備孕健康管理服務(wù)合同甲方（備孕者/夫妻雙方）：姓名：__________身份證號(hào)：__________住址：__________聯(lián)系電話：__________（若為夫妻雙方，補(bǔ)充配偶信息：姓名：__________身份證號(hào)：__________聯(lián)系電話：__________）乙方（健康管理機(jī)構(gòu)）：名稱：__________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：__________地址：__________聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________第一條服務(wù)內(nèi)容及范圍1.1乙方為甲方提供備孕健康管理服務(wù)，不包含醫(yī)療診斷、治療（醫(yī)療行為由甲方自行前往正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成），具體服務(wù)如下：（1）基礎(chǔ)健康評(píng)估：-甲方如實(shí)填寫《備孕健康信息表》（附件1），包括既往病史、家族遺傳史、生育史、生活習(xí)慣（飲食/運(yùn)動(dòng)/作息/煙酒史等）；-乙方協(xié)助甲方核對(duì)基礎(chǔ)體檢報(bào)告（需甲方提供近6個(gè)月內(nèi)正規(guī)醫(yī)院的血常規(guī)、肝腎功能、婦科超聲/男科精液常規(guī)等報(bào)告，或乙方推薦甲方至合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成上述檢查，費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)）；-評(píng)估結(jié)果形成《備孕健康評(píng)估報(bào)告》（附件2），經(jīng)甲方確認(rèn)后作為方案制定依據(jù)。（2）個(gè)性化備孕方案：-基于評(píng)估結(jié)果，制定《個(gè)性化備孕方案》（附件3），包括：①飲食調(diào)整建議（含營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑推薦，明確“不替代藥品”）；②運(yùn)動(dòng)及作息規(guī)劃；③排卵監(jiān)測(cè)指導(dǎo)（僅提供工具使用建議，如排卵試紙，不替代B超監(jiān)測(cè)）；④同房時(shí)機(jī)建議；⑤情緒疏導(dǎo)基礎(chǔ)建議（不替代專業(yè)心理咨詢）。（3）定期跟蹤服務(wù)：-服務(wù)期內(nèi)每15天1次線上/線下咨詢（每次30分鐘），跟蹤甲方健康指標(biāo)變化；-每3個(gè)月更新1次《備孕方案》，需甲方簽字確認(rèn)；-若甲方出現(xiàn)異常指標(biāo)（如月經(jīng)紊亂、精液異常等），乙方需在24小時(shí)內(nèi)書面告知甲方“需立即前往正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診”，不得延誤。（4）輔助支持：-提供備孕科普資料（每月1份）；-協(xié)助甲方預(yù)約合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生（需甲方自行支付掛號(hào)費(fèi)及診療費(fèi)）。第二條服務(wù)期限及終止2.1服務(wù)期限：自本合同簽訂之日起____個(gè)月（最長(zhǎng)不超過(guò)18個(gè)月），或至甲方提供正規(guī)醫(yī)院《孕檢陽(yáng)性報(bào)告》之日止（以先到者為準(zhǔn)）。2.2服務(wù)終止條件：（1）甲方成功懷孕（提供孕檢報(bào)告）；（2）服務(wù)期限屆滿；（3）一方嚴(yán)重違約導(dǎo)致合同解除；（4）甲方連續(xù)30天未配合乙方跟蹤服務(wù)，乙方有權(quán)單方終止合同。第三條費(fèi)用及支付3.1總服務(wù)費(fèi)用：人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），包含基礎(chǔ)評(píng)估、方案制定、跟蹤咨詢、科普資料費(fèi)用，不含甲方體檢費(fèi)、藥費(fèi)、就醫(yī)費(fèi)等第三方費(fèi)用。3.2支付方式：（1）簽約當(dāng)日支付首期款：______元（總費(fèi)用的30%）；（2）服務(wù)滿6個(gè)月支付第二期款：______元（總費(fèi)用的30%）；（3）服務(wù)滿12個(gè)月支付尾款：______元（總費(fèi)用的40%）；（4）支付賬戶：乙方對(duì)公賬戶（戶名：__________賬號(hào)：__________開戶行：__________），嚴(yán)禁向私人賬戶轉(zhuǎn)賬。3.3退費(fèi)約定：（1）服務(wù)開始前甲方解除合同：退還已付金額的80%；（2）服務(wù)開始后3個(gè)月內(nèi)甲方解除合同：退還已付金額的50%；（3）服務(wù)開始后超過(guò)3個(gè)月甲方解除合同：不予退費(fèi)；（4）乙方未按約定提供服務(wù)（如漏做評(píng)估、未跟蹤）：甲方有權(quán)要求退還未履行服務(wù)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用，并支付該部分費(fèi)用20%的違約金。第四條雙方權(quán)利義務(wù)4.1甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利：（1）要求乙方按約定提供服務(wù)；（2）對(duì)服務(wù)方案提出修改意見；（3）解除合同（符合第三條退費(fèi)約定）；（4）要求乙方保護(hù)個(gè)人隱私。義務(wù)：（1）如實(shí)提供所有健康信息，不得隱瞞既往病史、家族遺傳史等關(guān)鍵信息（隱瞞導(dǎo)致乙方方案錯(cuò)誤的，甲方自行承擔(dān)責(zé)任）；（2）按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用；（3）配合乙方完成評(píng)估、跟蹤，按時(shí)提交體檢報(bào)告；（4）遵醫(yī)囑進(jìn)行醫(yī)療檢查/治療，若有異常及時(shí)告知乙方；（5）不得泄露乙方的服務(wù)方案（涉及商業(yè)秘密的部分）。4.2乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利：（1）收取約定服務(wù)費(fèi)用；（2）要求甲方如實(shí)提供健康信息；（3）因甲方隱瞞信息導(dǎo)致服務(wù)不當(dāng)?shù)?，不承?dān)賠償責(zé)任；（4）甲方逾期付費(fèi)30天以上的，有權(quán)終止服務(wù)且不退已付費(fèi)用。義務(wù)：（1）服務(wù)人員需具備《健康管理師》資質(zhì)（附件4），不得從事醫(yī)療診斷、治療行為；（2）嚴(yán)格保護(hù)甲方隱私：不得向任何第三方泄露甲方的病史、聯(lián)系方式、服務(wù)記錄等信息，保密期限至服務(wù)終止后5年；（3）服務(wù)方案需經(jīng)甲方簽字確認(rèn)，調(diào)整前需書面告知甲方；（4）若甲方指標(biāo)異常，24小時(shí)內(nèi)書面提醒就醫(yī)，不得拖延；（5）不得推薦未經(jīng)正規(guī)審批的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或藥品。第五條違約責(zé)任5.1甲方隱瞞關(guān)鍵健康信息導(dǎo)致乙方方案錯(cuò)誤的，需賠償乙方因此產(chǎn)生的損失；5.2乙方泄露甲方隱私的，需支付總費(fèi)用30%的違約金，若造成甲方精神損失的，按實(shí)際損失賠償；5.3乙方從事醫(yī)療行為（如開藥方、診斷疾病）的，甲方有權(quán)解除合同，乙方需退還全部已付費(fèi)用，并支付總費(fèi)用50%的違約金；5.4任何一方違約導(dǎo)致合同無(wú)法履行的，需賠償對(duì)方直接損失（包括維權(quán)產(chǎn)生的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。第六條爭(zhēng)議解決因本合同產(chǎn)生的爭(zhēng)議，雙方先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，向乙方所在地人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1不可抗力（如疫情、自然災(zāi)害）導(dǎo)致線下服務(wù)暫停的，乙方可轉(zhuǎn)為線上服務(wù)，不承擔(dān)違約責(zé)任；7.2本合同附件（《備孕健康信息表》《評(píng)估報(bào)告》《方案》《資質(zhì)證明》）為本合同組成部分，與本合同具有同等效力；7.3本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字蓋章后生效。甲方（簽字）：__________日期：____年__月__日乙方（蓋章）：__