房顫合并冠心病患者的抗栓治療策略

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域最后的主戰(zhàn)場(chǎng)之一。流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)總房顫患病率0.77％，其患病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，80歲以上人群患病率達(dá)7.5％。房顫與冠心病有著許多共同的危險(xiǎn)因素，臨床實(shí)踐中兩種疾病常常共存。研究顯示，我國(guó)約1/3的房顫患者合并冠心病，其中約一半的患者有心肌梗死病史或需要接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；而10－15％的冠心病患者同時(shí)伴有房顫，其中PCI術(shù)后患者中房顫的比例為5％－7％。

房顫患者血栓栓塞事件發(fā)生率明顯增高，主要為心房?jī)?nèi)血栓脫落所致卒中及外周動(dòng)脈栓塞，其血栓由房顫導(dǎo)致心房?jī)?nèi)血液局部湍流、血液粘滯度增加所致，血栓以纖維蛋白為主，其治療以口服抗凝藥物為主。相反，冠心病患者主要由于冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、支架置入所致血小板激活，引起局部血栓形成，其成分以血小板為主，而其治療主要以抗血小板為主。大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明，房顫是冠心病患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由于其發(fā)生血栓及栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)均存在，單純抗血小板及抗凝治療均難以全面有效的控制患者風(fēng)險(xiǎn)，而同時(shí)給予抗血小板及抗凝治療，又導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，制定合理的抗栓策略以平衡出血及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)成為房顫合并冠心病的治療難點(diǎn)。

一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)于房顫合并冠心病的患者，應(yīng)綜合考慮患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)與冠心病的臨床類型（穩(wěn)定型或急性冠脈綜合征），以決定抗栓治療的策略和時(shí)間。

1.血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

目前的房顫治療指南均推薦采用納入更多危險(xiǎn)因素的CHA2DS2－VASc評(píng)分系統(tǒng)，以期更準(zhǔn)確評(píng)估房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)房顫治療專家共識(shí)《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議－2015》中指出，CHA2DS2－VASc評(píng)分≥2分者需接受OAC治療；評(píng)分為1分者，OAC或阿司匹林或不進(jìn)行抗栓治療均可；無(wú)危險(xiǎn)因素即評(píng)分0分者，不需要抗栓治療。更新的《2016年歐洲房顫管理指南》中，CHA2DS2－VASc評(píng)分≥2分的男性和≥3分的女性患者，建議使用OAC治療，優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物（NOAC）（Ⅰ,A）；評(píng)分為1分的男性和2分的女性患者，可考慮使用OAC治療（Ⅱa,B）；評(píng)分0分者不需要抗栓治療。鑒于晚近臨床研究提示，阿司匹林對(duì)房顫患者腦卒中的預(yù)防效果與安慰劑相似，而其出血風(fēng)險(xiǎn)卻與OAC或NOAC治療相當(dāng)，因此該指南不推薦單純使用抗血小板藥物用于房顫腦卒中的預(yù)防（Ⅲ,A）。

2.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

與ACS患者采用CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)不同，針對(duì)房顫合并冠心病的患者，指南均推薦采用HAS－BLED評(píng)分系統(tǒng)，并在抗凝治療前對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于有高血壓、肝功能異常、腎功能異常、腦卒中、出血、INR值易波動(dòng)、年齡>65歲、藥物、嗜酒，每有1項(xiàng)計(jì)1分，總計(jì)9分。HAS－BLED評(píng)分≤2分患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低，評(píng)分≥3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)增高，其出血風(fēng)險(xiǎn)是0分患者的8.56倍。

房顫患者出血與血栓栓塞具有許多共同的危險(xiǎn)因素，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也高，這些患者接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大。因此，不應(yīng)將HAS－BLED評(píng)分增高視為抗凝治療的禁忌癥，對(duì)于HAS－BLED評(píng)分≥3的患者，應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆因素，并在開(kāi)始抗凝治療之后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

二、策略選擇

房顫合并冠心病患者的治療，應(yīng)當(dāng)根據(jù)冠心病不同類型、是否進(jìn)行介入治療以及出血、栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分綜合考慮，既要最大限度降低血栓事件，又要充分兼顧可能出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，不僅要選擇恰當(dāng)?shù)目顾ㄋ幬锝M合，而且還要選擇合適的治療療程，以獲得最大的風(fēng)險(xiǎn)收益比。

1、房顫合并穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）

房顫合并SCAD的患者，CHA2DS2－VASc評(píng)分0或1分的低中?；颊?，建議口服阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療；CHA2DS2－VASc評(píng)分≥2分的高?；颊?，指南推薦單用華法林抗凝治療(INR2.0－3.0)，并不推薦聯(lián)用一種抗血小板藥物。研究顯示聯(lián)用并不能減少卒中和血栓事件，反而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。如果華法林禁忌的患者，雖然阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷優(yōu)于單用阿司匹林，但卻是以增加嚴(yán)重出血事件為代價(jià)的，尤其是HAS－BLED評(píng)分≥3分的高危出血患者，不推薦雙聯(lián)抗血小板治療。

對(duì)于擇期行經(jīng)皮冠脈介入（PCI）的穩(wěn)定冠心病患者，應(yīng)根據(jù)栓塞風(fēng)險(xiǎn)決定藥物治療策略，根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)選擇植入支架種類。對(duì)于CHA2DS2－VASc評(píng)分≥1分、HAS－BLED評(píng)分≤2分的患者，術(shù)前已服用華法林的不應(yīng)停用，服用NOAC的術(shù)前至少停藥24小時(shí)，直接加用阿司匹林及氯吡格雷，建議首選經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺途徑以減少出血并發(fā)癥，選擇金屬裸支架（BMS）或新一代藥物洗脫支架（DES），術(shù)后OAC加DAPT三聯(lián)治療至少1個(gè)月，然后OAC加阿司匹林或氯吡格雷雙抗治療持續(xù)至1年；對(duì)于HAS－BLED評(píng)分≥3分的患者，建議不考慮支架類型，術(shù)后OAC加DAPT三聯(lián)治療至少1個(gè)月，然后改為OAC加阿司匹林或氯吡格雷雙抗治療，持續(xù)時(shí)間可縮短為半年（或根據(jù)臨床具體情況而定）。對(duì)于CHA2DS2－VASc評(píng)分≥1分的房顫患者，PCI術(shù)后1年以后的穩(wěn)定期可選擇OAC單藥治療。

2、房顫合并急性冠脈綜合征（ACS）

對(duì)于ACS伴房顫有腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，若未行支架植入，推薦OAC加阿司匹林或氯吡格雷雙抗治療12個(gè)月，以預(yù)防復(fù)發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件和腦缺血事件；對(duì)于擬行PCI治療的ACS合并房顫患者，若CHA2DS2－VASc評(píng)分≥2分，術(shù)前已服用華法林的患者介入圍術(shù)期建議繼續(xù)維持，服用NOAC的患者入院時(shí)應(yīng)停用；如HAS－BLED評(píng)分≤2，建議不考慮支架類型，術(shù)后OAC加DAPT三聯(lián)治療6個(gè)月，然后OAC加阿司匹林或氯吡格雷雙抗治療持續(xù)至1年；如HAS－BLED評(píng)分≥3分，則術(shù)后OAC加DAPT三聯(lián)治療至少1個(gè)月，然后改為OAC加阿司匹林或氯吡格雷雙抗治療持續(xù)至1年（或根據(jù)臨床具體情況而定）；對(duì)于CHA2DS2－VASc評(píng)分≥1分的房顫患者，PCI術(shù)后1年以后的穩(wěn)定期可以選擇OAC單藥治療。

三、新型口服抗凝藥物

目前臨床上應(yīng)用的新型口服抗凝藥物（NOAC）包括兩大類：直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）和Xa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班）。多項(xiàng)大型臨床實(shí)驗(yàn)如RE－LY、ROCKET－AF、ARISTOTLE等，均證實(shí)了NOAC對(duì)房顫患者預(yù)防卒中作用不劣于甚至優(yōu)于華法林，同時(shí)具有更低的出血風(fēng)險(xiǎn)，且更加方便、耐受性更好，因此，ESC及AHA房顫指南均推薦非瓣膜房顫患者使用NOAC預(yù)防卒中。然而對(duì)于冠心病合并房顫患者，NOAC使用臨床證據(jù)仍不夠充分。目前的證據(jù)支持在穩(wěn)定性冠心病的房顫患者中使用NOAC；對(duì)于ACS合并房顫患者而言，達(dá)比加群＋阿司匹林或者達(dá)比加群＋阿司匹林＋氯吡格雷聯(lián)用可作為無(wú)卒中和短暫性腦缺血的房顫患者冠脈事件的二級(jí)預(yù)防。盡管從理論上講，新型口服抗凝藥物聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板藥物同華法林相比可進(jìn)一步降低出血風(fēng)險(xiǎn)，在冠心病合并房顫抗栓治療應(yīng)當(dāng)擁有良好的應(yīng)用前景，但目前仍缺乏有力的臨床證據(jù)支持。因此，目前ESC和AHA房顫指南對(duì)冠心病合并房顫治療策略仍建議使用華法林。正在進(jìn)行的ISAR－TRIPLE、MUSICA－2和PIONEERAF－PCI等研究將為最優(yōu)抗栓方案提供更為充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

總之，冠心病合并房顫患者的抗栓治療策略需要個(gè)體化權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，使患者臨床獲益最大化。理論