irAEs患者圍手術(shù)期的管理策略優(yōu)化演講人01irAEs患者圍手術(shù)期的管理策略優(yōu)化02irAEs患者圍手術(shù)期管理的核心挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)特征03術(shù)前管理：風(fēng)險(xiǎn)分層與個(gè)體化準(zhǔn)備的核心環(huán)節(jié)04術(shù)中管理：平衡免疫抑制與手術(shù)安全的精細(xì)化調(diào)控05術(shù)后管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥防控的關(guān)鍵階段06總結(jié)與展望：構(gòu)建irAEs患者圍手術(shù)期全程化管理新范式目錄01irAEs患者圍手術(shù)期的管理策略優(yōu)化irAEs患者圍手術(shù)期的管理策略優(yōu)化在腫瘤免疫治療時(shí)代，以PD-1/PD-L1抑制劑、CTLA-4抑制劑為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）已深刻改變了多種惡性腫瘤的治療格局。然而，免疫治療的雙刃劍效應(yīng)也帶來了免疫相關(guān)不良事件（irAEs）這一特殊挑戰(zhàn)。irAEs可累及全身多器官系統(tǒng)，其發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及處理原則與傳統(tǒng)治療毒性截然不同，尤其當(dāng)患者需要接受手術(shù)治療時(shí)，圍手術(shù)期管理面臨“免疫狀態(tài)-手術(shù)創(chuàng)傷-irAEs”三重因素的復(fù)雜交互作用。作為臨床一線工作者，我們深刻體會(huì)到：irAEs患者的圍手術(shù)期管理絕非簡(jiǎn)單的“手術(shù)+免疫治療”疊加，而是需要基于irAEs的病理生理特征、手術(shù)類型及患者個(gè)體狀況，構(gòu)建全程化、多學(xué)科協(xié)作（MDT）的優(yōu)化策略。本文將從irAEs的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)特征入手，系統(tǒng)闡述術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的管理要點(diǎn)，旨在為臨床實(shí)踐提供兼具理論深度與實(shí)踐指導(dǎo)意義的參考框架。02irAEs患者圍手術(shù)期管理的核心挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)特征1irAEs的定義、流行病學(xué)與臨床異質(zhì)性irAEs是指機(jī)體免疫系統(tǒng)被ICIs激活后，對(duì)正常組織器官發(fā)生異常攻擊而導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。其總體發(fā)生率約為40%-60%，其中3-4級(jí)嚴(yán)重irAEs約占5%-10%，可累及皮膚（斑丘疹、瘙癢等）、內(nèi)分泌（甲狀腺功能異常、腎上腺皮質(zhì)功能不全等）、消化（結(jié)腸炎、肝炎等）、呼吸（間質(zhì)性肺炎）、心血管（心肌炎、心包炎）等十余個(gè)系統(tǒng)。值得注意的是，irAEs的發(fā)生時(shí)間無固定規(guī)律，可在免疫治療期間、治療結(jié)束后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)，且部分irAEs（如內(nèi)分泌系統(tǒng)損害）可能呈永久性。這種“潛伏期長(zhǎng)、表現(xiàn)多樣、不可預(yù)測(cè)”的特性，為圍手術(shù)期管理帶來了極大挑戰(zhàn)。2免疫治療與手術(shù)的交互作用風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)創(chuàng)傷本身是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，可激活全身炎癥反應(yīng)、改變細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)（如IL-6、TNF-α升高），而ICIs的作用機(jī)制正是解除免疫抑制、增強(qiáng)T細(xì)胞活性。這種“雙向作用”可能導(dǎo)致兩種極端風(fēng)險(xiǎn)：其一，手術(shù)應(yīng)激可能誘發(fā)或加重irAEs，例如活動(dòng)性結(jié)腸炎患者接受腸道手術(shù)時(shí)，術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；其二，免疫治療可能影響傷口愈合，ICIs介導(dǎo)的T細(xì)胞過度活化可導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)失控，表現(xiàn)為切口延遲愈合、裂開甚至壞死。此外，部分免疫治療藥物（如CTLA-4抑制劑）可能增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，這與T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)紊亂密切相關(guān)。3圍手術(shù)期管理特殊性的臨床意義與普通手術(shù)患者相比，irAEs患者的圍手術(shù)期管理需同時(shí)平衡“腫瘤治療需求”與“irAEs控制目標(biāo)”。過早重啟免疫治療可能導(dǎo)致irAEs復(fù)發(fā)或加重，而延遲重啟則可能增加腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。以肺癌合并免疫相關(guān)肺炎患者為例，若在肺炎未完全控制時(shí)接受肺葉切除術(shù)，術(shù)后可能出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；若為避免肺炎風(fēng)險(xiǎn)而無限期推遲手術(shù)，則可能錯(cuò)失根治性切除機(jī)會(huì)。這種“兩難困境”凸顯了優(yōu)化圍手術(shù)期管理的迫切性——唯有通過系統(tǒng)化評(píng)估、精細(xì)化監(jiān)測(cè)與個(gè)體化干預(yù)，才能實(shí)現(xiàn)“手術(shù)安全”與“腫瘤控制”的雙贏。03術(shù)前管理：風(fēng)險(xiǎn)分層與個(gè)體化準(zhǔn)備的核心環(huán)節(jié)術(shù)前管理：風(fēng)險(xiǎn)分層與個(gè)體化準(zhǔn)備的核心環(huán)節(jié)術(shù)前管理是irAEs患者圍手術(shù)期安全的“第一道防線”，其核心目標(biāo)是通過全面評(píng)估明確風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定針對(duì)性準(zhǔn)備方案，確保患者在“最佳免疫狀態(tài)”下接受手術(shù)。1患者基線狀態(tài)的全面評(píng)估1.1免疫治療史與irAEs病史的系統(tǒng)梳理需詳細(xì)記錄患者免疫治療的具體方案（藥物類型、劑量、療程、末次用藥時(shí)間）、irAEs的發(fā)生時(shí)間、累及器官、嚴(yán)重程度（參照CTCAE5.0標(biāo)準(zhǔn)）、既往處理措施及轉(zhuǎn)歸。重點(diǎn)評(píng)估“活動(dòng)性irAEs”與“遺留irAEs”：前者指未完全控制的irAEs（如2級(jí)以上結(jié)腸炎、持續(xù)升轉(zhuǎn)氨酶的肝炎），后者指已控制但可能對(duì)手術(shù)造成潛在影響的慢性損害（如甲狀腺功能減退需長(zhǎng)期替代治療）。例如，曾發(fā)生3級(jí)心肌炎的患者，即使經(jīng)治療病情穩(wěn)定，再次手術(shù)前仍需進(jìn)行心臟超聲、肌鈣蛋白等全面評(píng)估，排除亞臨床心肌損傷。1患者基線狀態(tài)的全面評(píng)估1.2當(dāng)前臟器功能與手術(shù)耐受性的精準(zhǔn)評(píng)估1除常規(guī)術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血功能、心肺功能、營養(yǎng)狀態(tài)）外，需針對(duì)irAEs高累及器官進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)估：2-內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）、腎上腺皮質(zhì)功能（8AM皮質(zhì)醇）、血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)行ACTH興奮試驗(yàn)；3-消化系統(tǒng)：肝功能（ALT、AST、膽紅素）、炎癥指標(biāo)（CRP、ESR）、腹部影像學(xué)（超聲/CT），疑診結(jié)腸炎者需腸鏡明確黏膜病變；4-呼吸系統(tǒng)：肺功能、胸部高分辨率CT（HRCT）、血?dú)夥治觯瑢?duì)于免疫相關(guān)肺炎病史患者，需評(píng)估肺纖維化程度；5-心血管系統(tǒng)：心電圖、心臟超聲、肌鈣蛋白、BNP，老年或合并基礎(chǔ)疾病者需行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。1患者基線狀態(tài)的全面評(píng)估1.2當(dāng)前臟器功能與手術(shù)耐受性的精準(zhǔn)評(píng)估以一例“黑色素瘤合并免疫相關(guān)甲狀腺功能減退”患者為例，術(shù)前需確認(rèn)甲狀腺素替代劑量是否達(dá)標(biāo)（TSH控制在正常范圍），否則術(shù)中應(yīng)激可能導(dǎo)致甲狀腺危象，表現(xiàn)為高熱、心動(dòng)過速、血壓驟升等致命并發(fā)癥。1患者基線狀態(tài)的全面評(píng)估1.3營養(yǎng)狀態(tài)與合并癥的優(yōu)化管理irAEs患者常因食欲減退、消化道吸收障礙或長(zhǎng)期激素治療導(dǎo)致營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。需采用主觀全面評(píng)定法（SGA）或NRS2002評(píng)分評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)存在營養(yǎng)不良或高風(fēng)險(xiǎn)者，術(shù)前7-14天開始腸內(nèi)營養(yǎng)（短肽型制劑），必要時(shí)聯(lián)合腸外營養(yǎng)。對(duì)于合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者，需調(diào)整藥物至穩(wěn)定狀態(tài)（如將口服降糖藥改為胰島素，避免術(shù)前禁食期間低血糖）。2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層與決策優(yōu)化基于irAEs類型、嚴(yán)重程度及手術(shù)緊急程度，可將患者分為“低風(fēng)險(xiǎn)”“中風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”三級(jí)，指導(dǎo)術(shù)前決策：|風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)|irAEs特征|手術(shù)類型|管理策略||----------|-------------------------|------------------------|--------------------------------------------------------------------------||低風(fēng)險(xiǎn)|1級(jí)irAEs或已控制的遺留損害|擇期手術(shù)（如淺表腫物切除）|常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，無需特殊調(diào)整免疫治療|2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層與決策優(yōu)化|中風(fēng)險(xiǎn)|2級(jí)irAEs或控制穩(wěn)定的3級(jí)遺留損害|限期手術(shù)（如消化道腫瘤根治術(shù)）|延期手術(shù)至irAEs≤1級(jí)，調(diào)整免疫治療暫停時(shí)間，橋接治療（如小劑量激素）||高風(fēng)險(xiǎn)|活動(dòng)性3-4級(jí)irAEs|急診手術(shù)（如腸穿孔、大出血）|多學(xué)科緊急會(huì)診，優(yōu)先處理irAEs（如激素沖擊治療），同時(shí)手術(shù)控制原發(fā)疾病|3免疫治療方案的個(gè)體化調(diào)整免疫治療的暫停與重啟時(shí)機(jī)是術(shù)前管理的核心爭(zhēng)議點(diǎn)，需綜合考慮藥物半衰期、irAEs風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)類型：-藥物暫停時(shí)機(jī)：PD-1/PD-L1抑制劑的半衰期約為2-3周，CTLA-4抑制劑半衰期約1-2周，建議術(shù)前至少3-5周停藥（如帕博利珠單抗末次用藥后4周停藥，伊匹木單抗末次用藥后3周停藥），使藥物充分清除，降低術(shù)后免疫過度激活風(fēng)險(xiǎn)。-橋接治療策略：對(duì)于中風(fēng)險(xiǎn)患者（如2級(jí)甲狀腺功能異常），可在停藥期間使用小劑量潑尼松（0.5mg/kg/d）替代治療，避免irAEs復(fù)發(fā)；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如活動(dòng)性心肌炎），需大劑量甲潑尼龍（1-2mg/kg/d）沖擊治療，待病情穩(wěn)定后再評(píng)估手術(shù)可行性。3免疫治療方案的個(gè)體化調(diào)整-特殊情況處理：對(duì)于接受“免疫治療+靶向治療”聯(lián)合方案的患者，需警惕靶向藥物的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)（如抗血管生成藥物可能增加出血、傷口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)），必要時(shí)提前2周停用靶向藥。4多學(xué)科協(xié)作（MDT）與患者教育MDT是irAEs患者圍手術(shù)期管理的“核心引擎”，應(yīng)由腫瘤內(nèi)科、外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、相關(guān)?？疲ㄈ鐑?nèi)分泌科、消化科）共同參與術(shù)前討論，明確“irAEs控制目標(biāo)”“手術(shù)時(shí)機(jī)選擇”“術(shù)后監(jiān)測(cè)重點(diǎn)”等關(guān)鍵問題。同時(shí)，需對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)教育，告知其術(shù)后irAEs的早期識(shí)別癥狀（如發(fā)熱、腹痛、呼吸困難等），強(qiáng)調(diào)及時(shí)報(bào)告的重要性——我曾接診一例術(shù)后3天出現(xiàn)腹瀉的腸癌患者，因未及時(shí)告知醫(yī)生，最終發(fā)展為3級(jí)結(jié)腸炎并感染性休克，這一教訓(xùn)深刻提醒我們：患者教育是圍手術(shù)期安全的重要保障。04術(shù)中管理：平衡免疫抑制與手術(shù)安全的精細(xì)化調(diào)控術(shù)中管理：平衡免疫抑制與手術(shù)安全的精細(xì)化調(diào)控進(jìn)入手術(shù)室后，irAEs患者的管理重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“麻醉安全”“手術(shù)創(chuàng)傷控制”及“免疫狀態(tài)監(jiān)測(cè)”，以減少術(shù)中應(yīng)激對(duì)免疫系統(tǒng)的過度激活。1麻醉策略的個(gè)體化選擇麻醉藥物與麻醉方式的選擇需充分考慮irAEs患者的病理生理特點(diǎn)：-藥物選擇：避免使用可能加重irAEs或影響免疫功能的藥物。例如，對(duì)于合并免疫相關(guān)心肌炎的患者，應(yīng)避免使用高兒茶酚胺類藥物（如去氧腎上腺素），以免增加心肌耗氧量；對(duì)于合并腎上腺皮質(zhì)功能不全者，需補(bǔ)充應(yīng)激劑量糖皮質(zhì)激素（氫化可的松100-200mg/d，分次給藥）。-麻醉方式：優(yōu)先選擇對(duì)全身免疫影響較小的麻醉方式。椎管內(nèi)麻醉（如硬膜外麻醉）可通過抑制局部炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，適用于下肢或下腹部手術(shù)；全麻患者需注意控制麻醉深度，避免過度應(yīng)激導(dǎo)致的炎癥因子風(fēng)暴。1麻醉策略的個(gè)體化選擇-術(shù)中監(jiān)測(cè)：建立“常規(guī)監(jiān)測(cè)+?？票O(jiān)測(cè)”的雙重體系。常規(guī)監(jiān)測(cè)包括心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、體溫、尿量；專科監(jiān)測(cè)則針對(duì)特定irAEs：心肌炎患者需有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓（CVP）、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；呼吸系統(tǒng)受累者需呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）、氣道壓力監(jiān)測(cè)。2手術(shù)操作的創(chuàng)傷控制原則手術(shù)創(chuàng)傷是激活免疫系統(tǒng)的關(guān)鍵因素，因此需遵循“微創(chuàng)精準(zhǔn)”原則：-術(shù)式選擇：在根治腫瘤的前提下，優(yōu)先選擇微創(chuàng)手術(shù)（如腹腔鏡、胸腔鏡），減少組織損傷與出血。例如，早期肺癌患者接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)，較開胸手術(shù)可降低術(shù)后肺炎發(fā)生率約30%。-操作細(xì)節(jié)：嚴(yán)格遵循無瘤技術(shù)與無菌原則，避免術(shù)中污染；精細(xì)止血，減少術(shù)后血腫形成（血腫是繼發(fā)感染的常見原因）；對(duì)于存在免疫相關(guān)腸炎的患者，腸道手術(shù)時(shí)需注意保護(hù)血供，避免吻合口張力過大，降低吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)。-體溫管理：術(shù)中低體溫（<36℃）可抑制免疫功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，需采用加溫毯、加溫輸液等方式維持患者核心體溫在36.5-37.5℃。3輸血與液體管理的特殊考量-輸血指征：嚴(yán)格掌握輸血指征，避免不必要的輸血。異體血輸注可能引起免疫抑制，增加irAEs復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于血紅蛋白>70g/L的患者，可考慮鐵劑促紅素治療；確需輸血時(shí)，采用成分輸血（如紅細(xì)胞懸液、血小板），并輸注去白細(xì)胞血制品。-液體管理：采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”（GDFT）策略，根據(jù)每搏輸出量（SV）、脈壓變異度（PPV）等指標(biāo)指導(dǎo)補(bǔ)液量，避免容量負(fù)荷過重（加重心肺負(fù)擔(dān)）或不足（導(dǎo)致組織灌注不足）。對(duì)于合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者，需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，避免低鈉血癥（糖皮質(zhì)激素缺乏時(shí)，腎小管鈉重吸收減少）。05術(shù)后管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥防控的關(guān)鍵階段術(shù)后管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥防控的關(guān)鍵階段術(shù)后1-4周是irAEs復(fù)發(fā)或加重的“高危窗口期”，管理重點(diǎn)在于“早期識(shí)別”“及時(shí)干預(yù)”及“免疫治療重啟時(shí)機(jī)把控”。1分級(jí)監(jiān)測(cè)與預(yù)警體系構(gòu)建根據(jù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層，制定差異化的監(jiān)測(cè)方案：-低風(fēng)險(xiǎn)患者：監(jiān)測(cè)生命體征（每4小時(shí)1次）、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、肝腎功能、CRP，術(shù)后1-3天每日1次），觀察切口愈合情況；-中風(fēng)險(xiǎn)患者：加強(qiáng)專科監(jiān)測(cè)（如甲狀腺功能減退者監(jiān)測(cè)心率、體溫，肺炎病史者監(jiān)測(cè)呼吸頻率、血氧飽和度），必要時(shí)復(fù)查胸部CT或超聲；-高風(fēng)險(xiǎn)患者：轉(zhuǎn)入ICU或過渡病房，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，定期復(fù)查炎癥指標(biāo)、心肌酶、肌鈣蛋白等，警惕多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生。2常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理2.1irAEs復(fù)發(fā)或加重術(shù)后irAEs復(fù)發(fā)率約為10%-20%，多發(fā)生于術(shù)后3-7天，需高度警惕：-內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺危象表現(xiàn)為高熱（>39℃）、心動(dòng)過速（>140次/分）、煩躁、大汗，需立即給予丙硫氧嘧啶、碘劑、β受體阻滯劑及降溫處理；腎上腺皮質(zhì)功能不全者出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)改變，需靜脈補(bǔ)充氫化可的松。-消化系統(tǒng)：免疫相關(guān)結(jié)腸炎表現(xiàn)為腹瀉（>5次/日）、腹痛、便血，需完善糞便常規(guī)+培養(yǎng)、腸鏡，予甲潑尼龍（1-2mg/kg/d）口服，無效者考慮英夫利西單抗。-呼吸系統(tǒng)：免疫相關(guān)肺炎表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥（SpO2<93%），需立即行胸部HRCT，予大劑量甲潑尼龍（1-2mg/kg/d），必要時(shí)予機(jī)械通氣。2常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理2.2切口并發(fā)癥irAEs患者切口愈合不良發(fā)生率約為5%-10%，表現(xiàn)為紅腫、滲液、裂開，處理原則包括：01-切口裂開者，需二次縫合或減張縫合，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。04-嚴(yán)格無菌換藥，避免感染；02-對(duì)于激素治療者，可局部使用生長(zhǎng)因子（如重組人表皮生長(zhǎng)因子）；032常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理2.3感染并發(fā)癥免疫治療與手術(shù)雙重抑制下，感染風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，以肺部感染、切口感染、尿路感染為主，需采取以下措施：-預(yù)防性抗生素使用：術(shù)前30-60分鐘靜脈輸注頭孢菌素類抗生素，根據(jù)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)追加劑量；-術(shù)后定期監(jiān)測(cè)降鈣素原（PCT）、血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素；-避免長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，警惕艱難梭菌感染。030402013免疫治療重啟時(shí)機(jī)的個(gè)體化決策免疫治療重啟是術(shù)后管理的“最后一公里”，時(shí)機(jī)選擇需綜合評(píng)估“irAEs控制情況”“術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)”及“腫瘤生物學(xué)行為”：-重啟標(biāo)準(zhǔn)：-irAEs≤1級(jí)（如甲狀腺功能減退替代治療穩(wěn)定、皮疹消退）；-切口愈合良好（無紅腫滲液，術(shù)后14天拆線）；-無感染、出血等并發(fā)癥，臟器功能恢復(fù)至基線水平。-重啟時(shí)機(jī)：-擇期手術(shù)（如淺表手術(shù)）：術(shù)后2-4周重啟免疫治療；-大型手術(shù)（如開胸、開腹）：術(shù)后4-6周重啟，待創(chuàng)傷反應(yīng)完全消退；-高風(fēng)險(xiǎn)irAEs（如心肌炎、腦炎）：需延長(zhǎng)至術(shù)后3-6個(gè)月，甚至永久停藥。3免疫治療重啟時(shí)機(jī)的個(gè)體化決策-藥物選擇：優(yōu)先選擇單藥方案（如PD-1抑制劑），避免聯(lián)合治療；對(duì)于既往發(fā)生嚴(yán)重irAEs者，可考