MDT協(xié)作下妊娠期甲亢的全程管理方案演講人01MDT協(xié)作下妊娠期甲亢的全程管理方案02引言：妊娠期甲亢的臨床挑戰(zhàn)與MDT協(xié)作的必然性引言：妊娠期甲亢的臨床挑戰(zhàn)與MDT協(xié)作的必然性妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡稱“妊娠期甲亢”）是妊娠期常見的內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病率約為0.1%-0.4%，其中以Graves病最為常見（約占85%）。妊娠期作為女性特殊的生理階段，母體甲狀腺功能的穩(wěn)態(tài)不僅關(guān)系到自身健康，更直接影響胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、器官成熟及妊娠結(jié)局。甲亢未控制的孕婦面臨流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限（FGR）、新生兒甲狀腺功能異常（甲亢或甲減）等風(fēng)險(xiǎn)；而過度的治療又可能導(dǎo)致醫(yī)源性甲減，增加胎兒神經(jīng)智力發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐中，妊娠期甲亢的管理極具復(fù)雜性：一方面，妊娠期甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）升高、胎盤脫碘酶活性改變等生理因素導(dǎo)致甲狀腺功能指標(biāo)波動(dòng)，難以與非妊娠期標(biāo)準(zhǔn)簡單對(duì)標(biāo)；另一方面，治療藥物（如抗甲狀腺藥物，ATDs）的胎兒安全性、哺乳期用藥選擇、TRAb（TSH受體抗體）陽性胎兒的監(jiān)護(hù)等問題，需要內(nèi)分泌科、產(chǎn)科、兒科、麻醉科、營養(yǎng)科等多學(xué)科的綜合判斷。引言：妊娠期甲亢的臨床挑戰(zhàn)與MDT協(xié)作的必然性傳統(tǒng)的單學(xué)科診療模式往往難以應(yīng)對(duì)這種多維度挑戰(zhàn)：內(nèi)分泌科醫(yī)生可能對(duì)妊娠期產(chǎn)科并發(fā)癥的識(shí)別和處理經(jīng)驗(yàn)不足，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)甲狀腺藥物的劑量調(diào)整及長期隨訪可能不夠?qū)I(yè)，兒科醫(yī)生對(duì)新生兒甲狀腺危象的預(yù)防需提前介入。因此，建立以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MultidisciplinaryTeam,MDT）為核心的全程管理模式，通過學(xué)科間的高效協(xié)作、信息共享與決策整合，是實(shí)現(xiàn)妊娠期甲亢“個(gè)體化、精細(xì)化、全周期”管理的關(guān)鍵。本文將從MDT團(tuán)隊(duì)構(gòu)建、孕前-孕期-產(chǎn)時(shí)-產(chǎn)后全程管理要點(diǎn)、典型案例分析等方面，系統(tǒng)闡述妊娠期甲亢的MDT協(xié)作管理方案，以期為臨床實(shí)踐提供參考。03MDT團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與協(xié)作模式1核心成員組成與職責(zé)分工MDT團(tuán)隊(duì)的組建需覆蓋妊娠期甲亢管理所需的所有關(guān)鍵學(xué)科，各成員職責(zé)明確又相互協(xié)作，形成“以患者為中心”的診療閉環(huán)。01-內(nèi)分泌科醫(yī)師：作為核心成員，負(fù)責(zé)甲狀腺功能評(píng)估、ATDs治療方案制定與調(diào)整、甲狀腺危象的防治、長期甲功監(jiān)測策略制定，并與其他學(xué)科共同決策藥物更換時(shí)機(jī)（如孕早期PTU與MMI的轉(zhuǎn)換）。02-產(chǎn)科醫(yī)師：負(fù)責(zé)妊娠期母體監(jiān)護(hù)（血壓、尿蛋白、肝腎功能等）、胎兒生長發(fā)育監(jiān)測（超聲、胎心監(jiān)護(hù)）、產(chǎn)科并發(fā)癥（如子癇前期、胎盤早剝）的預(yù)警與處理，結(jié)合內(nèi)分泌科意見制定分娩時(shí)機(jī)與方式方案。03-兒科醫(yī)師：重點(diǎn)負(fù)責(zé)新生兒出生后的甲狀腺功能評(píng)估（足跟血TSH、FT4監(jiān)測）、TRAb陽性新生兒的密切隨訪（甲亢或甲減癥狀識(shí)別）、喂養(yǎng)指導(dǎo)及長期神經(jīng)發(fā)育監(jiān)測。041核心成員組成與職責(zé)分工-麻醉科醫(yī)師：參與分娩麻醉方案制定，尤其是甲亢未控制孕婦的麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（避免術(shù)中應(yīng)激誘發(fā)甲狀腺危象），選擇對(duì)甲狀腺功能影響小的麻醉藥物及術(shù)中監(jiān)護(hù)策略。01-營養(yǎng)科醫(yī)師：制定個(gè)體化飲食方案，控制碘攝入（避免高碘食物如海帶、紫菜，確保每日碘攝入量150-250μg），保證高熱量、高蛋白、高維生素飲食，改善甲亢引起的消耗狀態(tài)。02-臨床藥師：提供ATDs藥物劑量換算、藥物相互作用（如ATDs與抗凝藥的協(xié)同作用）、哺乳期用藥安全性（如MMI在乳汁中的濃度與安全性）等專業(yè)支持。03-心理科醫(yī)師：妊娠期甲亢患者常伴有焦慮、情緒波動(dòng)等心理問題，心理科需評(píng)估心理狀態(tài)，提供認(rèn)知行為療法或必要的抗焦慮藥物（如舍曲林，安全性較高），輔助甲功控制。042MDT協(xié)作流程與決策機(jī)制MDT協(xié)作需建立標(biāo)準(zhǔn)化流程，確保信息高效傳遞與決策科學(xué)化：-孕前評(píng)估階段：內(nèi)分泌科與產(chǎn)科共同接診，評(píng)估患者甲功狀態(tài)、甲狀腺自身抗體（TRAb、TPOAb）、合并癥（如心臟病、肝腎功能），制定“甲功控制達(dá)標(biāo)-妊娠時(shí)機(jī)選擇-藥物預(yù)處理”方案，形成書面評(píng)估報(bào)告。-孕期動(dòng)態(tài)管理階段：建立“產(chǎn)科-內(nèi)分泌科雙隨訪”制度，每2-4周同步監(jiān)測甲功（TSH、FT4、FT3）及產(chǎn)科指標(biāo)（血壓、尿蛋白、胎兒生長），通過MDT病例討論系統(tǒng)（如電子病歷共享平臺(tái)）實(shí)時(shí)共享數(shù)據(jù)，當(dāng)甲功波動(dòng)或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診。-產(chǎn)時(shí)-產(chǎn)后應(yīng)急處理階段：制定應(yīng)急預(yù)案，如甲狀腺危象的搶救流程（PTU負(fù)荷劑量+碘化鉀+氫化可的松+β受體阻滯劑）、產(chǎn)后出血的預(yù)防與處理（甲亢患者子宮收縮乏力風(fēng)險(xiǎn)高）、新生兒窒息的復(fù)蘇配合等，明確各學(xué)科在應(yīng)急中的具體分工。2MDT協(xié)作流程與決策機(jī)制-長期隨訪階段：產(chǎn)后6周內(nèi)，內(nèi)分泌科評(píng)估產(chǎn)婦甲功（部分患者產(chǎn)后甲亢可能緩解或轉(zhuǎn)為甲減），兒科評(píng)估新生兒甲狀腺功能，營養(yǎng)科指導(dǎo)哺乳期飲食，心理科評(píng)估產(chǎn)后心理狀態(tài)，形成“產(chǎn)后隨訪清單”，確保母嬰遠(yuǎn)期健康。04孕前管理：妊娠安全的第一道防線孕前管理：妊娠安全的第一道防線孕前管理是妊娠期甲亢全程管理的“基石”，其核心目標(biāo)是“在甲功控制穩(wěn)定的前提下妊娠”，最大限度降低早期流產(chǎn)、胎兒畸形及甲亢危象風(fēng)險(xiǎn)。臨床數(shù)據(jù)顯示，孕前甲功未控制的孕婦（TSH<0.1mU/L或FT4升高）流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)25%，而甲功正常者流產(chǎn)率與非甲亢孕婦相近（約10%-15%）。1甲亢患者的孕前評(píng)估-3.1.1甲狀腺功能狀態(tài)評(píng)估：需明確甲亢病因（Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、妊娠一過性甲亢等），其中Graves病是妊娠期甲亢的最主要病因，且TRAb陽性可經(jīng)胎盤影響胎兒甲狀腺功能。評(píng)估指標(biāo)包括：-TSH、FT4、FT3：妊娠早期（<12周）TSH參考下限為0.1-2.5mU/L，中晚期為0.2-3.0mU/L（美國甲狀腺協(xié)會(huì)，ATA指南），F(xiàn)T4/FT3需維持正常高值或輕度升高（避免醫(yī)源性甲減）。-TRAb、TPOAb：TRAb陽性（尤其>5IU/L）提示胎兒可能發(fā)生甲亢或甲減，需在孕期密切監(jiān)測；TPOAb陽性可能與產(chǎn)后甲狀腺炎風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，需產(chǎn)后隨訪。-甲狀腺超聲：評(píng)估甲狀腺大小、血流信號(hào)（Graves病典型表現(xiàn)為“火海征”）、結(jié)節(jié)性質(zhì)，排除惡性結(jié)節(jié)（妊娠期甲狀腺癌手術(shù)時(shí)機(jī)需個(gè)體化選擇，通常推遲至產(chǎn)后）。1甲亢患者的孕前評(píng)估-3.1.2合并癥與并發(fā)癥篩查：-心血管系統(tǒng)：甲亢長期未控制可導(dǎo)致高輸出量性心力衰竭，需行心電圖、超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)（如有無左室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓）及功能（射血分?jǐn)?shù)EF>60%為安全）。-肝腎功能：ATDs（如PTU）可能引起肝毒性（轉(zhuǎn)氨酶升高），甲亢本身可導(dǎo)致肝功能異常；腎功能不全影響藥物代謝，需肌酐、尿素氮、eGFR評(píng)估。-眼病評(píng)估：Graves眼?。℅O）活動(dòng)期（如CAS評(píng)分>3分）可能因妊娠加重，需眼科會(huì)診，必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素（局部或小劑量口服，避免大劑量）。2藥物優(yōu)化與妊娠時(shí)機(jī)選擇-3.2.1ATDs藥物調(diào)整策略：-首選藥物：妊娠前及妊娠早期（孕10-14周）優(yōu)先選用丙硫氧嘧啶（PTU），因其胎盤穿透率低（約為10%-15%），胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)低于甲巰咪唑（MMI，約2%-3%）；孕14周后若PTU出現(xiàn)肝毒性（ALT>3倍正常上限）或粒細(xì)胞缺乏（WBC<2.5×10?/L），需換用MMI（此時(shí)胎兒器官已形成，畸形風(fēng)險(xiǎn)降低）。-劑量目標(biāo)：PTU起始劑量通常為50-150mg/天，分2-3次口服，目標(biāo)為FT4維持在正常高值，TSH>0.1mU/L（避免TSH完全抑制）；甲功穩(wěn)定后可逐漸減量，最小有效劑量維持（如PTU50mg/天）。-停藥與減藥指征：輕度甲亢（FT4輕度升高，TSH<0.1mU/L）或甲亢緩解后（如Graves病進(jìn)入靜止期），可在孕前嘗試減藥或停藥，但需密切監(jiān)測甲功波動(dòng)。2藥物優(yōu)化與妊娠時(shí)機(jī)選擇-3.2.2妊娠時(shí)機(jī)的決策：-甲功控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：TSH、FT4、FT3均在正常范圍，且至少穩(wěn)定3-6個(gè)月；TRAb陽性者需甲功控制后再妊娠（避免TRAb在孕早期高峰影響胎兒）。-特殊情況處理：如患者合并嚴(yán)重GO、心臟病或甲亢危象史，需先治療并發(fā)癥（如眼病放射治療、心衰控制），甲功穩(wěn)定后再妊娠；意外妊娠且甲功未控制者，需立即啟動(dòng)ATDs治療，2周內(nèi)復(fù)查甲功，避免延誤治療。05孕期管理：母胎安全的動(dòng)態(tài)平衡孕期管理：母胎安全的動(dòng)態(tài)平衡孕期是妊娠期甲亢管理的關(guān)鍵時(shí)期，需根據(jù)妊娠早、中、晚期的生理變化及胎兒發(fā)育特點(diǎn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整管理策略，核心目標(biāo)是“控制甲功在合理范圍，避免母體并發(fā)癥及胎兒不良結(jié)局”。4.1早期管理（妊娠1-12周）：器官形成期的精細(xì)化調(diào)控-4.1.1甲功監(jiān)測與藥物調(diào)整：-監(jiān)測頻率：每2-4周檢測1次TSH、FT4，若甲功不穩(wěn)定（如FT4波動(dòng)>20%），需每周監(jiān)測直至穩(wěn)定。-藥物轉(zhuǎn)換：孕6-10周是胎兒甲狀腺發(fā)育關(guān)鍵期，PTU可通過胎盤抑制胎兒甲狀腺功能，但畸形風(fēng)險(xiǎn)低于MMI；若孕前使用MMI，需在確診妊娠后立即換為PTU（無需等待孕14周），但需警惕PTU的肝毒性（用藥期間監(jiān)測ALT）。孕期管理：母胎安全的動(dòng)態(tài)平衡-劑量調(diào)整原則：妊娠早期代謝率升高10%-20%，可能導(dǎo)致甲亢加重，需根據(jù)FT4水平調(diào)整劑量：FT4輕度升高（高于正常值上限10%-20%），PTU劑量增加25%-50%；FT4顯著升高（高于正常值上限20%），PTU劑量增加50%-100%，同時(shí)加用β受體阻滯劑（如普萘洛爾10mgtid，控制心慌、手抖等癥狀，但避免長期使用，可能影響胎兒宮內(nèi)生長）。-4.1.2胎兒早期監(jiān)測：-NT檢查：妊娠11-13周+6天，除常規(guī)NT測量外，需評(píng)估胎兒心率（甲亢未控制可能導(dǎo)致胎兒心動(dòng)過速，>160次/分），排除染色體異常（甲亢孕婦流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與染色體異常相關(guān)）。孕期管理：母胎安全的動(dòng)態(tài)平衡-TRAb陽性胎兒的預(yù)警：孕20-24周前，TRAb>5IU/L的孕婦需首次評(píng)估胎兒甲狀腺功能，通過超聲測量胎兒心率（>160次/分提示可能甲亢）、胎兒甲狀腺大小（孕28周前甲狀腺橫徑>2cm提示可能增大）、胎兒生長情況（FGR可能與甲亢或ATDs影響相關(guān)）。4.2中期管理（妊娠13-28周）：胎盤屏障形成后的協(xié)同管理-4.2.1甲功穩(wěn)定與藥物劑量優(yōu)化：-胎盤屏障形成：妊娠中期胎盤脫碘酶活性增強(qiáng)，T4向T3轉(zhuǎn)化增加，部分患者甲亢可能緩解，需根據(jù)甲功逐漸減少ATDs劑量（如每2-4周減量25%-50%），目標(biāo)為TSH>0.2mU/L，F(xiàn)T4正常。孕期管理：母胎安全的動(dòng)態(tài)平衡-藥物安全性再評(píng)估：PTU在妊娠中晚期的肝毒性風(fēng)險(xiǎn)仍存在，若ALT>2倍正常上限，需換為MMI（此時(shí)胎兒甲狀腺已具備自主功能，MMI的抑制風(fēng)險(xiǎn)降低）；若出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏（WBC<2.5×10?/L），立即停用ATDs，改用放射性碘治療（禁用，妊娠絕對(duì)禁忌）或手術(shù)（妊娠中期可行甲狀腺次全切，術(shù)后需補(bǔ)充甲狀腺素）。-4.2.2胎兒中期監(jiān)測強(qiáng)化：-超聲監(jiān)測：每4周1次胎兒生長超聲，評(píng)估胎兒體重、腹圍、羊水指數(shù)（甲亢未控制或ATDs過量可能導(dǎo)致羊水過少）；監(jiān)測胎兒心功能（如Tei指數(shù)，評(píng)估心肌收縮與舒張功能，甲亢長期影響可能導(dǎo)致胎兒心肌肥厚）。孕期管理：母胎安全的動(dòng)態(tài)平衡-TRAb陽性胎兒的動(dòng)態(tài)評(píng)估：孕24-28周，若TRAb>10IU/L或超聲提示胎兒甲亢（心率>160次/分、甲狀腺增大、骨齡提前），需每周監(jiān)測胎兒心率，必要時(shí)行臍帶血穿刺（評(píng)估胎兒TSH、FT4，但有流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎選擇），同時(shí)母體增加PTU劑量（100-200mgq8h）并加用碘化鉀（30mgtid，阻斷PTU通過胎盤，減少胎兒甲狀腺抑制）。4.3晚期管理（妊娠29周至分娩）：分娩準(zhǔn)備的全面評(píng)估-4.3.1甲功控制與分娩時(shí)機(jī)決策：-甲功目標(biāo)：妊娠晚期TSH>0.3mU/L，F(xiàn)T4正常高值，避免TSH完全抑制（增加醫(yī)源性甲減風(fēng)險(xiǎn)）或FT4顯著升高（增加甲亢危象風(fēng)險(xiǎn)）。孕期管理：母胎安全的動(dòng)態(tài)平衡-分娩時(shí)機(jī)選擇：無產(chǎn)科并發(fā)癥且甲功控制穩(wěn)定的孕婦，可期待自然臨產(chǎn)（孕39-40周）；若出現(xiàn)甲亢控制不良（FT4>正常值上限20%）、子癇前期、FGR、胎兒窘迫等情況，需提前終止妊娠（通常孕34-36周，促胎肺成熟后）。-4.3.2產(chǎn)科并發(fā)癥預(yù)防：-子癇前期：甲亢孕婦子癇前期風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，需從孕20周開始每周監(jiān)測血壓、尿蛋白，檢測血尿酸、肝腎功能，小劑量阿司匹林（75-100mg/d）預(yù)防（適用于高風(fēng)險(xiǎn)人群）。-甲狀腺危象預(yù)防：分娩、感染、手術(shù)應(yīng)激是誘發(fā)甲狀腺危象的常見誘因，晚期需避免情緒激動(dòng)、感染（如尿路感染、呼吸道感染），提前備好搶救藥物（PTU600mg負(fù)荷口服，碘化鈉1g靜滴，氫化可的松100mg靜滴，普萘洛爾20mg口服）。06產(chǎn)時(shí)管理：多學(xué)科協(xié)作下的安全分娩產(chǎn)時(shí)管理：多學(xué)科協(xié)作下的安全分娩分娩期是妊娠期甲亢管理的高風(fēng)險(xiǎn)階段，需平衡“避免甲亢危象”與“保障母嬰安全”雙重目標(biāo)，通過多學(xué)科協(xié)作制定個(gè)體化分娩方案。1分娩時(shí)機(jī)與方式選擇-5.1.1分娩時(shí)機(jī)：-甲功控制良好（TSH>0.3mU/L，F(xiàn)T4正常）且無產(chǎn)科并發(fā)癥者，可至孕39周后自然臨產(chǎn)；-甲功控制不佳（TSH<0.1mU/L或FT4升高）或合并子癇前期、FGR者，需在孕34-37周促胎肺成熟（地塞米松6mgq12h×2次或倍他米松12mgq24h×2次）后終止妊娠，避免胎兒肺發(fā)育不良。-5.1.2分娩方式：-陰道試產(chǎn)：適用于無頭盆不稱、胎位正常、甲功穩(wěn)定的孕婦，分娩過程中持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)（避免宮縮應(yīng)激誘發(fā)甲亢危象），縮短第二產(chǎn)程（必要時(shí)產(chǎn)鉗助產(chǎn)，減少體力消耗）。1分娩時(shí)機(jī)與方式選擇-剖宮產(chǎn)：適用于甲亢未控制（FT4顯著升高）、胎兒窘迫、頭盆不稱、合并嚴(yán)重心臟病者，術(shù)前需評(píng)估甲功（若FT4>正常值上限30%，需先控制甲功再手術(shù)），麻醉科參與制定麻醉方案（首選椎管內(nèi)麻醉，避免全身麻醉的應(yīng)激反應(yīng)）。2多學(xué)科協(xié)作分娩支持-5.2.1術(shù)中監(jiān)護(hù)與應(yīng)急處理：-麻醉管理：椎管內(nèi)麻醉可降低交感神經(jīng)興奮，減少甲狀腺激素釋放，麻醉前需補(bǔ)充足量液體（避免血容量不足），術(shù)中監(jiān)測血壓、心率、體溫（甲亢患者基礎(chǔ)代謝率高，易發(fā)熱，體溫>38℃需物理降溫）。-甲狀腺危象的術(shù)中處理：若術(shù)中出現(xiàn)高熱（>39℃）、心動(dòng)過速（>180次/分）、煩躁、大汗等甲狀腺危象表現(xiàn)，立即暫停手術(shù)，給予PTU600mg胃管注入，碘化鈉1g靜滴，氫化可的松100mg靜滴，冰敷降溫，待生命體征穩(wěn)定后再完成手術(shù)。-5.2.2新生兒娩出即刻處理：-兒科醫(yī)師在場：新生兒娩出后立即清理呼吸道，評(píng)估Apgar評(píng)分，TRAb陽性或母親ATDs用量大者，立即檢測足跟血TSH、FT4（出生后72小時(shí)內(nèi)），并監(jiān)測心率（>160次/分）、哭聲、吸吮能力（甲亢新生兒表現(xiàn)易激惹、多動(dòng)、喂養(yǎng)困難）。2多學(xué)科協(xié)作分娩支持-母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：母親服用PTU（≤150mg/天）或MMI（≤20mg/天）時(shí)，哺乳安全（乳汁中藥物濃度低，不影響嬰兒甲狀腺功能），無需停止哺乳；若ATDs劑量過大（PTU>150mg/天或MMI>20mg/天），需暫停哺乳，改配方奶，待劑量調(diào)整后恢復(fù)哺乳。07產(chǎn)后管理：母嬰遠(yuǎn)期健康的延續(xù)產(chǎn)后管理：母嬰遠(yuǎn)期健康的延續(xù)產(chǎn)后是妊娠期甲亢管理的“收尾階段”，需關(guān)注母體甲功變化、新生兒甲狀腺功能監(jiān)測及長期隨訪，確保母嬰遠(yuǎn)期健康。1母體甲功與哺乳安全-6.1.1甲功動(dòng)態(tài)監(jiān)測：-產(chǎn)后6周內(nèi)，每1-2周檢測TSH、FT4，此時(shí)胎盤來源的甲狀腺刺激物（hCG、TSH受體刺激性抗體）消失，部分患者甲亢可能緩解（Graves病產(chǎn)后緩解率約30%-50%），可逐漸減少ATDs劑量；若甲亢持續(xù)（TSH<0.1mU/L，F(xiàn)T4升高），需調(diào)整藥物劑量（PTU或MMI）。-產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）：約5%-10%的甲亢產(chǎn)婦（尤其TPOAb陽性）在產(chǎn)后3-6個(gè)月可能出現(xiàn)甲減期（TSH升高，F(xiàn)T4降低），需補(bǔ)充左甲狀腺素（L-T4），劑量50-100μg/天，根據(jù)TSH調(diào)整（目標(biāo)TSH<2.5mU/L）。-6.1.2哺乳期用藥安全：1母體甲功與哺乳安全-PTU在乳汁中濃度較低（為母體血藥濃度的0.025%-0.075%），MMI為0.1%-0.3%，兩者在哺乳期均安全（美國兒科學(xué)會(huì)，AAP指南），推薦優(yōu)先選擇PTU（劑量≤150mg/天），若出現(xiàn)皮疹、肝毒性等不良反應(yīng)，可換為MMI（劑量≤20mg/天）。-避免使用放射性碘治療（哺乳期絕對(duì)禁忌），需停止哺乳至少1-2個(gè)月，待放射性碘完全清除后再恢復(fù)哺乳。2新生兒監(jiān)護(hù)與隨訪-6.2.1新生兒甲狀腺功能篩查：-所有新生兒出生后72小時(shí)需常規(guī)足跟血TSH篩查（先天性甲減篩查），TRAb陽性或母親ATDs劑量大者，需額外檢測FT4（出生后1周、2周、4周），避免漏診新生兒甲亢（發(fā)生率約1%-5%）或甲減（醫(yī)源性或先天性）。-新生兒甲亢表現(xiàn)：易激惹、心動(dòng)過速、體重不增、嘔吐、黃疸消退延遲，需立即檢測TSH、FT4，確診后給予丙硫氧嘧啶（5-10mg/kgdq8h）和碘化鉀（1-2mg/kgdtid），避免甲狀腺危象。-6.2.2長期隨訪：-新生兒期：每2周監(jiān)測1次甲功，直至正常；-嬰幼兒期：每3-6個(gè)月監(jiān)測1次甲功，評(píng)估神經(jīng)發(fā)育（運(yùn)動(dòng)、語言、認(rèn)知能力），確保甲狀腺功能正常不影響智力發(fā)展。3產(chǎn)后心理與長期健康管理-6.3.1心理支持：產(chǎn)后甲亢患者可能出現(xiàn)焦慮、抑郁（與激素水平波動(dòng)、育兒壓力相關(guān)），需心理科評(píng)估，必要時(shí)認(rèn)知行為治療或抗抑郁藥物（舍曲林、帕羅西汀，哺乳期安全）。-6.3.2長期甲功管理：對(duì)于Graves病產(chǎn)婦，產(chǎn)后甲亢可能復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率約20%-30%），需長期隨訪（至少1年），若計(jì)劃再次妊娠，需提前6個(gè)月控制甲功（TSH正常后再妊娠）。08典型病例：MDT協(xié)作全程管理實(shí)踐1病例資料患者，女，28歲，G1P0，因“心慌、手抖、多汗3個(gè)月，停經(jīng)45天”就診。既往Graves病史2年，未規(guī)律治療，孕前1個(gè)月自行停用MMI。查體：心率110次/分，甲狀腺Ⅱ度腫大，可聞及血管雜音，突眼（CAS評(píng)分2分）。實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH<0.01mU/L，F(xiàn)T425.6pmol/L（正常12-22pmol/L），F(xiàn)T38.9pmol/L（正常3.1-6.8pmol/L），TRAb12IU/L（<1.5IU/L），TPOAb85IU/mL（<34IU/mL）。2MDT協(xié)作管理過程-孕前評(píng)估（孕前1個(gè)月）：內(nèi)分泌科與產(chǎn)科會(huì)診，評(píng)估甲功未控制（FT4顯著升高），TRAb陽性，建議終止妊娠，先控制甲功。給予PTU150mgtid，2周后復(fù)查：TSH0.05mU/L，F(xiàn)T418.2pmol/L，調(diào)整PTU為100mgtid，2周后TSH0.15mU/L，F(xiàn)T415.6pmol/L，達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn)，建議3個(gè)月后妊娠。-孕期管理（孕12周、24周、32周）：-孕12周：PTU換為MMI10mgqd（因PTU出現(xiàn)輕度肝損，ALT60U/L），TSH0.25mU/L，F(xiàn)T416.8pmol/L，超聲：NT1.2mm，胎兒心率145次/分。2MDT協(xié)作管理過程