護(hù)理文書書寫考試測試卷及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于體溫單繪制規(guī)范，下列描述正確的是A.口溫以"×"表示，腋溫以"●"表示B.物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈"○"表示，并用紅虛線連接至降溫前溫度C.脈搏與體溫重疊時，先繪制體溫符號，再用紅筆在其外畫圈D.大便失禁應(yīng)記錄為""，人工肛門排便記錄為"☆"2.下列不符合護(hù)理記錄書寫原則的是A.楣欄項(xiàng)目填寫完整，無空項(xiàng)B.記錄時間精確到分鐘（如14:30）C.使用"患者訴疼痛減輕"等主觀描述D.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記3.執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，正確的處理流程是A.醫(yī)生口頭下達(dá)醫(yī)囑→護(hù)士復(fù)述確認(rèn)→執(zhí)行→事后6小時內(nèi)補(bǔ)記B.醫(yī)生口頭下達(dá)醫(yī)囑→護(hù)士立即執(zhí)行→執(zhí)行后復(fù)述確認(rèn)→補(bǔ)記C.醫(yī)生口頭下達(dá)醫(yī)囑→雙人核對→執(zhí)行→2小時內(nèi)補(bǔ)記D.醫(yī)生口頭下達(dá)醫(yī)囑→護(hù)士復(fù)述確認(rèn)→雙人核對→執(zhí)行→事后立即補(bǔ)記4.手術(shù)護(hù)理記錄中，器械敷料清點(diǎn)時機(jī)應(yīng)包括A.手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后B.手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、皮膚縫合后C.手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、皮膚縫合后D.關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、皮膚縫合后5.新生兒體溫單繪制時，體溫測量方式應(yīng)首選A.口溫B.腋溫C.肛溫D.耳溫6.關(guān)于出入量記錄，下列說法錯誤的是A.每24小時總結(jié)一次總?cè)肓亢涂偝隽緽.固體食物需換算成液體量記錄（如100g米飯≈20ml）C.引流液需記錄顏色、性質(zhì)和量D.靜脈輸血應(yīng)記錄為"輸血400ml（懸浮紅細(xì)胞）"7.護(hù)理記錄中"PIO"模式的正確含義是A.問題（Problem）、措施（Intervention）、結(jié)果（Outcome）B.計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Implement）、評價（Outcome）C.評估（Assessment）、計(jì)劃（Plan）、評價（Evaluation）D.癥狀（Symptom）、體征（Sign）、處理（Treatment）8.患者住院期間外出檢查未歸，護(hù)理記錄應(yīng)A.記錄"患者外出檢查，未測生命體征"B.空白處畫"/"，不做特殊記錄C.記錄"患者于10:15由家屬陪同至放射科檢查，預(yù)計(jì)11:30返回"D.記錄"患者不在病房"9.壓瘡護(hù)理記錄中，需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括A.壓瘡部位、大小（長×寬×深）B.基底顏色（紅色、黃色、黑色）C.滲液量及性質(zhì)（漿液性、膿性）D.患者對壓瘡的心理反應(yīng)10.關(guān)于電子護(hù)理文書，下列操作規(guī)范的是A.實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)錄入護(hù)理記錄后由帶教老師審核B.電子簽名使用個人工號+密碼登錄，禁止他人代簽C.已保存的記錄發(fā)現(xiàn)錯誤時，直接修改原內(nèi)容并標(biāo)注修改人D.夜班護(hù)士可提前錄入次日8:00的生命體征數(shù)據(jù)二、填空題（每空1分，共20分）1.體溫單中，呼吸次數(shù)應(yīng)當(dāng)在體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)用（）筆繪制，相鄰兩次呼吸用（）線連接。2.護(hù)理記錄應(yīng)使用（）或（）墨水筆書寫，上級護(hù)士審核記錄時應(yīng)簽署（）及（）。3.手術(shù)患者交接記錄需記錄（）、（）、（）、（）等皮膚情況。4.新生兒體溫單需在眉欄標(biāo)注（）、（）、（）、（）。5.出入量記錄中，尿量應(yīng)每（）小時小結(jié)，24小時總結(jié)時需用（）筆在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)填寫。6.輸血護(hù)理記錄應(yīng)包括（）、（）、（）、（）及輸血反應(yīng)觀察情況。7.危重癥患者護(hù)理記錄應(yīng)動態(tài)記錄（）、（）、（）、（）等病情變化。三、判斷題（每題2分，共20分）1.體溫單中，患者拒絕測量體溫應(yīng)記錄為"拒測"，并在相應(yīng)時間欄內(nèi)繪制"×"。（）2.護(hù)理記錄中可以使用"好轉(zhuǎn)""穩(wěn)定"等模糊術(shù)語。（）3.搶救患者時，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。（）4.手術(shù)護(hù)理記錄中，器械敷料清點(diǎn)數(shù)目不一致時，應(yīng)立即報告手術(shù)醫(yī)生并記錄處理措施。（）5.新生兒體溫單需單獨(dú)使用兒科專用體溫單，眉欄需填寫胎齡、出生體重、日齡。（）6.出入量記錄中，靜脈輸入的脂肪乳、氨基酸等應(yīng)記錄為"靜脈營養(yǎng)250ml"。（）7.護(hù)理記錄中，患者主訴"切口疼痛評分6分（NRS）"屬于客觀記錄。（）8.電子護(hù)理文書修改時，應(yīng)保留原記錄內(nèi)容，標(biāo)注修改時間、修改人并簽名。（）9.壓瘡護(hù)理記錄中，需記錄換藥方法（如濕性愈合、負(fù)壓吸引）及敷料類型（如泡沫敷料、藻酸鹽敷料）。（）10.患者死亡后，護(hù)理記錄應(yīng)記錄死亡時間（精確到分鐘）、搶救措施及家屬反應(yīng)。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述護(hù)理文書書寫的"六及時"原則具體內(nèi)容。2.請列出危重患者護(hù)理記錄應(yīng)包含的核心內(nèi)容（至少6項(xiàng)）。3.說明手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄的重點(diǎn)內(nèi)容（至少5項(xiàng)）。五、案例分析題（16分）患者張某，男，68歲，診斷為"急性ST段抬高型心肌梗死"，于2023年10月8日10:00由急診平車送入CCU。入科時查體：T36.5℃，P112次/分，R22次/分，BP88/50mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。患者神志清楚，面色蒼白，主訴"心前區(qū)壓榨性疼痛8分（NRS）"，遵醫(yī)囑立即給予：①阿司匹林300mg嚼服；②替格瑞洛180mg口服；③硝酸甘油5μg/min靜脈泵入；④急查心肌酶譜+凝血功能；⑤準(zhǔn)備急診PCI。10:15患者突然出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)顯示室顫，立即啟動搶救：胸外按壓、非同步電除顫200J（1次）、腎上腺素1mg靜推。10:18恢復(fù)竇性心律，意識恢復(fù)，P98次/分，BP95/60mmHg，SpO?95%。10:30急診PCI團(tuán)隊(duì)到達(dá)，10:45由護(hù)士陪同轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室。要求：根據(jù)上述案例，模擬書寫2023年10月8日10:00-10:45時段的危重患者護(hù)理記錄（需包含時間、生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果評價）。答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.D4.B5.C6.B7.A8.C9.D10.B二、填空題1.藍(lán)黑；藍(lán)黑直線2.藍(lán)黑；碳素；姓名；時間3.手術(shù)部位；受壓部位；穿刺部位；皮膚完整性4.胎齡；出生體重；日齡；喂養(yǎng)方式5.4；紅6.血型；血制品類型；開始時間；結(jié)束時間7.生命體征；意識狀態(tài)；癥狀變化；護(hù)理措施三、判斷題1.×（應(yīng)記錄"拒測"，不繪制符號）2.×（需具體描述）3.√4.√5.√6.×（應(yīng)記錄具體名稱如"脂肪乳250ml"）7.×（屬于主觀記錄）8.√9.√10.√四、簡答題1.①及時觀察：病情變化時立即觀察；②及時記錄：觀察后30分鐘內(nèi)記錄；③及時異常情況立即報告醫(yī)生；④及時處理：醫(yī)囑下達(dá)后15分鐘內(nèi)執(zhí)行（搶救時立即執(zhí)行）；⑤及時反饋：處理后30分鐘內(nèi)評價效果并記錄；⑥及時簽名：操作后立即簽署姓名和時間。2.①生命體征（T、P、R、BP、SpO?、CVP等）；②意識狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷/譫妄等）；③癥狀描述（疼痛部位/性質(zhì)/評分、呼吸困難程度等）；④管道情況（引流管/尿管/胃管等的在位、通暢、量及性質(zhì)）；⑤用藥情況（藥物名稱、劑量、途徑、時間及反應(yīng)）；⑥護(hù)理措施（體位、氧療、營養(yǎng)支持、并發(fā)癥預(yù)防等）；⑦實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（重點(diǎn)值如肌鈣蛋白、血鉀、血?dú)夥治龅龋虎嗷颊呒凹覍贉贤ㄇ闆r。3.①患者基本信息（姓名、年齡、住院號、診斷）；②生命體征（轉(zhuǎn)運(yùn)前T、P、R、BP、SpO?）；③意識狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷）；④管道情況（靜脈通路、引流管、氣管插管等的在位及通暢性）；⑤特殊治療（如持續(xù)泵入藥物的名稱、劑量、速度）；⑥攜帶物品（病歷、檢查單、急救藥品/設(shè)備）；⑦皮膚情況（手術(shù)切口、壓瘡、穿刺部位等）；⑧交接時間及雙方簽名（護(hù)士/醫(yī)生/轉(zhuǎn)運(yùn)人員）。五、案例分析題（評分要點(diǎn)：時間節(jié)點(diǎn)準(zhǔn)確、內(nèi)容完整、描述客觀、措施具體）2023-10-0810:00患者平車送入CCU，神志清楚，面色蒼白。主訴："心前區(qū)壓榨性疼痛8分（NRS）"。查體：T36.5℃，P112次/分（律齊），R22次/分（稍促），BP88/50mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。遵醫(yī)囑：①阿司匹林300mg嚼服（已執(zhí)行，患者配合）；②替格瑞洛180mg口服（已執(zhí)行）；③硝酸甘油5μg/min靜脈泵入（已建立左上肢靜脈通路，泵入中）；④急查心肌酶譜+凝血功能（已采血，標(biāo)本送檢）；⑤準(zhǔn)備急診PCI（已通知導(dǎo)管室，患者及家屬知情同意）。記錄者：李芳10:15患者突然意識喪失，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)顯示室顫。立即呼叫醫(yī)生，啟動搶救：①去枕平臥，胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm）；②非同步電除顫200J（1次）；③腎上腺素1mg靜推（已執(zhí)行）。記錄者：李芳10:18患者意識恢復(fù)，可簡單對答。心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心律，P98次/分，BP95/60mmHg，SpO?95%（吸氧3L/min）。查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。繼續(xù)胸外按壓至生命體征平穩(wěn)（10:18停止按壓）。記錄者：王紅（組長）10:30急診PCI團(tuán)隊(duì)到達(dá)，評估患者病情平穩(wěn)。準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)：①核對患者身份（姓名、住院號）；②檢