危重病醫(yī)學(xué)概述

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展使過(guò)去許多早期不能存活病人的生命得以延長(zhǎng)，從而表現(xiàn)出許多以往從未見(jiàn)過(guò)的病理生理過(guò)程：ARDS、Sepsis、MODS等，危重病人的數(shù)量因此而大量增加。

雖然他（她）們的原發(fā)病并不相同，但病情發(fā)展到一定階段均會(huì)導(dǎo)致心、肺、腦、肝、腎、胃腸道等重要器官損害或免疫、代謝、內(nèi)分泌等全身系統(tǒng)的機(jī)能紊亂，產(chǎn)生相同或類似的病理生理變化，從而構(gòu)成對(duì)病人生命的嚴(yán)重威脅，而其治療原則和需要解決的問(wèn)題往往是一致的。

當(dāng)今臨床各?？贫荚谙蚩v深發(fā)展并高度趨向?qū)I(yè)化，在有力促進(jìn)本專業(yè)進(jìn)步的同時(shí)也不可避免地限制了向本專業(yè)以外發(fā)展的能力。因此如果病人病情惡化出現(xiàn)上述危及生命的問(wèn)題時(shí)，非危重病醫(yī)學(xué)的任何一個(gè)?？祁I(lǐng)域的專家就難免感到力不從心。

危重病醫(yī)學(xué)是以危重病為研究對(duì)象,研究器官與器官之間、器官與組織之間以及組織與組織之間的相互關(guān)系的學(xué)科。不同于傳統(tǒng)學(xué)科以單獨(dú)的器官或系統(tǒng)為研究出發(fā)點(diǎn)。

★危重病醫(yī)學(xué)是當(dāng)今最年輕的臨床學(xué)科之一1970年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)成立★二十世紀(jì)八十年代我國(guó)醫(yī)學(xué)最具有意義的事件之一是引進(jìn)現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)的理論，并建立了其主要的實(shí)踐基地－ICU。2005年3月中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)成立

ICU是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地，是醫(yī)院中危重病人集中管理的單位?！颕CU三個(gè)基本組成部分：（1）先進(jìn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)和治療手段（2）訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員（3）能應(yīng)用先進(jìn)的理論和技術(shù)對(duì)危重病人進(jìn)行有效的治療和護(hù)理。ICU的分類綜合ICU：

收治臨床各科室或院外轉(zhuǎn)送的各類危重病人，以處理多學(xué)科危重病人為工作內(nèi)容?！镆筢t(yī)護(hù)人員必須具備全面的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?！镉蓮氖挛Ｖ夭♂t(yī)學(xué)的?？漆t(yī)師管理，全面負(fù)責(zé)日常工作、監(jiān)測(cè)治療方案的制定和執(zhí)行?！锟朔藢？品指畹娜毕荩w現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的整體觀念。

?？艻CU：

主要收治各專業(yè)范圍內(nèi)的危重病人，不同的?？艻CU有各自的收治范圍和治療特點(diǎn)。

★對(duì)原發(fā)病的診斷治療水平較高，但在處理超出本專業(yè)范圍的危重情況時(shí)往往受到專科思維的限制。

ICU是收治各種危重癥患者的臨床部門。

主要任務(wù)是對(duì)患者呼吸、循環(huán)等全身重要器官病理生理過(guò)程進(jìn)行監(jiān)護(hù)和救治。

凡隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及臟器功能支持的危重癥者均可收入進(jìn)行治療。

收治范圍具體收治范圍

心跳驟停休克急性呼吸功能不全急性心功能不全嚴(yán)重心律失常急性腎功能不全高血壓危象重大、高危手術(shù)嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)急性中毒

MODS其他：電擊傷、溺水、自縊、各種內(nèi)分泌危象……ICU的系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

ICU中的監(jiān)測(cè)分為九大部分：心血管、肺、腎、胃腸道、肝、水電解質(zhì)平衡、血液、營(yíng)養(yǎng)/代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)

其中以心、肺、腎三臟器的監(jiān)護(hù)措施及手段為首要，其功能障礙導(dǎo)致的死亡占ICU死亡病人的大多數(shù)。

一般監(jiān)測(cè)

連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心電圖

呼吸頻率

血壓

體溫

嚴(yán)格記錄出入量測(cè)尿比重循環(huán)監(jiān)測(cè)

血壓監(jiān)測(cè)

1.無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)（間接測(cè)壓法）

2.有創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)（直接測(cè)壓法）心率

心率在反映循環(huán)容量狀態(tài)時(shí)較血壓更為敏感。

常見(jiàn)的引起心率增快的原因可概括為七個(gè)H：

低容量（Hypovolemia）低血壓（Hypotension）心力衰竭（Heartfailure）低氧血癥（Hypoxemia）高熱（Hyperthermia）甲狀腺功能亢進(jìn)（Hyperthyroidism）高腎上腺素能狀態(tài)（Hyperadrenergicstate）

中心靜脈壓（CVP）測(cè)量法：

經(jīng)皮穿刺深靜脈，插管至上腔或下腔靜脈，接靜脈輸液或壓力換能器，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。正常值：5～12cmH2O

意義：判斷血容量、心功能、指導(dǎo)治療。

Ｓwan—Ganz導(dǎo)管和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1、Swan-Ganz導(dǎo)管放置：右側(cè)頸內(nèi)V(鎖骨下V)-上腔V-右心房-右心室-肺A2、熱稀釋法測(cè)定心排血量呼吸監(jiān)測(cè)

通氣監(jiān)測(cè)

分鐘通氣量肺泡通氣量評(píng)價(jià)通氣的可靠指標(biāo)是PaCO2

換氣監(jiān)測(cè)腎臟功能監(jiān)測(cè)

腎功能檢查迄今還沒(méi)有一種方法能達(dá)到十分精確、敏感和特異，但從臨床需要來(lái)看，重要的是識(shí)別腎功能的變化，特別是對(duì)功能性和器質(zhì)性腎衰作出鑒別。尿量、比重和顯微鏡檢查

尿量：正常人1000-2000ml/24h<400ml/24h為少尿<100ml/24h為無(wú)尿尿比重：1.015－1.025顯微鏡下檢查：血BuN和Cr

血中BuN和Cr升高時(shí)表示至少已有50%的腎單位失去功能，因此不能作為評(píng)價(jià)腎功能損害的敏感指標(biāo)。

肌酐清除率（Ccr）尿鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）及腎衰指數(shù)（RFI）滲透清除率（Cosm）

生化檢查水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)

常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括血生化：鉀、鈉、氯、鈣離子測(cè)定稱體重24小時(shí)水電解質(zhì)出入平衡的計(jì)算。

包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、反射及肢體活動(dòng)等。定時(shí)計(jì)算格拉斯哥昏迷積分（GCS），必要時(shí)可行顱內(nèi)壓（ICP）、腦電圖（EEG）等監(jiān)測(cè)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)

常規(guī)檢查：血紅蛋白、紅細(xì)胞比積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、血小板計(jì)數(shù)；考慮凝血功能紊亂（高凝或低凝）者測(cè)定：凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原定量、纖維蛋白降解產(chǎn)物、D－二聚體必要時(shí)行骨髓穿刺檢查。

血液系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

測(cè)定血膽紅素、白蛋白、球蛋白、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、載脂蛋白及蛋白電泳。

肝功能監(jiān)測(cè)測(cè)定胃液PH及大便潛血，檢查腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音、胃液潴留情況，必要時(shí)定期測(cè)定腹圍。

胃腸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)測(cè)定血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白、血糖、肌酐計(jì)算24小時(shí)肌酐排出量和總氮平衡測(cè)定基礎(chǔ)代謝率定期測(cè)量體重、三頭肌皮皺厚度、上臂肌肉周徑

監(jiān)測(cè)每日攝入的總熱卡和蛋白質(zhì)的量

代謝和營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣

機(jī)械通氣是應(yīng)用呼吸器進(jìn)行人工呼吸的一種方法，由于呼吸生理研究的深入及電子和計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，具有呼吸功能監(jiān)測(cè)和報(bào)警裝置及各類通氣方式的現(xiàn)代呼吸機(jī)的問(wèn)世，機(jī)械通氣在麻醉、急救、ICU和呼吸治療等臨床學(xué)科中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，是支持呼吸和循環(huán)功能及防治呼吸功能不全的重要手段。維持代謝所需的肺泡通氣

糾正低氧血癥和改善氧運(yùn)輸減少呼吸功

機(jī)械通氣治療的目的★

預(yù)防性通氣治療

危重患者有時(shí)雖然尚沒(méi)有發(fā)生呼吸衰竭，但是如從臨床疾病的病理過(guò)程、呼吸功、心肺功能儲(chǔ)備等諸方面判斷，有發(fā)生呼吸衰竭的高度危險(xiǎn)性。預(yù)防性通氣治療能減少呼吸功和氧消耗，從而減輕患者的心肺功能負(fù)擔(dān)。

如：長(zhǎng)時(shí)間休克；嚴(yán)重的頭部創(chuàng)傷；術(shù)后嚴(yán)重?cái)⊙Y；重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴(yán)重衰竭的患者等。

機(jī)械通氣治療的適應(yīng)證

★治療性通氣治療

臨床上當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭的表現(xiàn)，如呼吸困難、呼吸淺速、紫紺、咳痰無(wú)力、呼吸欲?；蛞淹Ｖ?、出現(xiàn)意識(shí)障礙、循環(huán)功能不全時(shí)；患者不能維持自主呼吸，近期內(nèi)預(yù)計(jì)也不能恢復(fù)有效的自主呼吸，呼吸功能受到嚴(yán)重影響時(shí)，可應(yīng)用機(jī)械通氣治療。

血?dú)夥治隹蔀橥庵委熖峁┍匾淖糇C。如PaCO2升高（>55mmHg）為通氣治療的直接指證。COPD患者因可耐受較高的PaCO2水平，一般當(dāng)PaCO2高于70～80mmHg，且保守治療無(wú)效，才考慮機(jī)械通氣治療。

臨床上應(yīng)用機(jī)械通氣治療的常見(jiàn)病因有:①肺泡低通氣：見(jiàn)于心肺復(fù)蘇后、麻醉藥物過(guò)量、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病；②低氧血癥：見(jiàn)于成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、重癥肺炎、心源性肺水腫且對(duì)其他治療無(wú)效時(shí)、嚴(yán)重肺挫傷；③部分COPD患者；④多器官功能衰竭（MOF）伴肺炎或ARDS；⑤連枷胸；⑥呼吸肌衰竭。①氣胸及縱隔氣腫未行引流者；②肺大泡；③大咯血；④急性心肌梗死；⑤出血性休克未補(bǔ)充血容量之前。

機(jī)械通氣治療的禁忌證

正常人自主呼吸時(shí)，胸廓擴(kuò)張、膈肌下移使胸腔內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，從而氣管到肺之間形成一個(gè)壓力梯度，產(chǎn)生吸氣氣流。而機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，吸氣過(guò)程中胸內(nèi)壓從-0.49kPa（-5cmH2O）增至+0.294kPa（+3cmH2O），這種胸內(nèi)壓和肺內(nèi)壓力的增加，對(duì)人體正常生理過(guò)程產(chǎn)生影響。機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響

對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

由于施行機(jī)械通氣的病人意識(shí)喪失或不能說(shuō)話，很難主訴病情變化；而且有些病人本已處于垂危狀態(tài)，若進(jìn)一步受到并發(fā)癥的威脅，則有造成死亡的危險(xiǎn)。應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和加以防治。

機(jī)械通氣的并發(fā)癥

★氣管插管、套管的并發(fā)癥

1.插管困難插管時(shí)間超過(guò)3分鐘或試插3次以上時(shí)，為插管困難。

2.右主支氣管內(nèi)插管插管過(guò)深或固定不佳，均可導(dǎo)致導(dǎo)管進(jìn)入支氣管?？稍斐蓪?duì)側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸。

3.氣管粘膜潰瘍、出血

氣囊充氣過(guò)多，壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血。現(xiàn)提倡使低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過(guò)高，能減少這類并發(fā)癥。

4.氣管導(dǎo)管阻塞

分泌物的粘連可引起導(dǎo)管部分阻塞或完全阻塞，故在通氣治療應(yīng)經(jīng)常吸引和清除分泌物，必要時(shí)要更換氣管導(dǎo)管。

5.導(dǎo)管脫出或自行拔管

對(duì)神志不清的患者，應(yīng)防止自行拔管。

★

機(jī)械通氣的直接并發(fā)癥

1.

通氣不足管道漏氣或阻塞均可造成潮氣量下降，肺部順應(yīng)性下降的患者，如使用潮氣量偏小，可造成通氣不足，自主呼吸與呼吸機(jī)拮抗時(shí)，通氣量也下降。2.

通氣過(guò)度

潮氣量過(guò)大、呼吸頻率太快可造成通氣過(guò)度，短期內(nèi)排出大量二氧化碳，導(dǎo)致PaC02驟降和呼吸性堿中毒。

3.低血壓

機(jī)械通氣時(shí)，因心輸出量的下降可發(fā)生低血壓。對(duì)血壓明顯下降的患者，除適當(dāng)調(diào)節(jié)潮氣量、吸／呼之比及選用最佳PEEP外，還可選用下述措施：①適當(dāng)補(bǔ)充血容量，使靜脈回流量增加，恢復(fù)正常的心輸出量，②應(yīng)用增強(qiáng)心肌收縮藥物，選用氯化鈣、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黃增強(qiáng)心肌收縮力。

4.

肺部氣壓傷

機(jī)械通氣時(shí)，如氣道壓力過(guò)高或潮氣量過(guò)大，或患者肺部順應(yīng)性差，原患肺氣腫、肺大皰等，易發(fā)生肺部氣壓傷。包括肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、氣胸等。為預(yù)防肺部氣壓傷，可采用較低的吸氣峰壓。

5.

肺部感染呼吸機(jī)的應(yīng)用，原有的肺部感染可加重或肺部繼發(fā)感染。這與氣管插管或切開(kāi)后，上呼吸道失去應(yīng)用的防衛(wèi)機(jī)制及與吸引導(dǎo)管、呼吸機(jī)和濕化器消毒不嚴(yán)有關(guān)。

6.

胃腸道并發(fā)癥

如氣囊充氣不足，吸入氣體可從氣囊旁經(jīng)口鼻逸出，引起吞咽反射亢進(jìn)，導(dǎo)致胃腸

7.

少尿

長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者，可影響腎功能，出現(xiàn)少尿與水、鈉潴留。

機(jī)械通氣并發(fā)癥是十分常見(jiàn)的，隨著通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，其發(fā)生率顯著增加，因此，無(wú)論現(xiàn)代通氣機(jī)多么高級(jí)，通氣技術(shù)怎么發(fā)展，只要有可能，就要盡早地為病人撤機(jī)，條件暫時(shí)不具備的，也要盡一切努力創(chuàng)造撤機(jī)條件。另一方面，絕大多數(shù)機(jī)械通氣的并發(fā)癥是可以防治的，只要我們合理用機(jī)，根據(jù)病人的病理生理基礎(chǔ)恰當(dāng)?shù)剡x擇通氣機(jī)參數(shù)、通氣模式和通氣策略，就可將機(jī)械通氣的并發(fā)癥減少到最低的程度，即使發(fā)生并發(fā)癥，只要早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處置，就不致釀成嚴(yán)重后果。

機(jī)械呼吸輸送的各種方式選擇稱之為通氣模式。通氣模式可決定呼吸機(jī)如何開(kāi)始吸氣和如何對(duì)患者的自主呼吸做出反應(yīng)?！餀C(jī)械通氣模式

呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)IPPV

SIMVPSVCPAPBIPAP

通氣模式的選擇常根據(jù)醫(yī)院的習(xí)慣傾向，醫(yī)生的熟悉程度，沒(méi)有一個(gè)適用于所有臨床病人和所有疾病的最好通氣模式。機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)，最常用A-CV或高頻率SIMV，以產(chǎn)生幾乎完全的通氣支持，讓病人的呼吸肌休息。隨著病人情況的改善，用一些讓病人做部分通氣功的模式，如SIMV，PSV或SIMV+PSV。

1.潮氣量（VT）：一般為10－15ml/kgCOPD：7－9ml/kgARDS：6－8ml/kg

2.

通氣頻率：

12－20次/min

3.吸氣流速：

成人40－100L/min,平均60L/min嬰兒約為4－40L/min。

4.吸氣時(shí)間（或吸呼氣時(shí)比）：吸氣時(shí)間：0.8－1.2s吸呼氣時(shí)比（I:E）：1:1.5－1:2

★合理設(shè)置各項(xiàng)工作參數(shù)5.觸發(fā)靈敏度：

壓力觸發(fā)：

－1――2cmH2O流量觸發(fā)：1－3L/min6.吸氧濃度（FiO2）：7.呼氣末正壓（PEEP）：應(yīng)用PEEP有兩面性，臨床應(yīng)用時(shí)要掌握好適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。所謂最佳PEEP是指達(dá)到的治療作用（增加氧合，減少呼吸功）最好而副作用又最小時(shí)的PEEP。

8.

深吸氣（Sigh）9.吸氣末停頓（EIP）：EIP占吸氣時(shí)間的5－15％10.反比通氣：1.1:1－1.7:1之間，最高可達(dá)4:111.濕化問(wèn)題：吸入氣體溫度達(dá)33±2℃12.報(bào)警：潮氣量報(bào)警，分鐘通氣量報(bào)警，高壓報(bào)警，溫度報(bào)警等★呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的監(jiān)護(hù)

定容型呼吸機(jī)，應(yīng)觀察輸入壓力的變化。在每分鐘通氣量不變時(shí)如壓力增加，表示呼吸道或管道阻塞或肺部病變加重；壓力減低，表示有漏氣或肺部病變好轉(zhuǎn)。定壓型呼吸機(jī)，需監(jiān)測(cè)潮氣量或每分鐘通氣量。機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)★臨床觀察

①一般情況：缺氧或二氧化碳潴留時(shí)，患者可有煩躁、意識(shí)障礙、驚厥等癥狀；

②肺部檢查：機(jī)械通氣時(shí)，兩側(cè)胸廓活動(dòng)應(yīng)對(duì)稱，呼吸音應(yīng)一致；

③循環(huán)系統(tǒng)：觀察心率、心律、血壓和心電圖的變化。如病情惡化，表現(xiàn)為肢體潮冷、血壓下降和尿量減少；呼吸機(jī)輸入壓力過(guò)高，血壓也可下降；病情好轉(zhuǎn)時(shí)則血壓穩(wěn)定、肢體溫暖，尿量超過(guò)每小時(shí)0.