價值醫(yī)療視角下的醫(yī)保支付策略演講人2025-12-09價值醫(yī)療視角下的醫(yī)保支付策略實施保障與未來展望價值醫(yī)療導向的醫(yī)保支付策略優(yōu)化路徑當前醫(yī)保支付策略在價值醫(yī)療視角下的現(xiàn)實挑戰(zhàn)價值醫(yī)療的內涵與醫(yī)保支付的邏輯契合目錄01價值醫(yī)療視角下的醫(yī)保支付策略ONE價值醫(yī)療視角下的醫(yī)保支付策略引言：醫(yī)保支付作為價值醫(yī)療落地的核心杠桿作為一名長期深耕醫(yī)療政策與醫(yī)保管理實踐的研究者，我曾在基層醫(yī)院親眼目睹這樣的場景：一位糖尿病腎病老人因“按項目付費”的激勵機制，在半年內重復進行了3次意義不大的造影檢查，不僅增加了肝腎負擔，也讓醫(yī)?；鸲嘀С鼋?萬元；而在某DRG付費改革試點城市，同級疾病的患者平均住院日從12天縮短至8天，并發(fā)癥發(fā)生率下降18%，患者自付比例反而降低5%。這兩個案例的鮮明對比，讓我深刻意識到：醫(yī)保支付方式絕非簡單的“分錢工具”，而是引導醫(yī)療行為、優(yōu)化資源配置、實現(xiàn)“價值醫(yī)療”的核心杠桿。價值醫(yī)療（Value-basedHealthcare）的核心要義，是通過提升“單位健康結果”而非“服務數(shù)量”來實現(xiàn)醫(yī)療價值，即“價值=健康結果/成本”。在這一視角下，價值醫(yī)療視角下的醫(yī)保支付策略醫(yī)保支付策略必須從傳統(tǒng)的“按項目付費”轉向“以價值為導向的復合支付體系”，通過經濟激勵引導醫(yī)療機構從“規(guī)模擴張”轉向“質量效益”，從“疾病治療”轉向“健康全程管理”。本文將結合理論與實踐，系統(tǒng)闡述價值醫(yī)療視角下醫(yī)保支付策略的內涵、挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑，以期為我國醫(yī)保支付改革提供有價值的思考。02價值醫(yī)療的內涵與醫(yī)保支付的邏輯契合ONE價值醫(yī)療的內涵與醫(yī)保支付的邏輯契合（一）價值醫(yī)療的核心要義：從“服務量”到“健康結果”的范式轉換價值醫(yī)療理念由哈佛大學教授邁克爾波特（MichaelPorter）于2006年首次系統(tǒng)提出，其本質是回答“醫(yī)療系統(tǒng)究竟為患者創(chuàng)造了什么價值”。傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，價值往往被等同于“服務提供量”（如門診人次、手術臺數(shù)），而價值醫(yī)療強調，真正的價值是“患者在特定健康狀況下的改善程度”，且需以合理的成本實現(xiàn)。具體而言，價值醫(yī)療包含三個核心維度：1.結果導向的健康獲益：以患者為中心，關注疾病治療的遠期效果（如生存率、生活質量）、并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率等硬指標，而非單純的檢查陽性率、手術量等過程指標。例如，對髖關節(jié)置換術的價值評價，不應僅看手術費用，更應評估患者術后3個月的功能恢復評分、疼痛緩解程度及假體使用壽命。價值醫(yī)療的內涵與醫(yī)保支付的邏輯契合2.全周期的成本控制：成本不僅包括直接的醫(yī)療費用（如藥品、耗材、住院費用），還需涵蓋間接成本（如患者誤工、陪護費用）和社會成本（如疾病傳播風險、生產力損失）。價值醫(yī)療要求通過優(yōu)化診療路徑、減少不必要服務，實現(xiàn)“全程成本最小化”，而非單純壓縮某環(huán)節(jié)支出。3.多主體的協(xié)同參與：價值的創(chuàng)造需醫(yī)療機構、醫(yī)保方、患者、藥企等多方協(xié)同。例如，藥企若能開發(fā)出療效更好且降低長期并發(fā)癥的新藥，醫(yī)?？赏ㄟ^談判支付合理價格，從而減少后續(xù)住院支出，形成“藥企創(chuàng)新-醫(yī)保支持-患者獲益”的正向循環(huán)。（二）醫(yī)保支付與價值醫(yī)療的邏輯契合：從“被動買單”到“主動塑造”醫(yī)保作為醫(yī)療費用的主要支付方和資源配置的“指揮棒”，其支付策略與價值醫(yī)療理念存在天然的邏輯契合點。這種契合體現(xiàn)在三個層面：價值醫(yī)療的內涵與醫(yī)保支付的邏輯契合1.目標一致性：醫(yī)保的核心目標是“保障基金可持續(xù)性”與“提升國民健康水平”，而價值醫(yī)療追求“以合理成本實現(xiàn)健康結果最大化”，二者均反對“無效醫(yī)療”和“資源浪費”。例如，某省醫(yī)保通過談判將某靶向藥價格從5萬元/年降至1.8萬元/年，既減輕了患者負擔（保障可及性），又通過減少因病致貧降低了社會成本（價值創(chuàng)造），正是目標一致性的體現(xiàn)。2.激勵兼容性：支付方式本質是對醫(yī)療行為的定價。傳統(tǒng)按項目付費（FFS）按服務量付費，易誘導“過度醫(yī)療”；而價值導向的支付方式（如DRG、按人頭付費）通過“打包付費”“結余留用”等機制，將醫(yī)療機構的經濟利益與患者健康結果綁定，形成“醫(yī)院控費提質-患者獲益-基金可持續(xù)”的激勵相容。價值醫(yī)療的內涵與醫(yī)保支付的邏輯契合3.系統(tǒng)性調節(jié)功能：醫(yī)保支付覆蓋全民、貫穿全程，可通過差異化支付政策引導醫(yī)療資源下沉。例如，對基層醫(yī)療機構實行“按人頭付費+慢性病管理包”，激勵家庭醫(yī)生主動開展健康篩查與管理；對三級醫(yī)院疑難重癥病例實行“DRG支付+療效附加支付”，引導其聚焦高技術難度、高健康價值的醫(yī)療服務。從實踐看，我國醫(yī)保支付改革已逐步體現(xiàn)價值導向：從最初的“總額預算”到“DRG/DIP付費試點”，再到“藥品耗材集中帶量采購”，本質上是通過支付機制重塑醫(yī)療行為，推動體系從“規(guī)模擴張”向“價值提升”轉型。03當前醫(yī)保支付策略在價值醫(yī)療視角下的現(xiàn)實挑戰(zhàn)ONE當前醫(yī)保支付策略在價值醫(yī)療視角下的現(xiàn)實挑戰(zhàn)盡管價值醫(yī)療理念已成為全球醫(yī)保改革共識，但我國現(xiàn)行醫(yī)保支付體系仍存在諸多與價值導向不匹配的痛點。結合近五年對全國28個省份醫(yī)保政策的調研與案例分析，這些挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)在以下五個方面：（一）支付方式結構性失衡：“按項目付費”仍占主導，價值激勵不足截至2023年，我國按項目付費仍覆蓋約60%的住院醫(yī)療服務和80%的門診服務，尤其在基層和?？祁I域占比更高。這種“多做項目多掙錢”的機制，導致醫(yī)療行為出現(xiàn)顯著扭曲：-過度檢查與用藥：某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，在FFS模式下，單純性肺炎患者的平均檢查項目數(shù)達12項（含3項非必要影像學檢查），抗生素使用率高達85%（遠指南薦的60%），而DRG付費試點后，上述指標分別降至7項和68%。當前醫(yī)保支付策略在價值醫(yī)療視角下的現(xiàn)實挑戰(zhàn)-分解住院與掛床：部分地區(qū)為獲取更多醫(yī)保支付，將一次住院拆分為多次（如將“膽囊切除術”拆分為“術前檢查+手術+術后康復”三次住院），或讓“掛床住院”（只有住院記錄無實質治療）現(xiàn)象頻發(fā)，2022年全國醫(yī)保飛檢發(fā)現(xiàn)，此類問題涉及違規(guī)基金超20億元。（二）價值評價指標體系缺位：“重費用控制”與“輕健康結果”并存當前醫(yī)保支付對“價值”的衡量仍以“費用指標”為主（如次均費用、藥占比），缺乏對“健康結果”的科學評價，導致“控費不提質”的悖論。例如：-DRG/DIP支付中的“高編高套”：部分醫(yī)院為獲得更高支付標準，通過升級疾病編碼（如將“普通肺炎”編為“重癥肺炎”）、減少必要服務（如術后康復訓練）來套取醫(yī)?；穑呈RG試點數(shù)據(jù)顯示，約15%的病例存在編碼偏差，反而導致患者實際健康結果下降。當前醫(yī)保支付策略在價值醫(yī)療視角下的現(xiàn)實挑戰(zhàn)-長期療效與患者體驗被忽視：腫瘤治療中，某靶向藥雖能延長患者生存期，但因單價較高，在FFS模式下使用率不足30%；而某廉價化療藥雖短期費用低，但毒副作用大、生活質量差，卻因“符合控費要求”被廣泛使用，這與價值醫(yī)療“以患者為中心”的理念背道而馳。（三）醫(yī)保-醫(yī)療機構-患者三方目標沖突：“零和博弈”制約價值創(chuàng)造價值醫(yī)療的實現(xiàn)需三方目標協(xié)同，但現(xiàn)行機制下，三方仍處于“零和博弈”狀態(tài)：-醫(yī)保方：面臨“基金穿底”壓力，傾向于通過控費降低支出，甚至出現(xiàn)“為控費而拒付合理費用”的情況（如某市醫(yī)保對心臟支架手術實行“最高限價”，導致部分患者只能使用低端支架，影響療效）。當前醫(yī)保支付策略在價值醫(yī)療視角下的現(xiàn)實挑戰(zhàn)-醫(yī)療機構：在“取消藥品加成”后，醫(yī)療服務收入占比不足50%，仍依賴藥品檢查收入彌補成本，即使DRG付費也無法完全扭轉其“創(chuàng)收導向”，某調研顯示，62%的醫(yī)院認為“控費會影響正常運營”。-患者方：對醫(yī)療服務的認知仍停留在“貴的就是好的”，對“價值醫(yī)療”缺乏了解，主動參與健康管理的意愿低，導致“醫(yī)患共治”的預防體系難以建立。數(shù)據(jù)與技術支撐薄弱：價值評估缺乏“證據(jù)基座”價值醫(yī)療依賴精準的數(shù)據(jù)支撐（如疾病譜、療效追蹤、成本核算），但我國醫(yī)保數(shù)據(jù)體系仍存在“三不”問題：01-數(shù)據(jù)不完整：基層醫(yī)療機構數(shù)據(jù)未實現(xiàn)全國聯(lián)網，慢性病患者的長期隨訪數(shù)據(jù)缺失，難以評估“預防-治療-康復”全周期價值；02-數(shù)據(jù)不互通：醫(yī)保、醫(yī)院、公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)分屬不同系統(tǒng)，存在“數(shù)據(jù)煙囪”，某省試點顯示，跨機構數(shù)據(jù)調取平均耗時3天，無法支持實時價值評估；03-數(shù)據(jù)不標準：疾病編碼（ICD-10）、手術編碼（ICD-9-CM-3）使用不規(guī)范，同一疾病在不同醫(yī)院的編碼差異率達30%，導致DRG分組失準，支付標準缺乏科學性。04支付政策與醫(yī)療體系協(xié)同不足：“支付單兵突進”難見效1價值醫(yī)療是系統(tǒng)工程，需支付政策與醫(yī)療資源配置、醫(yī)院管理、藥品耗材供應等改革協(xié)同推進，但當前存在“支付單兵突進”的困境：2-分級診療未落實：基層醫(yī)療機構能力不足，即使實行“按人頭付費”，患者仍涌向大醫(yī)院，導致“小病大治”，2023年基層診療量占比僅為56%，遠低于發(fā)達國家70%以上的水平；3-藥械創(chuàng)新激勵不足：醫(yī)保談判雖降低了藥品價格，但對“真正創(chuàng)新藥”（如first-in-class藥物）的支付溢價機制缺失，導致藥企“重仿制、輕創(chuàng)新”，2022年國產創(chuàng)新藥占比不足15%；4-醫(yī)院管理體系滯后：多數(shù)醫(yī)院仍以“科室成本核算”為核心，缺乏以“病種價值”為導向的績效考核，醫(yī)生行為難以從“收入導向”轉向“價值導向”。04價值醫(yī)療導向的醫(yī)保支付策略優(yōu)化路徑ONE價值醫(yī)療導向的醫(yī)保支付策略優(yōu)化路徑破解上述挑戰(zhàn)，需構建“以價值為核心、以數(shù)據(jù)為支撐、以協(xié)同為保障”的復合型醫(yī)保支付體系。結合國際經驗（如美國ACO、英國HRG）與我國實踐，提出以下五方面優(yōu)化路徑：（一）構建“多元復合”價值導向支付方式：從“單一付費”到“組合拳”根據(jù)醫(yī)療服務特點，選擇差異化支付方式，實現(xiàn)“價值適配”：1.住院服務以DRG/DIP為主，強化“療效掛鉤”：-優(yōu)化DRG分組：在現(xiàn)有DRG分組基礎上，增加“并發(fā)癥與合并癥（CC/MCC）”精細分組，對療效優(yōu)異的病種（如微創(chuàng)手術占比高、并發(fā)癥率低）實行“療效附加支付”（如對“腹腔鏡膽囊切除術”患者，若術后3天出院且無并發(fā)癥，醫(yī)保支付標準上浮10%）；價值醫(yī)療導向的醫(yī)保支付策略優(yōu)化路徑-探索DRG與按療效付費（RBV）結合：對腫瘤、腎病等慢性病，設置“療效-支付”階梯（如靶向藥治療中，若患者6個月無進展生存期（PFS）達到80%，醫(yī)保支付額外獎勵20%），激勵醫(yī)療機構選擇高價值治療方案。2.門診服務推行“按人頭付費+慢性病管理包”：-對常見病、慢性?。簩嵭小鞍慈祟^付費+簽約服務費”，將醫(yī)?；鸢慈祟^預付給基層醫(yī)療機構，包干用于預防、治療、康復全流程管理，例如某社區(qū)對2型糖尿病患者實行“年人均1800元包干”，若年度醫(yī)療費用結余，50%返還給醫(yī)療機構；-對特病門診：探索“按價值付費”，如血友病門診，將“凝血因子使用量+出血事件發(fā)生率”作為考核指標，若患者年度出血次數(shù)≤2次，醫(yī)保支付100%費用；若≥5次，醫(yī)療機構需承擔20%超支費用。價值醫(yī)療導向的醫(yī)保支付策略優(yōu)化路徑3.創(chuàng)新醫(yī)療服務實行“按病種（值）付費+談判定價”：-對CAR-T細胞治療、基因編輯等新技術：建立“技術評估-價值定價-動態(tài)調整”機制，例如某省將CAR-T治療定價為120萬元/例，要求醫(yī)院承諾1年內無嚴重不良反應，若出現(xiàn)不良反應，醫(yī)保扣除50%支付；-對互聯(lián)網醫(yī)療、居家護理：實行“按服務次數(shù)+效果付費”，如家庭病床服務，每提供1次上門護理，醫(yī)保支付80元，若患者3個月內再入院率下降15%，額外獎勵200元/人。（二）建立“多維全周期”價值評價指標體系：從“費用指標”到“結果+體驗+成本”構建涵蓋“臨床療效-患者體驗-成本控制-社會價值”的四維指標體系，實現(xiàn)價值可衡量、可考核：價值醫(yī)療導向的醫(yī)保支付策略優(yōu)化路徑1.臨床療效指標：-急性?。褐攸c考核治愈率、平均住院日、30天再入院率，如對“急性心肌梗死”患者，要求30天再入院率≤10%，每降低1%，醫(yī)保支付標準上浮3%；-慢性?。褐攸c考核控制率（如糖化血紅蛋白≤7%的患者占比）、并發(fā)癥發(fā)生率，如對2型糖尿病患者，若年度視網膜病變發(fā)生率≤5%，獎勵醫(yī)療機構500元/人。2.患者體驗指標：-引入第三方滿意度調查，包括就醫(yī)便捷度（如預約等待時間≤3天）、醫(yī)患溝通（如醫(yī)生主動告知治療方案及風險的比例≥90%）、投訴率（≤1%）等，滿意度每提升5%，醫(yī)保支付增加2%。價值醫(yī)療導向的醫(yī)保支付策略優(yōu)化路徑3.成本控制指標：-考核次均費用增長率（低于當?shù)蒯t(yī)保基金平均增速）、藥占比（≤30%）、耗材占比（≤20%），對費用控制達標的醫(yī)療機構，給予當年醫(yī)?；鹂偭?%的獎勵。4.社會價值指標：-對開展公共衛(wèi)生服務（如疫苗接種、健康宣教）的醫(yī)療機構，按服務人數(shù)給予專項支付；對牽頭醫(yī)聯(lián)體建設的三級醫(yī)院，考核其下級醫(yī)院診療量占比（≥30%），每提升5%，支付增加3%。完善“激勵相容”協(xié)同機制：從“零和博弈”到“價值共創(chuàng)”通過制度設計，推動醫(yī)保、醫(yī)療機構、患者目標一致，形成“價值共同體”：1.建立“結余留用、合理超支分擔”機制：-對DRG/DIP付費，若實際費用低于支付標準，結余部分50%留歸醫(yī)療機構（30%用于醫(yī)生獎勵，20%用于醫(yī)院發(fā)展）；若超支，由醫(yī)保與醫(yī)療機構共同分擔（超支10%以內，醫(yī)療機構承擔30%；超支10%-20%，承擔50%；超支20%以上，承擔70%），倒逼醫(yī)療機構主動控費提質。2.推行“醫(yī)保醫(yī)師信用積分”制度：-將醫(yī)療行為（如合理用藥、檢查規(guī)范、療效評價）與醫(yī)師個人信用掛鉤，積分高的醫(yī)師在職稱晉升、績效分配中優(yōu)先考慮；積分低的（如過度檢查、高套編碼）暫停醫(yī)保處方權，甚至納入行業(yè)黑名單，從源頭規(guī)范醫(yī)生行為。完善“激勵相容”協(xié)同機制：從“零和博弈”到“價值共創(chuàng)”3.引導患者“價值導向”就醫(yī)：-對基層首診、慢性病管理的患者，提高醫(yī)保報銷比例（如基層報銷比例比三級醫(yī)院高10%）；對主動參與健康管理（如定期體檢、遵醫(yī)囑服藥）的患者，給予“健康積分”（可兌換體檢服務或藥品）；對“小病大治”的患者，適當降低報銷比例，形成“合理就醫(yī)”的激勵。強化“數(shù)據(jù)賦能”支撐體系：從“經驗決策”到“循證支付”以“數(shù)據(jù)標準化、平臺一體化、分析智能化”為目標，為價值支付提供基座支撐：1.建設全國統(tǒng)一的醫(yī)保數(shù)據(jù)中臺：-整合醫(yī)保、醫(yī)院、公衛(wèi)、藥監(jiān)等部門數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“一人一檔、一病一策”的全生命周期數(shù)據(jù)管理，例如為每位高血壓患者建立電子健康檔案，記錄其從篩查、治療到康復的全部數(shù)據(jù)，支持精準價值評估。2.推廣疾病與手術操作編碼（ICD-11）國家標準：-2024年起全面實施ICD-11編碼，統(tǒng)一疾病診斷、手術操作、藥品耗材的數(shù)據(jù)標準，建立“編碼-分組-支付”的映射關系，確保DRG分組精準性。強化“數(shù)據(jù)賦能”支撐體系：從“經驗決策”到“循證支付”3.開發(fā)“價值評估智能決策系統(tǒng)”：-運用AI算法對海量醫(yī)療數(shù)據(jù)進行分析，實時監(jiān)測各病種的治療效果、成本效益，例如系統(tǒng)可自動預警“某病種次均費用異常升高”或“某藥品療效未達預期”，為醫(yī)保支付動態(tài)調整提供依據(jù)。推動“三醫(yī)聯(lián)動”系統(tǒng)集成：從“支付單兵”到“協(xié)同改革”將支付改革納入醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”整體框架，形成改革合力：1.與醫(yī)療資源改革協(xié)同：-通過支付引導資源下沉，例如對縣域醫(yī)共體實行“總額預付+結余留用”，要求牽頭醫(yī)院將30%的專家號源、40%的手術資源下沉基層，若基層診療量占比提升，醫(yī)保支付增加5%。2.與藥品耗材改革協(xié)同：-對集中帶量采購中選藥品，實行“以量換價+療效掛鉤”，例如某中選降壓藥，若患者血壓控制率≥90%，醫(yī)保按協(xié)議價支付；若＜80%，醫(yī)療機構需承擔差價；對創(chuàng)新藥，建立“當年談判、次年療效評估”機制，療效達標的納入目錄，未達標的調出。推動“三醫(yī)聯(lián)動”系統(tǒng)集成：從“支付單兵”到“協(xié)同改革”3.與醫(yī)院管理改革協(xié)同：-推動醫(yī)院建立“以價值為導向”的績效考核體系，將價值指標（如患者滿意度、療效達標率）與科室績效、醫(yī)生薪酬掛鉤，例如某醫(yī)院將“DRG病組CMI值（病例組合指數(shù)）”權重提升至40%，取代傳統(tǒng)的“收入指標”。05實施保障與未來展望ONE實施保障與未來展望價值醫(yī)療導向的醫(yī)保支付改革是一項系統(tǒng)工程，需從政策、技術、社會三方面提供保障，確保落地見效。政策保障：強化頂層設計與部門協(xié)同211.完善法律法規(guī)：在《基本醫(yī)療保險條例》中明確“價值醫(yī)療”原則，將支付方式改革、價值評價等納入法定程序，確保改革有法可依。3.試點先行與分類指導：選擇東、中、西部有代表性的地區(qū)開展“價值醫(yī)療支付改革綜合試點”，給予地方自主探索空間（如民族地區(qū)可調整支付標準），總結經驗后全國推廣。2.建立跨部門協(xié)調機制：由國家醫(yī)保局牽頭，聯(lián)合衛(wèi)健委、藥監(jiān)局、財政部等部門，成立“價值醫(yī)療改革領導小組”，統(tǒng)籌推進支付、醫(yī)療、醫(yī)藥改革，避免“各自為戰(zhàn)”。3技術保障：加強數(shù)據(jù)安全與標準統(tǒng)一0102031.建立醫(yī)保數(shù)據(jù)安全體系：嚴格落實《數(shù)據(jù)安全法》，對醫(yī)療數(shù)據(jù)實行“分級分類管理”，敏感數(shù)據(jù)脫敏后使用，確?；颊唠[私安全。2.推動區(qū)域醫(yī)療信息平臺建設：2025年前實現(xiàn)省域內醫(yī)療機構數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，2027年前全國聯(lián)網，打破“數(shù)據(jù)孤島”。3.培養(yǎng)復合型人才隊伍：在高校開設“醫(yī)保數(shù)據(jù)科學”“衛(wèi)生價值管理”專業(yè)，培養(yǎng)既懂醫(yī)療又懂數(shù)據(jù)、既懂政策又懂管理的復合型人才，為改革提供智力支撐。社會保障：凝聚價值共識與參與力量1.加強公眾宣傳：通過媒體、社區(qū)、醫(yī)院等渠道，普及“價值醫(yī)療”理念，引導患者樹立“合理就醫(yī)、重視療效”的意識，例如制作“如何選擇高價值醫(yī)療服務”科普視頻，在短視頻平臺傳播。2.引入第三方評估：委托高校、行業(yè)協(xié)會等獨立機構，定期評估支付改革效果，發(fā)布“價值醫(yī)療白皮書”，接受社會監(jiān)督，增強改革透明度。3.鼓勵社會力量參與：支持商業(yè)