MDT協(xié)作下脊柱側彎合并AS術后康復方案演講人2025-12-09

CONTENTSMDT協(xié)作下脊柱側彎合并AS術后康復方案MDT協(xié)作模式下脊柱側彎合并AS術后康復的總體框架并發(fā)癥的MDT協(xié)作預防與管理個體化康復方案的制定原則典型病例：MDT協(xié)作下的全程康復管理目錄01ONEMDT協(xié)作下脊柱側彎合并AS術后康復方案

MDT協(xié)作下脊柱側彎合并AS術后康復方案1.引言：脊柱側彎合并AS患者的特殊性與MDT協(xié)作的必然性脊柱側彎合并強直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是一種復雜的脊柱-骨關節(jié)系統(tǒng)疾病，其病理特征涵蓋AS導致的炎性脊柱強直、椎體骨質疏松及椎間盤退變，與特發(fā)性或退變性脊柱側彎的力學失衡相互交織，形成“強直-側彎-畸形”的惡性循環(huán)。此類患者常表現(xiàn)為嚴重的胸腰椎后凸畸形、軀干失衡、呼吸功能障礙及神經壓迫癥狀，手術矯形是恢復脊柱序列、改善功能的主要手段。然而，由于手術創(chuàng)傷大、出血多、固定節(jié)段長，且AS患者常合并骨質疏松、心肺功能儲備下降，術后康復面臨疼痛管理、骨愈合、神經功能恢復、關節(jié)活動度維持等多重挑戰(zhàn)。

MDT協(xié)作下脊柱側彎合并AS術后康復方案在此背景下，多學科團隊（MultidisciplinaryTeam,MDT）協(xié)作模式成為脊柱側彎合并AS術后康復的核心策略。MDT通過整合骨科、康復科、呼吸科、心理科、營養(yǎng)科、疼痛科及護理等多學科專業(yè)優(yōu)勢，實現(xiàn)“術前評估-術中干預-術后康復”的全流程閉環(huán)管理，針對患者的個體差異制定動態(tài)調整的康復方案，最終目標是最大限度恢復運動功能、改善生活質量、降低并發(fā)癥風險。作為一名長期參與此類患者康復的臨床工作者，我深刻體會到：MDT協(xié)作不僅是“多科室的簡單疊加”，更是基于病理機制的“專業(yè)互補”，其核心在于以患者為中心，通過精準評估與個體化干預，讓康復之路更具科學性與人文溫度。02ONEMDT協(xié)作模式下脊柱側彎合并AS術后康復的總體框架

MDT協(xié)作模式下脊柱側彎合并AS術后康復的總體框架脊柱側彎合并AS術后康復需遵循“早期介入、分階段實施、多學科聯(lián)動”的原則，其總體框架以“功能恢復”為核心，涵蓋術前評估、術后分階段康復、并發(fā)癥預防、長期隨訪四大模塊，各模塊間通過MDT定期會議實現(xiàn)信息共享與方案動態(tài)調整（圖1）。

1術前評估：康復方案的基石1術前評估是MDT協(xié)作的起點，需全面評估患者的生理功能、心理狀態(tài)及社會支持系統(tǒng)，為術后康復制定個體化目標。2-脊柱功能評估：通過X線、CT三維重建評估Cobb角、椎體旋轉角度、骨融合范圍；采用BASDAI（AS疾病活動指數）、BASFI（AS功能指數）評估AS活動度與功能受限程度。3-心肺功能評估：肺功能檢測（FVC、FEV1）、6分鐘步行試驗評估運動耐量，尤其對嚴重后凸畸形患者需警惕限制性通氣功能障礙。4-肌肉骨骼系統(tǒng)評估：肌力分級（Lovett分級）、關節(jié)活動度（ROM）、平衡功能（Berg平衡量表）及骨密度（T值）檢測，明確AS患者骨質疏松程度。

1術前評估：康復方案的基石-心理與認知評估：采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估心理狀態(tài)，對術前存在嚴重焦慮/抑郁者需提前心理干預。-社會支持評估：了解患者職業(yè)、家庭照護能力及居家環(huán)境，制定符合其實際生活的康復計劃。案例啟示：我曾接診一位28歲男性患者，重度脊柱側彎（Cobb角92）合并AS，術前骨密度T值-3.2，存在中度焦慮。MDT團隊提前邀請營養(yǎng)科制定補鈣方案，心理科進行認知行為療法，康復科指導術前呼吸訓練與肌力強化，最終術后未發(fā)生內固定松動，康復進程較預期提前2周。

2術后康復分階段實施策略根據脊柱側彎合并AS術后愈合規(guī)律，康復可分為急性期（術后1-4周）、亞急性期（術后1-3個月）及恢復期（術后3-6個月及以上），各階段目標與MDT協(xié)作重點見表1。

2術后康復分階段實施策略|階段|康復目標|MDT協(xié)作重點||----------------|---------------------------------------|-------------------------------------------||急性期（1-4周）|控制疼痛、預防并發(fā)癥、維持關節(jié)活動度|疼痛科、呼吸科、護理、康復科||亞急性期（1-3個月）|強化肌力、矯正姿勢、恢復步態(tài)|骨科、康復科、作業(yè)治療師、物理治療師||恢復期（3-6個月及以上）|功能重建、回歸社會、長期畸形預防|骨科、心理科、社會工作者、康復科|

2術后康復分階段實施策略2.1急性期康復：安全第一，并發(fā)癥防控核心目標：穩(wěn)定脊柱內固定、促進傷口愈合、預防深靜脈血栓（DVT）、肺不張及壓瘡，為后續(xù)康復奠定基礎。-疼痛管理：術后疼痛是抑制患者主動康復的首要因素，MDT采用“多模式鎮(zhèn)痛”策略：①疼痛科制定鎮(zhèn)痛方案（非甾體抗炎藥+阿片類藥物+局部麻醉劑切口浸潤）；②康復科指導患者進行“疼痛-活動”平衡訓練，即在疼痛評分≤4分（VAS評分）時進行輕微活動；③護理團隊每2小時評估一次疼痛強度，動態(tài)調整藥物劑量。個人體會：AS患者對疼痛耐受性較高，易掩蓋早期神經損傷癥狀，需結合肌電圖與患者主訴綜合判斷，避免“鎮(zhèn)痛不足”或“過度鎮(zhèn)痛”的風險。

2術后康復分階段實施策略2.1急性期康復：安全第一，并發(fā)癥防控-呼吸功能訓練：脊柱側彎合并AS患者術后因胸廓活動度下降、切口疼痛，易發(fā)生肺不張。MDT協(xié)作下，呼吸治療師制定個體化訓練方案：①腹式呼吸訓練：患者取半臥位，一手放于胸前，一手放于腹部，用鼻緩慢吸氣（腹部隆起，胸部不動），縮唇呼氣（腹部內陷），10次/組，3-4組/日；②肺活量訓練：采用incentivizerspirometer（激勵式肺量儀），設置目標潮氣量為術前預測值的60%，逐步增加至80%；③體位引流：對存在痰液潴留者，采用頭低足高位，叩擊背部協(xié)助排痰。-關節(jié)活動度維持：為防止脊柱融合鄰近節(jié)段及下肢關節(jié)僵硬，康復科需在術后24小時內開始輕柔活動：①踝泵運動：主動/被動屈伸踝關節(jié)，30次/小時，預防DVT；②上肢關節(jié)活動：肩關節(jié)前屈、外展（≤90）、肘關節(jié)屈伸，每日3組，每組10次；③髖關節(jié)被動活動：使用CPM機（持續(xù)被動運動機），從30開始，每日增加10，最大至90（需結合術中固定節(jié)段調整）。

2術后康復分階段實施策略2.1急性期康復：安全第一，并發(fā)癥防控-并發(fā)癥預防：-DVT預防：低分子肝素皮下注射（0.4ml/日），聯(lián)合間歇充氣加壓泵（IPC）治療；-壓瘡預防：使用氣墊床，每2小時軸線翻身（保持脊柱中立位），避免骨突部位受壓；-神經功能監(jiān)測：護士每4小時評估雙下肢感覺、運動及肌力（采用ASIA分級），若出現(xiàn)肌力下降>1級或感覺異常，立即通知骨科醫(yī)生復查。

2術后康復分階段實施策略2.2亞急性期康復：功能重建，姿勢矯正核心目標：增強核心肌力與四肢肌力、恢復脊柱生理曲度、改善步態(tài)與平衡功能，逐步過渡到日常生活活動（ADL）訓練。-肌力訓練：AS患者因慢性炎癥存在肌肉廢用性萎縮，需遵循“等長收縮-等張收縮-抗阻訓練”循序漸進原則：-核心肌群：術后4周開始，康復師指導患者進行“腹橫肌激活”（仰臥位，腹部收縮，保持腰部緊貼床面，10秒/次，10次/組）；術后6周增加“橋式運動”（雙膝屈曲，臀部抬起，保持軀干成一直線，15秒/次，8次/組）；-下肢肌群：術后5周采用彈力帶進行直腿抬高（抗阻10N，20次/組），術后8周進行半蹲訓練（屈膝<45，保持10秒，10次/組）；

2術后康復分階段實施策略2.2亞急性期康復：功能重建，姿勢矯正1-上肢肌群：術后6周開始使用啞鈴進行肩關節(jié)外旋（1kg，15次/組），改善持物功能。2-姿勢矯正與步態(tài)訓練：脊柱側彎合并AS患者術后仍存在姿勢控制障礙，需作業(yè)治療師（OT）與物理治療師（PT）協(xié)同干預：3-坐位姿勢矯正：使用矯正椅，靠背支撐胸腰椎，保持髖、膝、踝關節(jié)呈90，避免久坐（<30分鐘/次）；4-站立位姿勢訓練：靠墻站立，足跟、臀部、肩胛骨貼墻，雙手自然下垂，每日3組，每組5分鐘；5-步態(tài)訓練：在平行杠內進行“足跟著地-全腳掌-足尖離地”步態(tài)練習，步幅控制在30cm以內，步頻<100步/分鐘，逐漸過渡到助行器輔助行走。

2術后康復分階段實施策略2.2亞急性期康復：功能重建，姿勢矯正STEP1STEP2STEP3STEP4-物理因子治療：PT團隊采用理療手段促進組織修復與功能恢復：-低頻脈沖電刺激：作用于腰背部肌肉，增強肌力，頻率50Hz，20分鐘/次，每日1次；-超聲波療法：促進切口周圍血液循環(huán)，頻率1MHz，強度1.0W/cm2，10分鐘/次，隔日1次；-熱療：對僵硬關節(jié)采用蠟療（50-55℃），改善關節(jié)活動度，20分鐘/次，每日1次。

2術后康復分階段實施策略2.3恢復期康復：回歸社會，長期管理核心目標：提升運動耐量、恢復職業(yè)/社交功能、預防遠期并發(fā)癥（如鄰近節(jié)段退變、畸形復發(fā)），建立長期自我管理模式。1-耐力與協(xié)調性訓練：術后3個月開始，逐步增加有氧運動：2-固定自行車：無阻力騎行，20分鐘/次，每周3次，逐步增至30分鐘/次，每周5次；3-水中運動：在溫水中進行步行、伸展訓練，利用水的浮力減輕脊柱負荷，同時增強協(xié)調性；4-太極/八段錦：選擇改良版動作（避免脊柱旋轉），每周練習3-5次，改善平衡功能與柔韌性。5-ADL與職業(yè)功能訓練：OT團隊根據患者職業(yè)特點制定模擬訓練：6

2術后康復分階段實施策略2.3恢復期康復：回歸社會，長期管理-體力勞動者：模擬提輕物（<5kg）、彎腰動作（需屈髖代替彎腰），強調軀干中立位維持；-長期畸形預防：AS患者脊柱強直進展緩慢，但仍需定期隨訪：-辦公室工作者：模擬坐位打字、文件整理，訓練長時間坐位姿勢控制；-駕駛訓練：術后4-6個月評估脊柱穩(wěn)定性后，指導調整座椅位置（腰部支撐、方向盤高度），逐步恢復駕駛。-支具佩戴：對存在鄰近節(jié)段不穩(wěn)定風險者，佩戴定制腰圍（白天佩戴，夜間取下），持續(xù)6-12個月；-生活習慣干預：避免長時間低頭、久坐，選擇硬板床，睡姿仰臥位（側臥位時膝下墊枕）；010203040506

2術后康復分階段實施策略2.3恢復期康復：回歸社會，長期管理-藥物維持：風濕免疫科醫(yī)生指導長期使用非甾體抗炎藥（如塞來昔布）或生物制劑（如依那西普），控制AS炎癥活動。

3MDT團隊協(xié)作的具體分工與溝通機制MDT協(xié)作的有效性依賴于明確的職責分工與高效的溝通機制。以我院脊柱側彎合并AS術后康復MDT團隊為例，核心成員及職責如下：01-康復科醫(yī)生：制定整體康復計劃，協(xié)調各學科干預措施，評估康復效果并調整方案；03-作業(yè)治療師（OT）：指導ADL訓練、姿勢矯正及職業(yè)功能重建，改善患者生活自理能力；05-骨科醫(yī)生：負責手術效果評估（內固定位置、骨融合情況）、康復方案審批及并發(fā)癥處理（如內固定松動、假關節(jié)形成）；02-物理治療師（PT）：實施運動療法、物理因子治療，重點訓練肌力、關節(jié)活動度與步態(tài)；04-呼吸治療師：制定呼吸訓練方案，監(jiān)測肺功能變化，預防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；06

3MDT團隊協(xié)作的具體分工與溝通機制-疼痛科醫(yī)生：評估疼痛性質與程度，調整多模式鎮(zhèn)痛方案，控制慢性疼痛；-營養(yǎng)師：根據患者體重、骨密度及炎癥指標，制定高蛋白、高鈣、維生素D豐富的飲食方案（如每日蛋白質1.2-1.5g/kg，鈣1200mg，維生素D800-1000IU）；-心理醫(yī)生：評估心理狀態(tài)，提供認知行為療法、正念減壓等干預，增強康復信心；-護士：執(zhí)行基礎護理、疼痛評估、并發(fā)癥監(jiān)測及患者教育，是MDT與患者溝通的橋梁。溝通機制：每周1次MDT病例討論會，由康復科醫(yī)生主持，各學科匯報患者進展，共同解決康復難題；建立電子健康檔案（EHR），實時共享患者評估數據、治療方案及康復記錄；對復雜病例，隨時啟動緊急MDT會診，確保干預及時性。03ONE并發(fā)癥的MDT協(xié)作預防與管理

并發(fā)癥的MDT協(xié)作預防與管理脊柱側彎合并AS術后并發(fā)癥發(fā)生率高達15%-30%，其中神經損傷、DVT、內固定松動、鄰近節(jié)段退變是主要風險。MDT協(xié)作通過早期預警、多學科干預可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率。

1神經損傷的預防與管理AS患者因椎管狹窄、椎體骨質疏松，術中易發(fā)生神經牽拉或壓迫，術后需密切監(jiān)測：-預警指標：雙下肢感覺異常（麻木、刺痛）、肌力下降（足背伸/跖屈肌力<3級）、病理征陽性（Babinski征陽性）；-MDT干預：骨科醫(yī)生立即復查MRI，明確壓迫原因（如血腫、椎管狹窄）；康復科指導神經肌肉電刺激（NMES）治療，頻率20Hz，20分鐘/次，每日2次，促進神經功能恢復；疼痛科給予加巴噴丁膠囊（0.3g，每日3次）控制神經病理性疼痛。

2深靜脈血栓（DVT）的預防與管理AS患者常合并高凝狀態(tài)，手術時間長、出血多，DVT發(fā)生率高達20%-40%：-預警指標：下肢腫脹、周徑差>1.5cm、Homans征陽性；-MDT干預：超聲多普勒確診后，血管外科會診調整抗凝方案（如利伐沙班10mg，每日1次）；康復科暫停下肢抗阻訓練，改為踝泵運動與氣壓治療；護理團隊抬高患肢（30），避免按摩血栓部位。

3內固定松動的預防與管理AS患者骨質疏松嚴重，內固定松動發(fā)生率約10%-15%：-預警指標：切口滲液、腰背痛加劇、X線顯示螺釘周圍透亮帶>2mm；-MDT干預：骨科醫(yī)生評估松動程度，輕度者加強支具固定與核心肌力訓練，重度者需翻修手術；營養(yǎng)科補充鈣劑與活性維生素D（骨化三醇0.25μg，每日1次）；康復科避免脊柱過度屈伸活動。04ONE個體化康復方案的制定原則

個體化康復方案的制定原則脊柱側彎合并AS患者存在顯著的異質性，康復方案需基于“病理-生理-功能”綜合評估，體現(xiàn)個體化原則：

1根據年齡調整-青少年患者（<18歲）：骨骼未發(fā)育成熟，需關注生長棒技術后的縱向生長，康復訓練以輕柔伸展為主，避免過度負重；-中老年患者（>50歲）：骨質疏松嚴重，肌力恢復慢，需延長抗阻訓練周期，增加平衡訓練頻率。

2根據AS病程階段調整-活動期AS（ESR>25mm/h，CRP>10mg/L）：以控制炎癥為主，康復訓練強度降低（如30分鐘/日），避免劇烈活動；-穩(wěn)定期AS（ESR、CRP正常）：可逐步增加訓練強度，強化肌力與耐力訓練。

3根據手術方式調整-單純矯形融合術：早期制動要求低，術后1周即可開始床上活動；-截骨矯形術（如Smith-Peterson截骨）：需延長制動時間（6-8周），早期避免軸向旋轉負荷。05ONE典型病例：MDT協(xié)作下的全程康復管理

典型病例：MDT協(xié)作下的全程康復管理患者男，25歲，因“腰背部畸形伴疼痛10年，加重2年”入院。診斷為“強直性脊柱炎合并重度胸腰椎后凸側彎（Cobb角85，矢狀面失衡SVA>10cm）”，行“L3-SPO截骨矯形內固定術”。MDT團隊全程參與康復：-急性期：疼痛科采用“帕瑞昔布+患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）”，VAS評分控制在3分以內；呼吸治療師指導腹式呼吸，術后第3天肺功能恢復至術前85%；護理團