醫(yī)學(xué)血吸蟲病疫區(qū)振興流行病學(xué)案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在血吸蟲病疫區(qū)工作了十余年的臨床護理工作者，我對這種“瘟神”般的寄生蟲病有著深刻的記憶。記得剛?cè)肼毮悄?，跟著帶教老師走村串戶做血吸蟲病篩查，老人們卷起褲腿露出腿上斑駁的“老疙瘩”（血吸蟲性肉芽腫），孩子們光著腳從河溝里跑過，主婦們蹲在溪邊洗著菜——這些場景里藏著血吸蟲病傳播的“密碼”：釘螺孳生的疫水、未防護的生產(chǎn)生活接觸、落后的衛(wèi)生習(xí)慣……血吸蟲病曾是我國南方12個?。▍^(qū)、市）的“心腹之患”。20世紀50年代毛澤東主席“送瘟神”的號召，開啟了全國性防治征程；如今，隨著“健康中國2030”戰(zhàn)略推進，多數(shù)疫區(qū)已達到傳播控制或阻斷標準，但部分偏遠地區(qū)仍存在疫情反復(fù)風(fēng)險。在這樣的背景下，“振興疫區(qū)”不僅是經(jīng)濟發(fā)展命題，更是公共衛(wèi)生與健康公平的實踐——而流行病學(xué)案例教學(xué)，正是連接理論與實踐、培養(yǎng)“懂防控、會護理、能宣教”基層衛(wèi)生隊伍的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。前言今天，我將以2022年在湖北某疫區(qū)參與救治的一例慢性血吸蟲病合并肝纖維化患者為例，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，與大家共同梳理血吸蟲病護理的全流程，探討如何通過“案例+流行病學(xué)思維”的教學(xué)模式，為疫區(qū)振興注入健康力量。02病例介紹病例介紹2022年7月，我在縣人民醫(yī)院感染科值夜班時，收治了一位58歲的男性患者老張。他佝僂著背，由女兒攙扶著走進病房，第一句話是：“護士，我這肚子脹得睡不著，喘氣都費勁……”主訴與現(xiàn)病史老張主訴“反復(fù)乏力、腹痛3年，腹脹加重1周”。追問得知，他是當(dāng)?shù)胤N糧大戶，近30年每年春耕、夏收都要下田勞作，“水田里的螺多，腳脖子經(jīng)常被劃出血口子”。3年前開始出現(xiàn)食欲減退、右下腹隱痛，自認為是“累的”，未系統(tǒng)就醫(yī)；1周前因連續(xù)雨天搶收稻谷，接觸疫水后腹脹明顯，伴雙下肢水腫，才在女兒堅持下來院。輔助檢查入院時生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；腹部膨隆如孕7月，移動性濁音（+），肝肋下2cm（質(zhì)硬），脾肋下3cm；實驗室檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細胞12%（正常值0.5%-5%），肝功能ALT68U/L（正常值0-40），AST55U/L，白蛋白32g/L（正常值35-50）；糞便沉淀孵化法檢出血吸蟲毛蚴；腹部B超提示“肝實質(zhì)增粗、門靜脈增寬（1.4cm）、脾大、腹腔積液（最深約8cm）”；血清血吸蟲抗體IgG（+）。流行病學(xué)背景老張所在村是歷史疫村，2020年螺情調(diào)查顯示，村東灌溉溝釘螺密度0.3只/0.1m2，感染性釘螺陽性率0.5%；近5年全村血吸蟲病新發(fā)病例年均2例，均為50歲以上務(wù)農(nóng)人員——這與他的暴露史高度吻合。12這個病例像一面鏡子，照見了疫區(qū)防控的難點：長期暴露習(xí)慣、健康意識薄弱、基層篩查覆蓋不足——而我們的護理工作，正是要從“治已病”延伸到“防未病”，從個體護理輻射到群體干預(yù)。3“護士，這病是不是治不好？我這把老骨頭拖累閨女了……”老張攥著床頭的手青筋凸起，女兒紅著眼眶補充：“他總說‘祖祖輩輩都這么下田，哪有那么嬌貴’，勸他穿膠鞋、戴手套，嫌麻煩……”03護理評估護理評估面對老張這樣的患者，護理評估不能僅關(guān)注“病”，更要關(guān)注“人”與“環(huán)境”。我們從生物-心理-社會多維度展開：健康史評估疾病暴露史：重點追問疫水接觸頻率、防護措施（如膠鞋、防護油使用情況）、既往血吸蟲感染史（老張10年前曾因“肝區(qū)不適”接受過1次吡喹酮治療，但未定期復(fù)查）。生活方式：飲食以腌制菜、剩飯為主（當(dāng)?shù)亓?xí)慣），每日飲酒2兩（白酒），無定期體檢習(xí)慣。治療依從性：既往治療后未按要求復(fù)查糞便及肝功能，認為“癥狀好了就是治好了”。身體狀況評估231一般情況：體重55kg（身高168cm，BMI19.5，低于正常），皮膚晦暗（肝病面容），下肢可凹性水腫（++）。腹部體征：腹圍98cm（入院時），腸鳴音減弱（3次/分），無壓痛反跳痛（排除自發(fā)性腹膜炎）。其他系統(tǒng)：心肺聽診無異常，雙下肢無靜脈曲張，神經(jīng)系統(tǒng)無異常（排除肝性腦病前驅(qū)期）。心理社會評估患者心理：焦慮（擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟負擔(dān)）、自責(zé)（認為“生病是自己不聽話”）、對疾病認知不足（以為“血吸蟲只長在肚子里，吃點打蟲藥就行”）。家庭支持：女兒在外打工，請假陪護，經(jīng)濟壓力大；妻子已故，兒子在外地，家庭主要勞動力為老張，患病后農(nóng)田無人管理。社區(qū)環(huán)境：村衛(wèi)生室無血吸蟲病專項篩查設(shè)備，村民對“查病”有抵觸（認為“抽血麻煩，查出來還要吃藥”），灌溉溝未硬化（利于釘螺孳生）。這一步評估讓我意識到：護理老張，不僅要解決腹水、營養(yǎng)不良等問題，更要幫他建立“防-治-管”一體化的健康認知，甚至推動其家庭、社區(qū)的防控意識提升——這正是疫區(qū)振興中“健康促進”的核心。04護理診斷護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：1依據(jù)：BMI19.5，近3個月體重下降5kg（從60kg到55kg），飲食結(jié)構(gòu)單一（缺乏優(yōu)質(zhì)蛋白）。（二）營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與食欲減退、消化吸收功能下降、低白蛋白血癥有關(guān)3（一）體液過多：與血吸蟲性肝纖維化致門靜脈高壓、低白蛋白血癥有關(guān)依據(jù)：腹腔積液（腹圍98cm）、雙下肢水腫（++），白蛋白32g/L，門靜脈增寬。2焦慮：與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會變成肝癌”“治療要花多少錢”，睡眠差（每晚僅睡3-4小時）。依據(jù)：認為“疫水接觸不可避免”“治療后無需復(fù)查”，未使用防護措施。（四）知識缺乏（血吸蟲病防治知識）：與未接受系統(tǒng)健康教育、傳統(tǒng)觀念影響有關(guān)潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎依據(jù)：門靜脈高壓（門靜脈1.4cm）、低白蛋白血癥（易致腹腔感染），肝硬化基礎(chǔ)。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：肝纖維化是“因”，導(dǎo)致門靜脈高壓和低蛋白，進而引發(fā)腹水、水腫；腹水影響食欲，加重營養(yǎng)不良；疾病負擔(dān)又誘發(fā)心理問題——護理干預(yù)必須“多線作戰(zhàn)”。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期控制癥狀、中期改善功能、長期預(yù)防復(fù)發(fā)”的三級目標，并細化為具體措施：（一）體液過多——目標：2周內(nèi)腹圍減少至85cm，下肢水腫消退體位護理：取半臥位（抬高下肢15），增加膈肌活動度，減輕呼吸困難；每日測量腹圍（晨起空腹、排尿后）、體重（固定時間、同一衣物）。飲食管理：限鈉（每日鈉攝入<2g，避免腌菜、醬制品），限水（每日入量=前1日尿量+500ml，約1500ml）；指導(dǎo)家屬用“限鹽勺”（2g/勺）控制調(diào)味。用藥觀察：遵醫(yī)囑予螺內(nèi)酯（40mgbid）+呋塞米（20mgqd），監(jiān)測尿量（目標每日1500-2000ml）、電解質(zhì)（尤其血鉀，螺內(nèi)酯保鉀，呋塞米排鉀，需3日查1次血電解質(zhì)）；記錄24小時出入量（精確到10ml）。護理目標與措施腹腔穿刺護理：入院第3天因腹脹劇烈，行腹腔穿刺放液（每次放液<3000ml），術(shù)后觀察穿刺點滲液、血壓（防低血容量），補充白蛋白（放液后靜滴10g白蛋白）。（二）營養(yǎng)失調(diào)——目標：2周內(nèi)白蛋白升至35g/L，體重增加1-2kg飲食指導(dǎo)：制定“優(yōu)質(zhì)蛋白+高熱量+維生素”食譜：早餐牛奶200ml+煮雞蛋1個，午餐清蒸魚150g+軟米飯100g+菠菜200g（焯水去草酸），晚餐豆腐湯1碗+饅頭50g；避免粗糙、堅硬食物（防食管胃底靜脈曲張破裂）。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：因食欲差，加用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代）200mlbid（兩餐間服用），溫度37℃左右（防腹瀉）。肝功能監(jiān)測：每周查1次肝功能，重點關(guān)注白蛋白、前白蛋白（反映近期營養(yǎng)狀況）。護理目標與措施（三）焦慮——目標：1周內(nèi)焦慮評分（SAS量表）從65分降至50分以下心理疏導(dǎo)：每日晨間護理時與老張聊天10分鐘，傾聽他對農(nóng)田、子女的擔(dān)憂；用“治療成功案例”鼓勵（如：“去年有位大爺和您情況類似，堅持治療后能下地種菜了”）。家庭參與：組織“家屬溝通會”，向女兒解釋“腹水控制后，老張體力會慢慢恢復(fù)”，指導(dǎo)她用手機拍農(nóng)田視頻給父親看（緩解“田荒了”的焦慮）。環(huán)境調(diào)節(jié)：病房擺放綠植，播放輕音樂（老張愛聽楚劇，特意下載了《打金枝》片段），營造溫馨氛圍。（四）知識缺乏——目標：出院前掌握“三不、二要、一堅持”（不接觸疫水、不喝生水、護理目標與措施不吃生腌；要穿防護、要定期復(fù)查；堅持規(guī)范治療）個體化宣教：用方言制作“血吸蟲病防治手冊”（圖文版），重點講解：①疫水接觸是感染主因（演示釘螺圖片，說明“田埂邊、灌溉溝的水可能有尾蚴”）；②吡喹酮需足療程服用（老張10年前僅服1天，正確療程是2天，每日3次）；③復(fù)查的重要性（每半年查糞便、肝功能，每1年查B超）。行為干預(yù)：帶老張參觀病房“防護工具展示區(qū)”（膠鞋、長筒手套、防護油），模擬下田場景練習(xí)穿戴；送他1套防護裝備（科室自籌資金購買），并約定“下次復(fù)查時看他的防護照片”。護理目標與措施這些措施實施后，老張的狀態(tài)肉眼可見好轉(zhuǎn)：第5天腹圍減至92cm，能半臥位坐起吃飯；第7天白蛋白34g/L，主動問女兒“田里的稻子抽穗沒”；第10天SAS評分48分，笑著說“護士，我把防護手冊拍給村里老伙計看了，他們還問我‘這油真能防蟲子？’”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理血吸蟲性肝纖維化患者如老張，最危險的并發(fā)癥是上消化道出血（食管胃底靜脈曲張破裂）和肝性腦病。我們建立了“三級預(yù)警-響應(yīng)”機制：上消化道出血觀察要點：每日詢問“有沒有反酸、燒心？”“大便顏色變沒變？”；監(jiān)測血壓（下降提示出血）、心率（增快>100次/分需警惕）；隱血試驗（每周1次，陽性提示少量出血）。應(yīng)急護理：若出現(xiàn)嘔血（鮮紅色或咖啡渣樣）、黑便，立即取平臥位頭偏向一側(cè)（防誤吸），建立2條靜脈通道（1條擴容，1條止血），備三腔二囊管，通知醫(yī)生。肝性腦病觀察要點：注意性格改變（如老張從沉默變多話）、計算力下降（讓他算“100-7=？”，連續(xù)3次錯誤需警惕）、撲翼樣震顫（讓其雙手平舉，腕關(guān)節(jié)背伸，觀察是否震顫）。預(yù)防措施：限制蛋白質(zhì)攝入（血氨升高時<20g/日），保持大便通暢（予乳果糖10mlbid，避免便秘致氨吸收增加）。自發(fā)性腹膜炎觀察要點：體溫>37.5℃、腹痛加劇、腹水常規(guī)白細胞>500×10?/L（正常<300）。護理措施：嚴格無菌操作（腹腔穿刺、靜脈輸液），指導(dǎo)患者“用溫水擦腹，別用手抓”（防皮膚破損感染）。幸運的是，老張住院期間未發(fā)生并發(fā)癥——這得益于早期預(yù)警和細致觀察，也讓我們更堅信：“并發(fā)癥不是突然發(fā)生的，是護理不到位‘放進來的’?！?7健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)槔蠌埡团畠洪_展了“一對一”健康教育，內(nèi)容不僅針對他個人，更延伸到家庭和社區(qū)：疾病知識講解血吸蟲生活史（“蟲卵→毛蚴→釘螺→尾蚴→人”），強調(diào)“沒有釘螺就沒有血吸蟲病”。解釋肝纖維化的進展風(fēng)險：“現(xiàn)在控制好腹水和肝功能，能延緩肝硬化；如果繼續(xù)接觸疫水，可能發(fā)展成肝癌?！狈雷o措施下田“三個必須”：必須穿高筒膠鞋（過膝）、必須戴厚手套、必須涂防護油（含氯硝柳胺，2小時補涂1次）。生活“三個不要”：不要用疫水洗菜、洗衣、洗澡；不要喝生水（需煮沸10分鐘）；不要在疫水區(qū)域游泳、摸魚。治療與復(fù)查吡喹酮規(guī)范服用：出院后1周內(nèi)完成2天療程（每日3次，每次6片，飯后服，減少胃腸反應(yīng)）。復(fù)查計劃：出院后1個月查肝功能、糞便孵化；3個月查腹部B超；6個月評估肝纖維化程度（FibroScan）。社區(qū)參與1鼓勵老張做“義務(wù)宣傳員”：“您把防護工具帶到村頭，給老伙計們演示，比我們說十遍都管用?！?建議村委會：①硬化灌溉溝（滅螺）；②每年4-10月（尾蚴活躍期）在田埂插“疫水警示旗”；③聯(lián)合鄉(xiāng)衛(wèi)生院開展“送藥上門+集中復(fù)查”服務(wù)。3出院當(dāng)天，老張攥著防護手冊說：“護士，我回去就把田邊的溝報給村主任，咱得把螺滅干凈！”女兒補充：“我也跟村里婦女說，洗衣服去村頭的自來水池，別再下溪了?！?8總結(jié)總結(jié)回顧老張的護理過程，我深刻體會到：在血吸蟲病疫區(qū)，護理工作早已超越“床邊照護”的范疇，它是流行病學(xué)防控的“最后一公里”，是健康知識傳播的“活教材”，更是疫區(qū)振興的“健康基石”。從老張身上，我們看到了個體與群體的聯(lián)結(jié)：