看病糾紛調(diào)解協(xié)議書甲方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]住址：[家庭住址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]委托代理人：姓名：[代理人姓名]性別：[代理人性別]年齡：[代理人年齡]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]住址：[家庭住址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]法定代表人：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于患者[患者姓名]在乙方處就診過程中發(fā)生了糾紛，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就該糾紛的處理達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、糾紛事實(shí)及經(jīng)過患者[患者姓名]于[就診日期]因[具體病情]前往乙方[具體科室]就診，由[負(fù)責(zé)醫(yī)生姓名]負(fù)責(zé)診治。在就診過程中，患者認(rèn)為乙方的醫(yī)療行為存在[具體問題描述，如誤診、治療不當(dāng)、延誤病情等]，導(dǎo)致患者身體受到了損害，雙方因此產(chǎn)生糾紛。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對(duì)糾紛相關(guān)情況進(jìn)行說明和解釋。有權(quán)要求乙方提供與糾紛有關(guān)的病歷資料、診斷證明、檢查報(bào)告等相關(guān)文件。在調(diào)解過程中，有權(quán)提出自己的訴求和意見。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述糾紛發(fā)生的經(jīng)過和自身身體狀況等相關(guān)事實(shí)。配合乙方進(jìn)行調(diào)查和核實(shí)工作，提供必要的協(xié)助。按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)糾紛事實(shí)進(jìn)行調(diào)查和核實(shí)。有權(quán)要求甲方提供與糾紛有關(guān)的證據(jù)材料。在調(diào)解過程中，有權(quán)提出自己的觀點(diǎn)和解決方案。2.義務(wù)向甲方如實(shí)說明乙方的醫(yī)療行為過程及相關(guān)情況。提供與糾紛有關(guān)的病歷資料、診斷證明、檢查報(bào)告等相關(guān)文件，并確保其真實(shí)性和完整性。積極配合調(diào)解工作，按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)。三、調(diào)解結(jié)果經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下調(diào)解結(jié)果：（一）醫(yī)療費(fèi)用及賠償1.乙方同意免除甲方本次就診的全部醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。2.乙方一次性賠償甲方因本次糾紛造成的各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣[X]元，其中包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等。該賠償款應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]（二）病歷資料及相關(guān)文件乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，將與本次糾紛有關(guān)的全部病歷資料、診斷證明、檢查報(bào)告等相關(guān)文件原件或復(fù)印件提供給甲方，并確保提供的文件真實(shí)、完整。（三）后續(xù)治療及保障1.乙方承諾為甲方提供后續(xù)必要的醫(yī)療咨詢服務(wù)，解答甲方關(guān)于本次病情及治療的相關(guān)疑問。咨詢服務(wù)期限為自本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)月。2.若甲方因本次糾紛導(dǎo)致的病情出現(xiàn)復(fù)發(fā)或其他與本次糾紛相關(guān)的后續(xù)問題，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的實(shí)際情況，在力所能及的范圍內(nèi)提供必要的協(xié)助和支持。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)陳述糾紛事實(shí)或提供虛假信息，導(dǎo)致調(diào)解結(jié)果顯失公平或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并返還乙方已支付的賠償款。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付賠償款或提供相關(guān)病歷資料及文件，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額或未提供文件價(jià)值的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)按照本協(xié)議賠償款總額的[X%]向甲方支付額外的賠償金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未履行后續(xù)治療及保障義務(wù)，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：委托代理人（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：法定代表人（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日以上內(nèi)容符合《民法典》相關(guān)規(guī)定，明確了合同雙方身份、糾紛事