼顧“安全性”與“衛(wèi)生經(jīng)濟學效益”IL-23抑制劑長期使用需關注潛在不良反應（如上呼吸道感染、真菌感染、炎癥性腸病風險等），治療前需篩查結核、乙肝、乙肝再激活風險（HBsAg陽性者需抗病毒治療）。同時，藥物費用較高（年治療費用約10-15萬元人民幣），需與患者充分溝通，結合醫(yī)保政策（如我國已將司庫奇尤單抗、古塞奇尤單抗納入國家醫(yī)保乙類目錄，適應癥為中重度斑塊型銀屑?。┲贫ń?jīng)濟可行的方案，避免因經(jīng)濟原因中斷治療導致復發(fā)。XXXX有限公司202004PART.不同臨床場景下的長期維持方案不同臨床場景下的長期維持方案銀屑病異質性顯著，不同人群的長期維持策略需個體化制定。以下結合臨床常見場景，提出具體方案建議：初始治療達標的“完全緩解者”：維持策略與減量探索對于初始治療（12-16周）達到PASI100的患者，長期維持的目標是“無復發(fā)或低復發(fā)率”。現(xiàn)有研究顯示：-司庫奇尤單抗：VOYAGE2研究顯示，PASI100患者維持每4周給藥1次，52周復發(fā)率（PASI<50）約20%；若延長至每8周給藥，52周復發(fā)率升至35%，但多數(shù)患者可通過恢復q4w方案快速緩解。-古塞奇尤單抗：VOYAGE3研究亞組分析顯示，PASI100患者維持100mgq4w，104周持續(xù)緩解率（PASI≥90）達68%；減量至50mgq4w后，52周緩解率降至55%，但安全性不受影響。-依奇珠單抗：UNCOVER-III研究顯示，PASI100患者維持160mgq4w，52周緩解率61%；若嘗試q12w給藥，52周復發(fā)率達48%，提示其減量耐受性可能略低于前兩者。初始治療達標的“完全緩解者”：維持策略與減量探索臨床建議：初始PASI100患者可優(yōu)先維持原劑量（q4w），治療6個月后評估：若持續(xù)PASI≥90，可嘗試延長間隔至q6w，每3個月評估1次；若q6w下仍維持緩解，可進一步延長至q8w；若復發(fā)，恢復q4w方案。減量過程中需密切監(jiān)測患者主觀癥狀（瘙癢、疼痛）及新發(fā)皮損，一旦出現(xiàn)復發(fā)跡象及時干預。中重度銀屑病或伴共病患者的強化維持策略對于皮損面積大（BSA>10%）、PASI評分高、伴發(fā)銀屑病關節(jié)炎（PsA）、炎癥性腸病（IBD）或心血管高危因素的患者，需“強化維持”以降低共病進展風險：-伴PsA患者：IL-23抑制劑對關節(jié)癥狀和皮損均有顯著療效，研究顯示司庫奇尤單抗150mgq4w維持2年，ACR20/50/70緩解率分別達65%、48%、28%，且關節(jié)癥狀改善與皮損清除呈正相關。此類患者不建議減量，需固定劑量q4w長期治療，每6個月評估關節(jié)功能（HAQ評分）。-伴IBD患者：雖IL-23抑制劑可能誘發(fā)或加重IBD（如克羅恩病、潰瘍性結腸炎），但對于銀屑病合并輕度IBD者，若腸道癥狀穩(wěn)定，可在消化科監(jiān)測下使用；若IBD活動期，需優(yōu)先控制腸道病變，待穩(wěn)定后再啟動IL-23抑制劑，并避免減量。中重度銀屑病或伴共病患者的強化維持策略-心血管高?；颊撸恒y屑病與動脈粥樣硬化、心肌梗死風險相關，IL-23抑制劑通過抑制全身炎癥可能改善血管內皮功能。研究顯示，長期使用司庫奇尤單抗患者的頸動脈內膜中層厚度（IMT）進展顯著低于傳統(tǒng)治療，此類患者需維持至少q4w給藥，同時控制高血壓、高血脂等危險因素。特殊人群的維持考量：兒童、老年及妊娠期/哺乳期患者1.兒童銀屑?。?2歲以下中重度患者可使用IL-23抑制劑（如司庫奇尤單抗，2-18歲劑量為75mg（<50kg）或150mg（≥50mg）q4w），但需注意兒童生長發(fā)育期安全性：長期監(jiān)測身高、體重、骨齡，目前數(shù)據(jù)顯示未影響生長激素分泌，但樣本量較小，需謹慎減量。2.老年患者（≥65歲）：常合并高血壓、糖尿病、腎功能不全等，藥物清除率可能降低，需從標準劑量起始，治療3個月后評估療效，若無過度抑制（如感染、白細胞降低），可維持原劑量；若eGFR<60ml/min，需調整給藥間隔（如古塞奇尤單抗可延長至q6w）。特殊人群的維持考量：兒童、老年及妊娠期/哺乳期患者3.妊娠期/哺乳期患者：IL-23抑制劑為人源化抗體，可通過胎盤屏障，妊娠期禁用；哺乳期用藥需權衡獲益與風險，目前數(shù)據(jù)顯示乳汁中藥物濃度極低（<母體血藥濃度1%），若必須使用，建議停止哺乳。此類患者需在計劃妊娠前3-6停藥，換用甲氨蝶呤（妊娠前3個月停用）或UVB光療等相對安全的治療。生物制劑轉換與“再挑戰(zhàn)”策略對于使用其他生物制劑（如TNF-α抑制劑、IL-17抑制劑）失效或出現(xiàn)不良反應的患者，轉換為IL-23抑制劑是有效選擇：-TNF-α抑制劑失效者：約40%-60%患者對TNF-α抑制劑原發(fā)或繼發(fā)失效，轉換為IL-23抑制劑后，52周PASI75緩解率可達60%-75%，可能與IL-23/TNF-α通路差異有關；-IL-17抑制劑失效者：約20%-30%患者因IL-17抑制劑誘發(fā)或加重銀屑病、IBD等而停藥，轉換為IL-23抑制劑后，多數(shù)患者可重新緩解，但需警惕交叉過敏風險（如對依那西普過敏者可能對司庫奇尤單抗過敏）?！霸偬魬?zhàn)”策略：對于曾使用IL-23抑制劑有效后停藥復發(fā)的患者，可再次使用原藥物，多數(shù)患者仍能快速緩解，且不會產(chǎn)生嚴重耐藥性（研究顯示抗藥抗體發(fā)生率<5%）。XXXX有限公司202005PART.長期療效維持中的安全性管理與監(jiān)測長期療效維持中的安全性管理與監(jiān)測IL-23抑制劑總體安全性良好，最常見的不良反應為上呼吸道感染（發(fā)生率5%-10%）、注射部位反應（發(fā)生率3%-8%），多為輕中度，無需停藥。但長期使用需關注以下潛在風險：感染風險的監(jiān)測與預防IL-23抑制劑主要影響固有免疫和Th17介導的黏膜免疫，可能增加真菌（如念珠菌）、分枝桿菌（如結核）及病毒感染風險：-結核篩查：所有患者治療前需行T-SPOT.TB或PPD試驗，陽性者（無論是否活動性）需預防性抗結核治療（異煙肼300mg/d×6個月）；治療中若出現(xiàn)低熱、盜汗、體重下降等癥狀，需排查結核復發(fā)。-真菌感染：長期使用患者可能出現(xiàn)口腔念珠菌病（發(fā)生率約3%-5%），可局部使用制霉菌素；若出現(xiàn)深部真菌感染（如肺孢子菌肺炎），需立即停藥并抗真菌治療。-病毒再激活：對于乙肝病毒攜帶者（HBsAg陽性、HBVDNA<2000IU/ml），需聯(lián)合恩替卡韋或替諾福韋抗病毒治療；若HBVDNA>2000IU/ml，需先控制病毒再啟動IL-23抑制劑。炎癥性腸病與自身免疫風險研究顯示，IL-23抑制劑治療銀屑病時，IBD新發(fā)風險約0.5%-1%（高于普通人群的0.5%），對于有IBD家族史者，需謹慎使用；若治療中出現(xiàn)腹瀉、腹痛、便血等癥狀，需行腸鏡檢查明確診斷，必要時停藥。此外，少數(shù)患者可能出現(xiàn)自身免疫性疾?。ㄈ绨遵帮L、自身性甲狀腺炎），發(fā)生率<1%，多在用藥后6個月內出現(xiàn)，需監(jiān)測甲狀腺功能、抗核抗體等。惡性腫瘤與疫苗接種的考量IL-23抑制劑對惡性腫瘤風險的影響目前存在爭議：長期研究（≥5年）顯示，其惡性腫瘤發(fā)生率與普通人群相當（約1%-2%），但需注意：-基線篩查：治療前建議行乳腺鉬靶（女性）、宮頸刮片、胃腸鏡（有消化道癥狀或家族史）等，排除惡性腫瘤；-疫苗接種：治療期間避免接種活疫苗（如帶狀皰疹疫苗、麻疹疫苗），可接種滅活疫苗（如流感疫苗、新冠疫苗），但建議在IL-23抑制劑血藥濃度低谷期（如給藥前1周）接種，以降低免疫應答抑制風險。XXXX有限公司202006PART.影響長期療效維持的因素與應對策略患者相關因素：依從性、生活方式與心理狀態(tài)1.用藥依從性：IL-23抑制劑需長期皮下注射，部分患者因操作不便、恐懼針頭等原因中斷治療，導致復發(fā)。應對策略包括：指導患者或家屬掌握注射技巧，使用自動注射器減少疼痛，建立用藥提醒系統(tǒng)（如手機APP），定期隨訪評估依從性。012.生活方式：吸煙、飲酒、肥胖、過度勞累是銀屑病復發(fā)的重要誘因。研究顯示，吸煙患者使用IL-23抑制劑的復發(fā)風險較非吸煙者高2倍，需強烈建議戒煙；肥胖患者（BMI≥28）需聯(lián)合飲食控制、運動減重，可提高藥物療效。023.心理狀態(tài)：約30%銀屑病患者存在焦慮、抑郁，負性情緒通過下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）加重炎癥反應。需聯(lián)合心理干預（如認知行為療法、正念減壓），必要時使用抗抑郁藥物，改善治療依從性和長期預后。03疾病相關因素：病程、分型與既往治療史1.病程長短：病程>10年的患者，皮損中炎癥細胞浸潤更深，纖維化更明顯，長期維持難度更大。此類患者需起始治療時延長負荷量（如司庫奇尤單抗初始5劑），并聯(lián)合外用藥物（如卡泊三醇）鞏固療效。012.皮損分型：反向銀屑?。ò欛薏课唬⒛摪捫豌y屑病對IL-23抑制劑應答較好，而紅皮病型銀屑病可能需要聯(lián)合糖皮質激素沖擊治療；點滴狀銀屑病多與感染相關，需控制感染后再啟動IL-23抑制劑。023.既往治療失敗史：曾使用多種傳統(tǒng)藥物（如甲氨蝶呤、阿維A）失效者，IL-23抑制劑起效可能較慢，需延長評估時間至24周，并避免過早減量。03醫(yī)療相關因素：隨訪體系與多學科協(xié)作建立完善的長期隨訪體系是維持療效的關鍵：建議治療后前3個月每月隨訪1次，評估皮損、不良反應及共病；3-12個月每2個月隨訪1次；1年后每3-6個月隨訪1次。對于合并PsA、IBD、心血管疾病的患者，需聯(lián)合風濕科、消化科、心內科等多學科協(xié)作，制定綜合管理方案，避免“重皮損、輕共病”的治療偏差。XXXX有限公司202007PART.未來展望：個體化精準醫(yī)療的方向未來展望：個體化精準醫(yī)療的方向隨著精準醫(yī)療的發(fā)展，IL-23抑制劑長期療效維持將向