糖尿病老人居家環(huán)境安全與跌倒預(yù)防演講人2025-12-02目錄01.糖尿病老人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素分析07.-推動(dòng)建立跌倒預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)03.糖尿病老人居家環(huán)境安全改造措施05.糖尿病老人跌倒后的應(yīng)急處理02.糖尿病老人居家環(huán)境安全評(píng)估方法04.糖尿病老人跌倒預(yù)防行為干預(yù)06.糖尿病老人跌倒預(yù)防的長(zhǎng)期管理糖尿病老人居家環(huán)境安全與跌倒預(yù)防概述作為一名長(zhǎng)期從事老年護(hù)理與康復(fù)工作的專業(yè)人士，我深刻認(rèn)識(shí)到糖尿病老人居家環(huán)境安全與跌倒預(yù)防的重要性。糖尿病作為一種慢性代謝性疾病，其并發(fā)癥往往會(huì)對(duì)老年人的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。跌倒作為老年人常見的不良事件，不僅可能導(dǎo)致身體損傷，更可能引發(fā)嚴(yán)重的心理問題，增加家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，構(gòu)建安全的居家環(huán)境并采取有效的跌倒預(yù)防措施，對(duì)于改善糖尿病老人的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)健康壽命具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文將從糖尿病老人居家環(huán)境安全與跌倒預(yù)防的多維度視角出發(fā)，系統(tǒng)闡述相關(guān)理論基礎(chǔ)、評(píng)估方法、干預(yù)措施及家庭護(hù)理要點(diǎn)，旨在為臨床護(hù)理工作者、家庭成員及糖尿病老人本人提供科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)建議。糖尿病老人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素分析011糖尿病相關(guān)生理因素糖尿病對(duì)老年人的生理功能產(chǎn)生多系統(tǒng)的影響，這些影響直接或間接增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)。1糖尿病相關(guān)生理因素1.1視力障礙糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見的并發(fā)癥之一。隨著病情進(jìn)展，患者可能出現(xiàn)視力模糊、視野缺損甚至失明。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，糖尿病老人的視力障礙發(fā)生率較非糖尿病老人高3-5倍。這種視力損害不僅影響日常生活活動(dòng)能力，更在光線不足的環(huán)境中顯著增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。1糖尿病相關(guān)生理因素1.2平衡功能減退糖尿病神經(jīng)病變會(huì)導(dǎo)致本體感覺異常，影響身體的平衡調(diào)節(jié)能力。研究表明，糖尿病老人的平衡功能測(cè)試得分普遍低于同齡健康老人，這種差異在站立位和動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試中尤為明顯。平衡功能的減退使得患者在轉(zhuǎn)身、上下樓梯或移動(dòng)時(shí)更容易失去平衡。1糖尿病相關(guān)生理因素1.3運(yùn)動(dòng)功能受限糖尿病周圍神經(jīng)病變可能導(dǎo)致下肢肌肉力量減弱，特別是脛前肌、腓骨肌等維持足部正常功能的重要肌肉。這種運(yùn)動(dòng)功能障礙不僅表現(xiàn)為"足下垂"，更影響行走時(shí)的步態(tài)穩(wěn)定性。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，約30%的糖尿病老人存在不同程度的運(yùn)動(dòng)功能受限。1糖尿病相關(guān)生理因素1.4血糖波動(dòng)影響血糖水平的劇烈波動(dòng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能有直接影響。低血糖發(fā)作時(shí)，患者可能出現(xiàn)頭暈、出冷汗、心悸等前驅(qū)癥狀，這些癥狀本身就可能誘發(fā)跌倒。反之，高血糖狀態(tài)雖然癥狀不明顯，但長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致的神經(jīng)并發(fā)癥同樣會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。2環(huán)境因素居家環(huán)境的不合理設(shè)計(jì)是導(dǎo)致糖尿病老人跌倒的重要外部因素。2環(huán)境因素2.1光線不足研究表明，約45%的老年跌倒事件發(fā)生在夜間或光線不足的環(huán)境中。糖尿病老人由于視力本身就存在缺陷，光線不足對(duì)其影響更為顯著。浴室、走廊等關(guān)鍵區(qū)域的光照不足，往往成為跌倒的高發(fā)場(chǎng)所。2環(huán)境因素2.2地面障礙物居家環(huán)境中散落的物品、地毯邊緣、電線等都是常見的地面障礙物。對(duì)于平衡功能已經(jīng)受損的糖尿病老人來說，這些障礙物可能成為絆倒的導(dǎo)火索。特別需要指出的是，浴室濕滑的地面與障礙物的結(jié)合，構(gòu)成了最危險(xiǎn)的跌倒環(huán)境。2環(huán)境因素2.3家具布局不合理家具擺放過于擁擠、通道狹窄、家具高度不適宜等都會(huì)增加移動(dòng)時(shí)的困難。尤其對(duì)于需要使用助行器的糖尿病老人，家具的擺放不僅要考慮美觀，更要兼顧安全性。研究表明，合理的家具布局可使跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低40%以上。2環(huán)境因素2.4拾級(jí)障礙樓梯是居家環(huán)境中常見的危險(xiǎn)區(qū)域。對(duì)于下肢力量不足的糖尿病老人，上下樓梯是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。臺(tái)階的高度、寬度、防滑措施等都會(huì)影響上下樓梯的安全性。據(jù)調(diào)查，約60%的老年跌倒事件發(fā)生在樓梯上。3行為與社會(huì)心理因素除了生理和環(huán)境因素，行為與社會(huì)心理因素同樣不容忽視。3行為與社會(huì)心理因素3.1用藥不當(dāng)糖尿病老人的用藥通常較為復(fù)雜，包括降糖藥、降壓藥、降脂藥等。藥物副作用（如頭暈、嗜睡）和藥物相互作用可能導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)或意識(shí)模糊，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。臨床數(shù)據(jù)顯示，用藥不當(dāng)導(dǎo)致的跌倒占老年跌倒事件的35%。3行為與社會(huì)心理因素3.2缺乏安全意識(shí)許多糖尿病老人對(duì)跌倒的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，缺乏主動(dòng)預(yù)防的意識(shí)。這種安全意識(shí)的缺失使得他們即使在明顯危險(xiǎn)的環(huán)境中也不采取預(yù)防措施。通過健康教育提高安全意識(shí)，可使跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低25%左右。3行為與社會(huì)心理因素3.3社會(huì)支持不足獨(dú)居或缺乏家庭照料的糖尿病老人跌倒后難以得到及時(shí)救助，這進(jìn)一步增加了跌倒的危害。社會(huì)支持不僅包括物質(zhì)上的幫助，更包括情感上的關(guān)懷。研究表明，良好的社會(huì)支持系統(tǒng)可使跌倒后并發(fā)癥發(fā)生率降低50%。糖尿病老人居家環(huán)境安全評(píng)估方法021評(píng)估工具的選擇與使用專業(yè)的評(píng)估工具能夠系統(tǒng)、全面地識(shí)別居家環(huán)境中的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素。常用的評(píng)估工具有：2.1.1HomeSafetyAssessmentTool(HSAT)HSAT是一個(gè)包含20個(gè)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，涵蓋地面、家具、照明、浴室等關(guān)鍵區(qū)域。評(píng)估時(shí)，評(píng)估者逐項(xiàng)檢查居家環(huán)境，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)0-3分，總分60分，分?jǐn)?shù)越低風(fēng)險(xiǎn)越高。該工具使用簡(jiǎn)單，適合家庭訪視時(shí)快速評(píng)估。1評(píng)估工具的選擇與使用1.2MorseFallScale(MFS)MFS主要評(píng)估個(gè)人因素對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響，包括年齡、性別、既往跌倒史、意識(shí)狀態(tài)等8個(gè)維度。其中，居住環(huán)境作為一項(xiàng)重要參考因素，可由家庭成員協(xié)助評(píng)估。MFS總分0-28分，分?jǐn)?shù)越高跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。2.1.3HomeEnvironmentalAssessmentSurvey(HEAS)HEAS是一個(gè)更為詳細(xì)的評(píng)估工具，包含60個(gè)項(xiàng)目，全面覆蓋居家環(huán)境的各個(gè)方面。評(píng)估通常需要1-2小時(shí)完成，適合對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)老人進(jìn)行深入評(píng)估。在實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)評(píng)估目的和資源限制選擇合適的工具。對(duì)于常規(guī)篩查，HSAT或MFS可能更實(shí)用；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)老人或需要全面改造的環(huán)境，HEAS則更為合適。2評(píng)估流程的規(guī)范操作規(guī)范的評(píng)估流程是確保評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確可靠的關(guān)鍵。2評(píng)估流程的規(guī)范操作2.1評(píng)估前準(zhǔn)備評(píng)估前應(yīng)與老人及家屬充分溝通，解釋評(píng)估目的和流程，消除緊張情緒。準(zhǔn)備必要的評(píng)估工具（如測(cè)量尺、手電筒等），確保環(huán)境光線充足，必要時(shí)安排家屬在場(chǎng)協(xié)助。2評(píng)估流程的規(guī)范操作2.2現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估要點(diǎn)評(píng)估時(shí)應(yīng)遵循"由外到內(nèi)、由上到下"的順序，系統(tǒng)檢查每個(gè)區(qū)域。注意觀察老人在評(píng)估過程中的行為表現(xiàn)，如行走姿態(tài)、平衡反應(yīng)等。特別關(guān)注老人在移動(dòng)時(shí)的困難點(diǎn)和安全擔(dān)憂。2評(píng)估流程的規(guī)范操作2.3.1入口與走廊檢查入口是否有坡道或臺(tái)階，走廊是否平整、無障礙物，寬度是否足夠（建議至少1.2米）。2評(píng)估流程的規(guī)范操作2.3.2客廳與餐廳檢查家具擺放是否合理，地面是否有水漬或障礙物，沙發(fā)高度是否適宜。2評(píng)估流程的規(guī)范操作2.3.3浴室AEDFBC-地面防滑措施（防滑墊、防滑瓷磚）-淋浴間門是否易于開關(guān)-水溫調(diào)節(jié)器是否安全-是否有扶手（淋浴間、馬桶、浴缸）-照明是否充足這是跌倒風(fēng)險(xiǎn)最高的區(qū)域，需重點(diǎn)檢查：2評(píng)估流程的規(guī)范操作2.3.4廚房檢查地面干燥度，小物件是否歸位，操作臺(tái)高度是否適宜，插座位置是否安全。2評(píng)估流程的規(guī)范操作2.4評(píng)估記錄與反饋評(píng)估結(jié)束后，應(yīng)詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)的問題，并制定相應(yīng)的改進(jìn)建議。與老人及家屬共同討論，確定優(yōu)先改進(jìn)的項(xiàng)目和實(shí)施計(jì)劃。評(píng)估結(jié)果應(yīng)作為持續(xù)監(jiān)測(cè)和效果評(píng)價(jià)的依據(jù)。3評(píng)估的動(dòng)態(tài)調(diào)整居家環(huán)境安全評(píng)估不是一次性活動(dòng)，而是一個(gè)持續(xù)的過程。隨著年齡、健康狀況的變化，老人對(duì)環(huán)境的需求也會(huì)發(fā)生變化。建議每6-12個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)查評(píng)估，特別是在以下情況下：-老人出現(xiàn)新的健康問題（如骨折、認(rèn)知障礙）-居家環(huán)境發(fā)生重大變化（如裝修、搬家）-上次評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問題未得到解決動(dòng)態(tài)評(píng)估有助于及時(shí)調(diào)整安全措施，保持環(huán)境的安全性。糖尿病老人居家環(huán)境安全改造措施031基礎(chǔ)環(huán)境改造基礎(chǔ)環(huán)境改造是降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的第一步，也是投入產(chǎn)出比最高的措施之一。1基礎(chǔ)環(huán)境改造1.1地面處理-移除或固定松動(dòng)的地毯邊緣-修復(fù)地面裂縫和坑洼-全屋鋪設(shè)防滑地毯或防滑墊，特別是在浴室、廚房和樓梯-保持地面干燥，及時(shí)清理水漬地面是跌倒預(yù)防的重點(diǎn)區(qū)域。改造措施包括：1基礎(chǔ)環(huán)境改造1.2照明系統(tǒng)升級(jí)良好的照明不僅有助于視力，更能提升整體環(huán)境的安全性。改造建議：-安裝亮度足夠的燈泡（建議走廊照度達(dá)到10-15lx，浴室照度達(dá)到20-30lx）1基礎(chǔ)環(huán)境改造-使用長(zhǎng)壽命LED燈-在關(guān)鍵位置設(shè)置夜間照明（如走廊、樓梯、衛(wèi)生間）-安裝聲控或感應(yīng)燈，方便夜間使用1基礎(chǔ)環(huán)境改造1.3家具調(diào)整家具的合理布局和調(diào)整對(duì)降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要：-將常用物品放置在容易取用的位置-調(diào)整家具高度，使其符合老人使用習(xí)慣-移除或固定不穩(wěn)定的家具-確保家具邊緣沒有尖銳突出部分2衛(wèi)浴安全改造浴室是糖尿病老人跌倒最危險(xiǎn)的區(qū)域，需重點(diǎn)改造。2衛(wèi)浴安全改造2.1浴室地面防滑-安裝防滑瓷磚或防滑墊01-使用防滑膠帶貼在地面接縫處02-保持地面干燥，安裝排水良好的地漏032衛(wèi)浴安全改造2.2扶手安裝-在淋浴間、馬桶兩側(cè)、浴缸邊緣安裝扶手-扶手材質(zhì)應(yīng)防滑、易于抓握-扶手高度應(yīng)適宜（通常在8-10厘米）2衛(wèi)浴安全改造2.3淋浴設(shè)備改造CBA-安裝淋浴座椅或淋浴凳-使用恒溫淋浴器，防止?fàn)C傷-考慮安裝淋浴門，避免門檻2衛(wèi)浴安全改造2.4馬桶安全改造ABC-安裝馬桶扶手-考慮使用智能馬桶，提供沖洗和烘干功能-升高馬桶高度（可使用馬桶增高器）3助行設(shè)備配置助行設(shè)備不僅輔助行走，更能提升老人在移動(dòng)時(shí)的安全感。3助行設(shè)備配置3.1助行器選擇-高支撐助行器：適用于平衡功能較差、需要更多支撐的老人-輪椅式助行器：適用于下肢力量嚴(yán)重不足的老人-平底助行器：適用于平衡功能較好、需要支撐的老人根據(jù)老人的身體狀況選擇合適的助行器：3助行設(shè)備配置3.2助行器使用指導(dǎo)ABC-確保助行器定期檢查和維護(hù)-根據(jù)老人需求調(diào)整助行器高度-教會(huì)老人正確使用助行器的方法3助行設(shè)備配置3.3輔助設(shè)備-考慮使用助行器輪子鎖定裝置，方便在室內(nèi)使用-配備防滑鞋套，增加鞋子與助行器的摩擦力4緊急救援系統(tǒng)配置跌倒后的及時(shí)救助對(duì)降低傷害至關(guān)重要。4緊急救援系統(tǒng)配置4.1緊急呼叫設(shè)備-安裝固定式緊急呼叫按鈕在臥室、浴室等關(guān)鍵位置01-配備便攜式緊急呼叫設(shè)備，方便在室內(nèi)外使用02-確保設(shè)備電量充足，定期測(cè)試功能034緊急救援系統(tǒng)配置4.2智能監(jiān)控系統(tǒng)BAC-安裝跌倒檢測(cè)傳感器，自動(dòng)監(jiān)測(cè)跌倒事件-與緊急救援服務(wù)連接，確保跌倒后及時(shí)響應(yīng)-配備遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)，家人可實(shí)時(shí)了解老人狀況4緊急救援系統(tǒng)配置4.3應(yīng)急聯(lián)系信息-在顯眼位置張貼緊急聯(lián)系人信息1-教會(huì)老人使用緊急呼叫設(shè)備2-定期演練應(yīng)急程序3糖尿病老人跌倒預(yù)防行為干預(yù)041安全意識(shí)培養(yǎng)安全意識(shí)是預(yù)防跌倒的第一道防線，培養(yǎng)老人及其照護(hù)者的安全意識(shí)至關(guān)重要。1安全意識(shí)培養(yǎng)1.1老人教育-定期開展跌倒預(yù)防知識(shí)講座1安全意識(shí)培養(yǎng)-教授識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)的方法-強(qiáng)調(diào)跌倒的危害及預(yù)防的重要性1安全意識(shí)培養(yǎng)1.2家屬培訓(xùn)-培訓(xùn)家屬識(shí)別居家環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)-指導(dǎo)家屬協(xié)助老人進(jìn)行安全活動(dòng)-強(qiáng)調(diào)家屬在跌倒預(yù)防中的關(guān)鍵作用1安全意識(shí)培養(yǎng)1.3安全行為示范-通過視頻、圖片等方式展示安全行為-組織模擬演練，提升應(yīng)急反應(yīng)能力2日常生活行為指導(dǎo)日常生活行為的調(diào)整對(duì)降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)具有直接作用。2日常生活行為指導(dǎo)2.1行走安全指導(dǎo)1-教授正確的行走姿勢(shì)2-強(qiáng)調(diào)避免一心多用（如走路時(shí)打電話）3-指導(dǎo)選擇合適的鞋襪4-定期檢查視力，及時(shí)配戴眼鏡2日常生活行為指導(dǎo)2.2用藥安全指導(dǎo)3-建立用藥記錄，避免漏服或錯(cuò)服21-教授正確用藥方法-強(qiáng)調(diào)避免藥物相互作用2日常生活行為指導(dǎo)2.3浴室安全行為-避免在浴室濕滑時(shí)使用肥皂-教授緩慢起立方法-攜帶緊急呼叫設(shè)備進(jìn)入浴室2日常生活行為指導(dǎo)2.4睡眠安全指導(dǎo)CBA-建立規(guī)律的作息時(shí)間-避免睡前飲酒或使用鎮(zhèn)靜藥物-保持臥室地面干燥3功能維持與鍛煉維持和改善身體功能是降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)。3功能維持與鍛煉3.1平衡訓(xùn)練010203-基礎(chǔ)平衡練習(xí)：如單腿站立、重心轉(zhuǎn)移-進(jìn)階平衡練習(xí)：如太極拳、瑜伽-訓(xùn)練頻率：建議每天10-15分鐘3功能維持與鍛煉3.2力量訓(xùn)練CBA-上肢力量訓(xùn)練：如握力器使用-下肢力量訓(xùn)練：如坐站練習(xí)-訓(xùn)練強(qiáng)度：以不引起明顯不適為度3功能維持與鍛煉3.3步態(tài)訓(xùn)練-踢腿練習(xí)：提高步幅和穩(wěn)定性01-跨步練習(xí)：改善平衡能力02-訓(xùn)練應(yīng)在安全環(huán)境下進(jìn)行，必要時(shí)使用助行器033功能維持與鍛煉3.4視力訓(xùn)練-視野擴(kuò)展練習(xí)01-眼手協(xié)調(diào)訓(xùn)練02-定期進(jìn)行眼科檢查03糖尿病老人跌倒后的應(yīng)急處理05糖尿病老人跌倒后的應(yīng)急處理盡管預(yù)防措施完善，但跌倒事件仍可能發(fā)生。制定完善的應(yīng)急處理預(yù)案同樣重要。1跌倒后的初步處理跌倒后的正確處理可避免二次傷害。1跌倒后的初步處理1.1安全評(píng)估010203-首先評(píng)估老人意識(shí)狀態(tài)，有無頭部受傷-檢查身體各部位傷情，特別是頭部、四肢-保持老人溫暖，防止體溫下降1跌倒后的初步處理1.2禁止隨意移動(dòng)-若懷疑骨折，避免強(qiáng)行復(fù)位-頭部受傷時(shí)絕對(duì)禁止隨意移動(dòng)-使用擔(dān)架或安全方式移動(dòng)老人1跌倒后的初步處理1.3緊急呼叫-如有緊急呼叫設(shè)備，按操作使用-若老人意識(shí)不清或傷勢(shì)嚴(yán)重，立即呼叫急救-向急救人員提供詳細(xì)情況2跌倒后的家庭處理流程建立標(biāo)準(zhǔn)化的家庭處理流程有助于提升應(yīng)急反應(yīng)能力。2跌倒后的家庭處理流程-立即檢查傷情，進(jìn)行初步處理-使用冷敷或熱敷（根據(jù)傷情決定）-保持老人舒適，減少疼痛2跌倒后的家庭處理流程2.2情況判斷-輕微不適：觀察1-2小時(shí)，無緩解則就醫(yī)-明顯疼痛：立即就醫(yī)-意識(shí)改變：立即呼叫急救2跌倒后的家庭處理流程2.3就醫(yī)準(zhǔn)備-準(zhǔn)備老人病歷資料，包括病史、用藥情況-準(zhǔn)備前往醫(yī)院的路線圖-安排家屬陪同3跌倒后的預(yù)防強(qiáng)化跌倒事件后，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施，降低再次跌倒風(fēng)險(xiǎn)。3跌倒后的預(yù)防強(qiáng)化3.1復(fù)查評(píng)估-跌倒后立即進(jìn)行全面評(píng)估-調(diào)整安全措施，消除風(fēng)險(xiǎn)因素-重點(diǎn)關(guān)注導(dǎo)致跌倒的原因0102033跌倒后的預(yù)防強(qiáng)化3.2強(qiáng)化教育CBA-跌倒后是強(qiáng)化安全意識(shí)的好時(shí)機(jī)-教授老人識(shí)別和避免風(fēng)險(xiǎn)-建立跌倒預(yù)防承諾書3跌倒后的預(yù)防強(qiáng)化3.3持續(xù)監(jiān)測(cè)-特別關(guān)注新出現(xiàn)的健康問題-定期復(fù)查，確保預(yù)防措施有效-跌倒后增加監(jiān)測(cè)頻率糖尿病老人跌倒預(yù)防的長(zhǎng)期管理06糖尿病老人跌倒預(yù)防的長(zhǎng)期管理跌倒預(yù)防是一個(gè)持續(xù)的過程，需要建立長(zhǎng)期的管理機(jī)制。1多學(xué)科協(xié)作模式跌倒預(yù)防需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，提供全方位支持。1多學(xué)科協(xié)作模式-醫(yī)生：評(píng)估健康狀況，調(diào)整治療方案1-護(hù)士：提供健康教育，指導(dǎo)日常活動(dòng)2-康復(fù)師：設(shè)計(jì)功能訓(xùn)練計(jì)劃3-社工：提供社會(huì)支持，協(xié)調(diào)資源4-家屬：協(xié)助實(shí)施安全措施1多學(xué)科協(xié)作模式1.2協(xié)作流程-制定和調(diào)整綜合干預(yù)計(jì)劃-定期召開團(tuán)隊(duì)會(huì)議，評(píng)估老人狀況-建立信息共享機(jī)制1多學(xué)科協(xié)作模式1.3跨機(jī)構(gòu)合作-與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系-與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，共享經(jīng)驗(yàn)-與保險(xiǎn)公司合作，降低預(yù)防成本2個(gè)性化干預(yù)方案每個(gè)糖尿病老人的情況不同，需要制定個(gè)性化的干預(yù)方案。2個(gè)性化干預(yù)方案2.1評(píng)估基礎(chǔ)-詳細(xì)評(píng)估生理狀況、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、行為習(xí)慣-考慮文化背景、生活偏好等因素2個(gè)性化干預(yù)方案2.2制定方案-優(yōu)先處理高風(fēng)險(xiǎn)因素2個(gè)性化干預(yù)方案-設(shè)定明確、可行的目標(biāo)-包含環(huán)境改造、行為指導(dǎo)、功能訓(xùn)練等-定期評(píng)估方案效果-根據(jù)老人反應(yīng)調(diào)整方案-保持方案靈活性3長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)與隨訪長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)是確保持續(xù)安全的重要手段。