慢性心力衰竭基層合理用藥指南一、指南目的慢性心力衰竭（CHF）是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率和死亡率均較高?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為患者日常健康管理的重要場(chǎng)所，合理用藥對(duì)于改善慢性心力衰竭患者的癥狀、提高生活質(zhì)量、降低住院率和死亡率至關(guān)重要。本指南旨在為基層醫(yī)生提供全面、實(shí)用、可操作性強(qiáng)的慢性心力衰竭合理用藥指導(dǎo)，規(guī)范基層慢性心力衰竭的藥物治療，提高基層醫(yī)生對(duì)慢性心力衰竭的藥物治療水平，使患者能夠得到及時(shí)、有效的藥物治療。二、前置條件（一）患者診斷基層醫(yī)生應(yīng)具備準(zhǔn)確診斷慢性心力衰竭的能力。根據(jù)患者的病史（如冠心病、高血壓、心肌病等心血管疾病史）、癥狀（呼吸困難、乏力、水腫等）、體征（頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等）以及相關(guān)輔助檢查（如心電圖、心臟超聲、利鈉肽檢測(cè)等）進(jìn)行綜合判斷。心臟超聲是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要手段，可明確左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），根據(jù)LVEF將慢性心力衰竭分為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭（HFmrEF，LVEF40%49%）和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF≥50%）。（二）醫(yī)生專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備基層醫(yī)生需要掌握慢性心力衰竭的病理生理機(jī)制、藥物治療的基本原則和各類藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)等知識(shí)。同時(shí)，要了解藥物之間的相互作用，避免不合理用藥導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。（三）醫(yī)療設(shè)備與藥品配備基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備基本的醫(yī)療設(shè)備，如心電圖機(jī)、心臟超聲儀（或具備轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行心臟超聲檢查的條件）、血壓計(jì)、血糖儀等，以輔助診斷和監(jiān)測(cè)患者病情。藥品配備方面，應(yīng)儲(chǔ)備常用的治療慢性心力衰竭的藥物，如利尿劑、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑、β受體阻滯劑、強(qiáng)心劑等。三、詳細(xì)步驟（一）一般治療藥物的使用1.利尿劑作用機(jī)制：通過抑制腎小管對(duì)鈉和水的重吸收，減少血容量，減輕心臟前負(fù)荷，緩解心力衰竭患者的水腫癥狀。適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的慢性心力衰竭患者均應(yīng)使用利尿劑。藥物選擇袢利尿劑：如呋塞米，利尿作用強(qiáng)，起效快，適用于急性肺水腫、重度心力衰竭伴明顯液體潴留的患者。一般起始劑量為2040mg，口服，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整劑量，可逐漸增加至每日160mg甚至更高。噻嗪類利尿劑：如氫氯噻嗪，作用相對(duì)較弱，適用于輕度液體潴留、腎功能正常的患者。常用劑量為25mg，每日12次。保鉀利尿劑：如螺內(nèi)酯，具有保鉀作用，常與排鉀利尿劑合用，以防止低鉀血癥。對(duì)于HFrEF患者，可小劑量（1020mg/d）長(zhǎng)期使用，有助于改善患者預(yù)后。使用方法：利尿劑應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)患者的尿量、體重變化和水腫消退情況調(diào)整劑量。一般以每日體重減輕0.51kg為宜。在使用利尿劑過程中，要密切監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)（尤其是血鉀）、腎功能等指標(biāo)，防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和腎功能損害。2.RAAS抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作用機(jī)制：抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，從而擴(kuò)張血管，降低血壓，減輕心臟前后負(fù)荷，同時(shí)抑制心肌重構(gòu)。適應(yīng)證：所有HFrEF患者，除非有禁忌證或不能耐受，均應(yīng)使用ACEI。藥物選擇：常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利等。一般從小劑量開始，如卡托普利起始劑量為6.25mg，每日3次；依那普利起始劑量為2.5mg，每日12次。逐漸增加至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。不良反應(yīng)：常見的不良反應(yīng)包括干咳、低血壓、高鉀血癥、腎功能損害等。干咳是ACEI最常見的不良反應(yīng)，與緩激肽蓄積有關(guān)，若患者不能耐受干咳，可考慮換用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）作用機(jī)制：通過阻斷血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合，發(fā)揮與ACEI相似的作用，但不引起緩激肽蓄積。適應(yīng)證：適用于不能耐受ACEI的HFrEF患者。藥物選擇：常用的有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。起始劑量和目標(biāo)劑量與ACEI相似，如纈沙坦起始劑量為40mg，每日2次，逐漸增加至160mg，每日2次。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）作用機(jī)制：同時(shí)抑制腦啡肽酶和阻斷血管緊張素Ⅱ受體，具有擴(kuò)張血管、利鈉排尿、抑制心肌重構(gòu)等作用。適應(yīng)證：對(duì)于NYHA心功能ⅡⅢ級(jí)、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI或ARB，可換用ARNI以進(jìn)一步降低心血管死亡和心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)。藥物選擇：目前常用的是沙庫(kù)巴曲纈沙坦，起始劑量為50mg，每日2次，根據(jù)患者耐受情況每24周倍增一次劑量，目標(biāo)劑量為200mg，每日2次。醛固酮受體拮抗劑作用機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性抑制醛固酮與受體的結(jié)合，減少鈉水潴留，抑制心肌纖維化和重構(gòu)。適應(yīng)證：適用于HFrEF患者，尤其是NYHA心功能ⅢⅣ級(jí)或曾有住院史的患者。藥物選擇：常用的是螺內(nèi)酯，起始劑量為10mg/d，最大劑量為20mg/d。注意事項(xiàng)：使用醛固酮受體拮抗劑時(shí)要密切監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，避免高鉀血癥的發(fā)生。3.β受體阻滯劑作用機(jī)制：通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)。適應(yīng)證：所有病情穩(wěn)定的HFrEF患者，除非有禁忌證或不能耐受，均應(yīng)使用β受體阻滯劑。藥物選擇：常用的有美托洛爾緩釋片、比索洛爾、卡維地洛等。一般從小劑量開始，如美托洛爾緩釋片起始劑量為11.875mg，每日1次；比索洛爾起始劑量為1.25mg，每日1次；卡維地洛起始劑量為3.125mg，每日2次。逐漸增加至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。使用方法：β受體阻滯劑應(yīng)在患者病情穩(wěn)定、利尿劑已維持在合適劑量時(shí)開始使用，每24周劑量遞增一次，直至達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。在使用過程中，要密切監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓和心功能，心率不宜低于55次/分。禁忌證：支氣管哮喘、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩（心率＜60次/分）、低血壓（收縮壓＜90mmHg）等患者禁用β受體阻滯劑。（二）特殊情況下的藥物治療1.強(qiáng)心劑洋地黃類藥物作用機(jī)制：通過抑制心肌細(xì)胞膜上的鈉鉀ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)鈉離子濃度升高，鉀離子濃度降低，促進(jìn)鈉離子鈣離子交換，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而增強(qiáng)心肌收縮力。同時(shí)，還具有減慢心率和抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的作用。適應(yīng)證：適用于慢性心力衰竭伴快速心房顫動(dòng)的患者，可控制心室率，改善心力衰竭癥狀。對(duì)于竇性心律的HFrEF患者，若使用利尿劑、RAAS抑制劑和β受體阻滯劑后仍有癥狀，也可考慮使用。藥物選擇：常用的是地高辛，一般采用維持量療法，起始劑量和維持劑量為0.1250.25mg/d。對(duì)于70歲以上、腎功能減退或瘦小的患者，劑量宜減半。不良反應(yīng)：洋地黃類藥物治療窗較窄，易發(fā)生中毒。常見的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐、食欲不振等）、心律失常（如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等）和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如黃視、綠視等）。在使用洋地黃類藥物過程中，要密切監(jiān)測(cè)血藥濃度和心電圖變化，避免與其他可能增加洋地黃毒性的藥物合用。非洋地黃類強(qiáng)心劑磷酸二酯酶抑制劑：如米力農(nóng)，通過抑制磷酸二酯酶Ⅲ的活性，增加細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，從而增強(qiáng)心肌收縮力和擴(kuò)張血管。適用于急性失代償性心力衰竭短期靜脈應(yīng)用。一般先給予負(fù)荷劑量50μg/kg靜脈注射（1015分鐘內(nèi)），然后以0.3750.75μg/（kg·min）的速度靜脈滴注。鈣增敏劑：如左西孟旦，通過與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合，增加心肌收縮蛋白對(duì)鈣離子的敏感性，增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)還具有擴(kuò)張血管的作用。適用于急性失代償性心力衰竭患者。一般以12μg/kg的負(fù)荷劑量靜脈注射（10分鐘內(nèi)），然后以0.1μg/（kg·min）的速度靜脈滴注，可根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整劑量。2.改善心肌代謝藥物曲美他嗪作用機(jī)制：通過抑制脂肪酸氧化，促進(jìn)葡萄糖氧化，提高心肌細(xì)胞的能量代謝效率，改善心肌功能。適應(yīng)證：可作為慢性心力衰竭的輔助治療藥物，尤其是合并冠心病的患者。使用方法：常用劑量為20mg，每日3次，口服。輔酶Q10作用機(jī)制：是細(xì)胞呼吸和細(xì)胞代謝的激活劑，具有抗氧化和清除自由基的作用，有助于維持心肌細(xì)胞的正常功能。適應(yīng)證：可用于慢性心力衰竭的輔助治療。使用方法：常用劑量為1020mg，每日3次，口服。（三）藥物治療的監(jiān)測(cè)與調(diào)整1.癥狀和體征監(jiān)測(cè)基層醫(yī)生要定期詢問患者的癥狀，如呼吸困難、乏力、水腫等是否改善，觀察患者的生命體征（如心率、血壓、呼吸等）、頸靜脈怒張程度、肝大情況、下肢水腫消退情況等。若患者癥狀加重或出現(xiàn)新的癥狀，應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。2.實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)電解質(zhì)：定期監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉、血氯等電解質(zhì)水平，尤其是使用利尿劑和醛固酮受體拮抗劑的患者，防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。一般每12周監(jiān)測(cè)一次，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。腎功能：監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，評(píng)估腎功能變化。使用RAAS抑制劑、利尿劑等藥物可能會(huì)影響腎功能，若血肌酐升高幅度超過基礎(chǔ)值的30%，應(yīng)考慮調(diào)整藥物劑量。利鈉肽：如腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NTproBNP），可反映心力衰竭的嚴(yán)重程度和預(yù)后。在治療過程中，定期監(jiān)測(cè)利鈉肽水平，若利鈉肽水平持續(xù)升高或無明顯下降，提示治療效果不佳，需要調(diào)整治療方案。3.藥物劑量調(diào)整根據(jù)患者的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，適時(shí)調(diào)整藥物劑量。如患者水腫減輕、體重穩(wěn)定，可適當(dāng)減少利尿劑的劑量；若患者血壓穩(wěn)定、心率在目標(biāo)范圍內(nèi)，可逐漸增加RAAS抑制劑和β受體阻滯劑的劑量至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。四、常見問題與排錯(cuò)提示（一）藥物不良反應(yīng)的處理1.低血壓使用RAAS抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑等藥物可能導(dǎo)致低血壓。若患者出現(xiàn)頭暈、乏力等低血壓癥狀，應(yīng)先減少導(dǎo)致低血壓的藥物劑量，尤其是RAAS抑制劑和利尿劑。同時(shí)，要評(píng)估患者的血容量情況，若存在血容量不足，可適當(dāng)增加鈉鹽攝入或減少利尿劑劑量。2.高鉀血癥使用RAAS抑制劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物可能引起高鉀血癥。當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L時(shí)，應(yīng)停用可能導(dǎo)致高鉀血癥的藥物，如螺內(nèi)酯等。若血鉀＞6.5mmol/L，應(yīng)立即采取降鉀措施，如靜脈注射葡萄糖酸鈣、靜脈滴注胰島素和葡萄糖等。同時(shí)，要密切監(jiān)測(cè)血鉀變化。3.干咳ACEI引起的干咳是常見的不良反應(yīng)。若患者出現(xiàn)干咳，可先嘗試減少ACEI的劑量，若癥狀仍不緩解，應(yīng)換用ARB。4.心動(dòng)過緩使用β受體阻滯劑可能導(dǎo)致心動(dòng)過緩。若患者心率＜55次/分，應(yīng)減少β受體阻滯劑的劑量。若心率＜45次/分或出現(xiàn)頭暈、黑矇等癥狀，應(yīng)立即停用β受體阻滯劑，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。（二）藥物相互作用的處理基層醫(yī)生在使用多種藥物治療慢性心力衰竭時(shí)，要注意藥物之間的相互作用。如地高辛與胺碘酮、維拉帕米等藥物合用時(shí)，可增加地高辛的血藥濃度，易導(dǎo)致地高辛中毒，應(yīng)避免合用或減少地高辛的劑量，并密切監(jiān)測(cè)血藥濃度。同時(shí)，要詳細(xì)詢問患者的用藥史，避免重復(fù)用藥或使用相互作用禁忌的藥物。（三）治療效果不佳的原因分析與處理若患者經(jīng)過規(guī)范的藥物治療后癥狀仍無明顯改善或病情加重，應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析：1.診斷是否正確：重新評(píng)估患者的病情，排除其他可能導(dǎo)致類似癥狀的疾病，如肺部疾病、肝腎功能不全等。2.藥物治療方案是否合理：檢查藥物的種類、劑量、使用方法是否正確，是否存在藥物劑量不足或不合理聯(lián)合用藥的情況。3.患者依從性是否良好：詢問患者是否按時(shí)服藥、是否遵循飲食和生活方式的建議等。若患者依從性差，應(yīng)加強(qiáng)健康教育，提高患者的依從性。4.是否存在誘因：尋找是否存在感染、心律失常、電解質(zhì)紊亂、過度勞累等誘因，及時(shí)去除誘因。五、患者教育與隨訪管理（一）患者教育基層醫(yī)生應(yīng)向患者及家屬進(jìn)行健康教育，提高患者對(duì)慢性心力衰竭的認(rèn)識(shí)和自我管理能力。教育內(nèi)容包括：1.疾病知識(shí)：向患者講解慢性心力衰竭的病因、癥狀、治療方法和預(yù)后，讓患者了解疾病的特點(diǎn)和治療的重要性。2.藥物治療：告知患者所用藥物的名稱、作用、用法、用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性，避免自行增減藥物劑量或停藥。3.飲食和生活方式：指導(dǎo)患者遵循低鹽、低脂、低糖飲食原則，控制每日鈉鹽攝入量在23g以內(nèi)，避免食用腌制食品和高鹽調(diào)味品。適量運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者的心功能情況制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如散步、太極拳等。戒煙限酒，保證充足的睡眠，避免情緒激動(dòng)和過度勞累。4.自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)體重、心率、血壓等指標(biāo)，若體重