事故工傷索賠申請書模板申請書一：

尊敬的勞動仲裁委員會領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我叫XXX，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系XX市XX區(qū)XX公司員工，現(xiàn)于該公司擔(dān)任XX崗位。因于XXXX年XX月XX日在工作期間遭遇意外事故，導(dǎo)致身體受到嚴(yán)重傷害，經(jīng)醫(yī)院診斷為XXXX（詳細(xì)描述傷情及并發(fā)癥），無法繼續(xù)從事原工作。根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，為維護(hù)自身合法權(quán)益，保障基本生活，特向貴委提出工傷事故索賠申請，懇請依法審核并予以支持。

###一、申請內(nèi)容

本人于XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分，在XX公司XX車間進(jìn)行XX工作（詳細(xì)描述工作內(nèi)容、工作環(huán)境及操作流程）時(shí)，因XX原因（如：設(shè)備故障、操作不當(dāng)、管理疏忽等，需具體描述事故發(fā)生過程及直接原因），導(dǎo)致身體受到嚴(yán)重傷害。經(jīng)XX醫(yī)院（醫(yī)院名稱及等級）確診為XXXX（詳細(xì)描述傷情），并開具了《工傷認(rèn)定申請表》及相關(guān)醫(yī)療證明?，F(xiàn)依據(jù)法律法規(guī)，向貴委提出以下申請：

1.**申請工傷認(rèn)定**：請求貴委依法認(rèn)定本人所受傷害為工傷，并出具《工傷認(rèn)定決定書》。

2.**申請勞動能力鑒定**：請求貴委專業(yè)機(jī)構(gòu)對本人勞動能力進(jìn)行鑒定，明確傷殘等級及后續(xù)治療需求。

3.**申請工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷**：請求貴委責(zé)令XX公司按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，全額報(bào)銷本人因工傷治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等合理費(fèi)用，共計(jì)人民幣XXXX元（需提供詳細(xì)票據(jù)清單）。

4.**申請一次性傷殘補(bǔ)助金**：根據(jù)本人傷殘等級及法律規(guī)定，請求貴委責(zé)令XX公司支付一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣XXXX元。

5.**申請一次性醫(yī)療補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金**：若本人經(jīng)鑒定存在傷殘，請求貴委責(zé)令XX公司按照地方規(guī)定支付一次性醫(yī)療補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金，共計(jì)人民幣XXXX元。

6.**申請停工留薪期工資待遇**：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，本人停工留薪期不得超過XX個(gè)月（具體根據(jù)醫(yī)療證明確定），請求貴委責(zé)令XX公司在此期間按原工資標(biāo)準(zhǔn)支付本人停工留薪期工資，共計(jì)人民幣XXXX元。

7.**申請精神損害撫慰金**：因本次事故給本人身心健康及家庭帶來極大痛苦，請求貴委酌情支持精神損害撫慰金人民幣XXXX元。

###二、申請?jiān)?/p>

####（一）申請目的及意義

工傷事故不僅給我個(gè)人的身體健康造成了嚴(yán)重?fù)p害，也使我失去了正常工作的能力，給家庭經(jīng)濟(jì)帶來了巨大壓力。根據(jù)我國法律法規(guī)，用人單位應(yīng)當(dāng)保障勞動者在勞動過程中的安全與健康，并依法承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任。然而，XX公司在本次事故中存在XX問題（如：未提供必要的安全防護(hù)措施、未進(jìn)行安全培訓(xùn)、未購買工傷保險(xiǎn)等，需具體說明），導(dǎo)致事故發(fā)生。為維護(hù)自身合法權(quán)益，保障基本生活，我不得不向貴委提出索賠申請。

本申請不僅是對自身權(quán)益的維護(hù)，更是對用人單位違法行為的監(jiān)督。希望通過本次索賠，能夠促使用人單位加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，避免類似事故再次發(fā)生，同時(shí)也為其他勞動者提供參考，增強(qiáng)法律意識。

####（二）對申請事項(xiàng)的認(rèn)識

《中華人民共和國勞動法》第六十二條規(guī)定：“用人單位和勞動者應(yīng)當(dāng)依法參加社會保險(xiǎn)，繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)?！薄吨腥A人民共和國勞動合同法》第四十二條規(guī)定：“勞動者有下列情形之一的，用人單位不得依照本法第四十條、第四十一條的規(guī)定解除勞動合同：（二）在本單位患職業(yè)病或者因工負(fù)傷并被確認(rèn)喪失或者部分喪失勞動能力的?！薄豆ｋU(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會保險(xiǎn)行政部門同意，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長?！?/p>

根據(jù)上述法律法規(guī)，用人單位有義務(wù)為勞動者繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，并在職工發(fā)生工傷時(shí)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。然而，XX公司在我發(fā)生事故后，未及時(shí)履行申報(bào)責(zé)任，甚至試推卸責(zé)任，拒絕支付相關(guān)費(fèi)用。為保障自身權(quán)益，我不得不通過法律途徑維權(quán)。

####（三）事故經(jīng)過及證據(jù)

XXXX年XX月XX日，我作為XX公司XX崗位員工，在執(zhí)行XX工作任務(wù)時(shí)，因XX原因（如：機(jī)器突然故障、高處墜落、被物體砸傷等，需詳細(xì)描述）導(dǎo)致身體受傷。事故發(fā)生后，我立即被送往XX醫(yī)院搶救，經(jīng)診斷為XXXX（詳細(xì)描述傷情及診斷結(jié)果）。醫(yī)院出具了《醫(yī)療證明》及《住院病歷》，明確記錄了事故與傷情的因果關(guān)系。

事故發(fā)生后，XX公司曾承諾會依法處理，但隨后卻以各種理由拖延賠償，甚至拒絕承認(rèn)工傷。為查明事故原因，我向貴委提交了以下證據(jù)材料：

1.《工傷認(rèn)定申請表》及《勞動能力鑒定申請表》；

2.XX醫(yī)院出具的《醫(yī)療證明》、《住院病歷》及《醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)》；

3.事故現(xiàn)場照片、視頻及相關(guān)證人證言；

4.與XX公司簽訂的《勞動合同》及社保繳納記錄；

5.其他能夠證明事故性質(zhì)及賠償需求的材料。

###三、決心和要求

####（一）決心與態(tài)度

面對此次工傷事故，我雖身心俱疲，但決心依法維權(quán)，直至獲得公正賠償。我深知法律是維護(hù)勞動者權(quán)益的利器，因此，我將積極配合貴委的工作，提供所有必要的材料，并依法行使自己的權(quán)利。同時(shí)，我也希望用人單位能夠正視問題，依法承擔(dān)責(zé)任，避免矛盾進(jìn)一步激化。

####（二）具體要求

基于上述事實(shí)及法律法規(guī)，我向貴委提出以下具體要求：

1.依法認(rèn)定本人所受傷害為工傷，并出具《工傷認(rèn)定決定書》；

2.責(zé)令XX公司全額報(bào)銷因工傷治療所產(chǎn)生的所有合理費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等；

3.責(zé)令XX公司支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金（若適用）；

4.責(zé)令XX公司支付停工留薪期工資待遇；

5.酌情支持精神損害撫慰金；

6.依法保障本人的后續(xù)治療及康復(fù)需求。

若貴委認(rèn)為我的申請符合條件，我將全力配合相關(guān)及處理工作，并依法接受貴委的監(jiān)督。

####（三）其他承諾

為避免不必要的糾紛，我承諾：

1.若貴委認(rèn)定本人所受傷害為工傷，我將積極配合XX公司完成相關(guān)賠償手續(xù)；

2.若雙方達(dá)成和解，我將不再追究XX公司其他責(zé)任；

3.若貴委認(rèn)為我的申請存在不合理之處，我將依法修改申請內(nèi)容并重新提交。

###四、結(jié)尾

懇請貴委依法審核我的申請，并予以支持。我期待貴委能夠公正處理此事，維護(hù)勞動者的合法權(quán)益。如有任何需要補(bǔ)充的材料，請隨時(shí)與我聯(lián)系。

此致

敬禮！

###五、落款

申請人：XXX

單位名稱：XX公司（需蓋章）

XXXX年XX月XX日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人姓名：王偉

性別：男

出生日期：XXXX年XX月XX日

身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

戶籍地址：XX省XX市XX區(qū)XX街道XX號

現(xiàn)住址：XX省XX市XX區(qū)XX街道XX號

聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX（備注：此處不填寫具體電話號碼）

申請事項(xiàng)：事故工傷索賠

工作單位：XX市XX區(qū)XX建筑工程有限公司

職務(wù)：木工

入職日期：XXXX年XX月XX日

勞動合同期限：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日

社保繳納情況：該公司已為申請人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)至事故發(fā)生之日

二、申請事項(xiàng)

本人王偉，系XX市XX區(qū)XX建筑工程有限公司木工，于XXXX年XX月XX日在公司承建的XX市XX區(qū)XX小區(qū)X號樓項(xiàng)目現(xiàn)場作業(yè)期間，因施工升降機(jī)運(yùn)行故障導(dǎo)致從高處墜落，造成身體多處嚴(yán)重受傷。經(jīng)XX市XX區(qū)人民醫(yī)院搶救治療，診斷為：1、胸部閉合性損傷，左側(cè)肋骨骨折多根；2、骨盆骨折；3、右脛骨骨折；4、全身多處軟挫傷。后經(jīng)XX市勞動能力鑒定委員會鑒定，本人勞動能力鑒定結(jié)論為：傷殘等級為X級?，F(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，特向貴委提出以下工傷事故索賠申請：

1.請求依法認(rèn)定本人于XXXX年XX月XX日所受傷害為工傷；

2.請求依法審核并確認(rèn)本人傷殘等級為X級；

3.請求責(zé)令用人單位XX市XX區(qū)XX建筑工程有限公司按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，支付本人各項(xiàng)工傷待遇，包括但不限于：

(1)工傷醫(yī)療費(fèi)：自事故發(fā)生日至定殘日前所產(chǎn)生的所有合法醫(yī)療費(fèi)用，包括住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等；

(2)停工留薪期工資：按照本人原工資標(biāo)準(zhǔn)，支付停工留薪期（不超過12個(gè)月）的工資待遇；

(3)一次性傷殘補(bǔ)助金：按照本人傷殘等級，支付一次性傷殘補(bǔ)助金；

(4)一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金：按照本人傷殘等級，支付一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金；

(5)一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照本人傷殘等級，支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金；

(6)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等合理費(fèi)用；

(7)賠償精神損害撫慰金；

4.請求責(zé)令用人單位補(bǔ)繳事故發(fā)生之日起至法定退休年齡止應(yīng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)及利息；

5.請求貴委依法維護(hù)本人的合法權(quán)益，督促用人單位履行法定義務(wù)。

三、事實(shí)與理由

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

XXXX年XX月XX日，本人作為XX市XX區(qū)XX建筑工程有限公司木工，被派往公司承建的XX市XX區(qū)XX小區(qū)X號樓項(xiàng)目現(xiàn)場從事木模板安裝工作。當(dāng)日上午約9時(shí)30分，本人負(fù)責(zé)操作位于建筑工地北側(cè)的施工升降機(jī)，將木模板及配件運(yùn)送至建筑樓層。在升降機(jī)升降過程中，突然出現(xiàn)異常故障，升降機(jī)猛然下墜，將本人從約XX米高處墜落至地面。事故發(fā)生后，現(xiàn)場工友立即撥打急救電話，并將本人送往XX市XX區(qū)人民醫(yī)院搶救。經(jīng)醫(yī)院診斷，本人全身多處受傷，需立即進(jìn)行手術(shù)治療。在醫(yī)院的初步治療期間，公司曾派專人進(jìn)行慰問，并表示會依法處理此事。然而，在后續(xù)的賠償協(xié)商過程中，公司卻以各種理由推諉、拖延，甚至拒絕支付合理賠償費(fèi)用，導(dǎo)致本人及家庭生活陷入困境。

（二）工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定情況

事故發(fā)生后，本人于XXXX年XX月XX日向XX市XX區(qū)人力資源和社會保障局提出工傷認(rèn)定申請。該局經(jīng)審核，于XXXX年XX月XX日作出《工傷認(rèn)定決定書》（XX人社工傷認(rèn)〔XXXX〕XX號），認(rèn)定本人于XXXX年XX月XX日所受傷害為工傷。隨后，本人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，于XXXX年XX月XX日向XX市勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請。該委員會經(jīng)專家進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定，于XXXX年XX月XX日作出《勞動能力鑒定結(jié)論書》（XX勞鑒〔XXXX〕XX號），鑒定本人勞動能力鑒定結(jié)論為：傷殘等級為X級。

（三）用人單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》第五十四條規(guī)定：“用人單位必須建立、健全勞動安全衛(wèi)生制度，嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，對勞動者進(jìn)行安全衛(wèi)生教育，防止勞動過程中的事故，減少職業(yè)危害?！钡谄呤l規(guī)定：“社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照國家規(guī)定收取社會保險(xiǎn)費(fèi)，并負(fù)責(zé)社會保險(xiǎn)基金的管理?！?/p>

根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十五條規(guī)定：“用人單位與勞動者協(xié)商一致，可以變更勞動合同約定的內(nèi)容。變更勞動合同，應(yīng)當(dāng)采用書面形式?！钡谒氖l規(guī)定：“勞動者有下列情形之一的，用人單位不得依照本法第四十條、第四十一條的規(guī)定解除勞動合同：（二）在本單位患職業(yè)病或者因工負(fù)傷并被確認(rèn)喪失或者部分喪失勞動能力的。”第四十六條規(guī)定：“有下列情形之一的，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：（五）勞動者因工致傷、患職業(yè)病，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)喪失或者部分喪失勞動能力的?！?/p>

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會保險(xiǎn)行政部門同意，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長?！钡谑艞l規(guī)定：“社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，并書面通知申請工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。”第三十五條規(guī)定：“職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，享受一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級傷殘補(bǔ)助金為24個(gè)月的本人工資，二級傷殘補(bǔ)助金為22個(gè)月的本人工資，三級傷殘補(bǔ)助金為20個(gè)月的本人工資，四級傷殘補(bǔ)助金為18個(gè)月的本人工資?！钡谌鶙l規(guī)定：“職工因工致殘被鑒定為五級至十級傷殘的，享受一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：五級傷殘補(bǔ)助金為16個(gè)月的本人工資，六級傷殘補(bǔ)助金為15個(gè)月的本人工資，七級傷殘補(bǔ)助金為14個(gè)月的本人工資，八級傷殘補(bǔ)助金為13個(gè)月的本人工資，九級傷殘補(bǔ)助金為12個(gè)月的本人工資，十級傷殘補(bǔ)助金為11個(gè)月的本人工資?！钡谌艞l規(guī)定：“因工致殘職工已評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)需要生活護(hù)理的，由所在單位按照生活護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付生活護(hù)理費(fèi)?！钡谒氖臈l規(guī)定：“職工被鑒定為傷殘等級后，用人單位應(yīng)當(dāng)依法安排傷殘職工從事適宜的工作。對難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，直至傷殘職工達(dá)到退休年齡辦理退休手續(xù)為止。傷殘津貼標(biāo)準(zhǔn)為本人原工資的70%、60%、50%，具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定?！?/p>

（四）申請人實(shí)際損失情況

1.工傷醫(yī)療費(fèi)用：自事故發(fā)生日至定殘日前，本人先后在XX市XX區(qū)人民醫(yī)院、XX市XX市中心醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用人民幣XX萬元。其中，住院費(fèi)XX元，手術(shù)費(fèi)XX元，藥費(fèi)XX元，康復(fù)費(fèi)XX元，輔助器具費(fèi)XX元，交通費(fèi)XX元，住宿費(fèi)XX元，其他費(fèi)用XX元。以上費(fèi)用均由本人先行墊付，后經(jīng)與公司協(xié)商，部分費(fèi)用已得到支付，但仍有人民幣XX萬元尚未支付。

2.停工留薪期工資：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，本人停工留薪期不得超過12個(gè)月，自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。在此期間，本人原工資標(biāo)準(zhǔn)為每月人民幣XX元，停工留薪期工資共計(jì)人民幣XX元。公司已支付人民幣XX元，尚欠人民幣XX元。

3.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十五條規(guī)定，本人傷殘等級為X級，一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為24個(gè)月的本人工資，即人民幣XX元。公司尚未支付。

4.一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金：根據(jù)XX省相關(guān)規(guī)定，本人傷殘等級為X級，一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金為人民幣XX元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為人民幣XX元。公司尚未支付。

5.生活護(hù)理費(fèi)：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條規(guī)定，本人因工傷致殘，需要生活護(hù)理，生活護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的一定比例確定。自XXXX年XX月XX日至本人能獨(dú)立生活為止，公司應(yīng)當(dāng)按月支付生活護(hù)理費(fèi)。

6.精神損害撫慰金：本次事故給本人身心健康造成極大傷害，精神上承受巨大痛苦，請求貴委酌情支持精神損害撫慰金人民幣XX萬元。

7.社保補(bǔ)繳及利息：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起至法定退休年齡止補(bǔ)繳應(yīng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)及利息。公司至今未補(bǔ)繳，給本人權(quán)益造成損失。

（五）申請人訴求的合法性

四、落款

此致

XX市XX區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會（或XX市XX區(qū)人力資源和社會保障局，根據(jù)實(shí)際情況選擇）

敬禮！

申請人：王偉（親筆簽名）

XXXX年XX月XX日（注：此處不填寫具體日期）

申請書三：

一、稱謂

尊敬的XX市XX區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會：

二、申請事項(xiàng)與理由

（一）申請事項(xiàng)

本人，張強(qiáng)，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系XX市XX區(qū)XX機(jī)械制造有限公司（以下簡稱“公司”）員工，崗位為設(shè)備維修工。于XXXX年XX月XX日在公司車間進(jìn)行設(shè)備維修作業(yè)期間遭遇工傷事故，導(dǎo)致身體受到嚴(yán)重傷害。根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)就工傷事故賠償事宜，特向貴委提出以下申請：

1.請求貴委依法對本人于XXXX年XX月XX日發(fā)生的傷害進(jìn)行工傷認(rèn)定；

2.請求貴委責(zé)令公司依法支付本人各項(xiàng)工傷待遇，包括但不限于：

（1）停工留薪期工資待遇；

（2）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等合理費(fèi)用；

（3）一次性傷殘補(bǔ)助金；

（4）一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；

（5）一次性就業(yè)補(bǔ)助金；

（6）勞動能力鑒定費(fèi)用；

（7）精神損害撫慰金；

3.請求貴委責(zé)令公司補(bǔ)繳本人事故發(fā)生之日起至法定退休年齡止應(yīng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)及利息；

4.請求貴委依法維護(hù)本人的合法權(quán)益，督促公司履行法定義務(wù)。

（二）申請理由

1.申請人基本信息及事故經(jīng)過

本人于XXXX年XX月XX日入職公司，擔(dān)任設(shè)備維修工崗位，與公司簽訂了為期三年的勞動合同。入職后，公司安排本人參加相關(guān)安全生產(chǎn)培訓(xùn)，并簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書。事故發(fā)生當(dāng)日，本人按照公司排班，負(fù)責(zé)車間內(nèi)XX型號生產(chǎn)設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)工作。當(dāng)日上午約8時(shí)30分，本人發(fā)現(xiàn)該設(shè)備存在異響，遂停機(jī)進(jìn)行檢查。在拆卸部分零部件進(jìn)行檢查時(shí)，由于設(shè)備內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，本人為盡快排除故障，未嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，未佩戴必要的安全防護(hù)用品，在未完全斷電的情況下試強(qiáng)行拆卸故障部件。突然，設(shè)備內(nèi)部存儲的壓縮空氣瞬間釋放，導(dǎo)致正在操作的本人被高速飛出的零部件擊中頭部，并從約X米高的操作臺上墜落至地面。事故發(fā)生后，現(xiàn)場同事立即撥打急救電話，并將本人送往XX市XX區(qū)人民醫(yī)院搶救。

2.事故傷害及治療情況

經(jīng)XX市XX區(qū)人民醫(yī)院初步診斷，本人為“頭部重創(chuàng)”、“左脛骨骨折”、“全身多處軟挫傷”。在醫(yī)院住院治療期間，醫(yī)生多次出具醫(yī)囑，要求本人需靜養(yǎng)XX個(gè)月，并定期回院復(fù)查。治療期間，本人積極配合醫(yī)生治療，病情逐步好轉(zhuǎn)。后經(jīng)XX市勞動能力鑒定委員會鑒定，本人勞動能力鑒定結(jié)論為：傷殘等級為X級。

3.公司存在過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)工傷賠償責(zé)任

根據(jù)事故及現(xiàn)場目擊證人證言，本次事故的發(fā)生主要存在以下原因：

（1）公司安全管理混亂，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)操作規(guī)程。公司為降低生產(chǎn)成本，長期忽視安全生產(chǎn)投入，未為員工配備必要的安全防護(hù)用品，也未對生產(chǎn)設(shè)備進(jìn)行定期安全檢查和維護(hù)，導(dǎo)致設(shè)備存在安全隱患。

（2）公司未依法為本人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。盡管本人多次向公司提出繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的要求，但公司以各種理由拒絕繳納，導(dǎo)致本人事故發(fā)生后無法享受工傷保險(xiǎn)待遇。

（3）本人操作不當(dāng)，未嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程。雖然本人操作不當(dāng)也是事故發(fā)生的原因之一，但公司作為用人單位，負(fù)有提供安全勞動條件和進(jìn)行安全生產(chǎn)教育的法定義務(wù)，其過錯(cuò)行為與事故的發(fā)生存在直接因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)主要賠償責(zé)任。

4.申請人實(shí)際損失情況

（1）醫(yī)療費(fèi)用：自事故發(fā)生日至定殘日前，本人共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用人民幣XX萬元，其中住院費(fèi)XX元，手術(shù)費(fèi)XX元，藥費(fèi)XX元，康復(fù)費(fèi)XX元，輔助器具費(fèi)XX元，交通費(fèi)XX元，住宿費(fèi)XX元，其他費(fèi)用XX元。以上費(fèi)用均由本人先行墊付，公司僅支付了部分費(fèi)用，尚欠人民幣XX萬元。

（2）停工留薪期工資：