自費(fèi)住院患者協(xié)議書(shū)甲方（患者或其家屬）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話(huà)：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系電話(huà)：鑒于甲方作為自費(fèi)住院患者，自愿選擇乙方提供的醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.住院醫(yī)療服務(wù)乙方為甲方提供符合國(guó)家醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)、藥品使用等。乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病情，制定合理的治療方案，并盡最大努力為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。2.病房安排乙方根據(jù)甲方病情及實(shí)際情況，為甲方安排合適的病房。病房應(yīng)具備基本的醫(yī)療設(shè)施和生活條件，以滿(mǎn)足甲方住院期間的需求。3.醫(yī)療用品及設(shè)備使用乙方為甲方提供必要的醫(yī)療用品及設(shè)備，如病床、醫(yī)療器械、消毒用品等。甲方有權(quán)在住院期間正常使用乙方提供的上述物品，但應(yīng)按照乙方的規(guī)定正確使用，不得故意損壞或擅自更改。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息。乙方應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地向甲方或其家屬告知病情診斷、治療措施、預(yù)后情況及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等內(nèi)容。有權(quán)自主選擇治療方案，但需在乙方專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。對(duì)于乙方提出的治療建議，甲方有權(quán)根據(jù)自身情況決定是否采納。有權(quán)要求乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，如對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿(mǎn)意，有權(quán)向乙方提出意見(jiàn)和建議，乙方應(yīng)及時(shí)處理并反饋處理結(jié)果。在符合法律法規(guī)及乙方規(guī)定的情況下，有權(quán)查閱、復(fù)印本人的病歷資料等醫(yī)療文件。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便乙方做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。如因甲方隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。按照乙方的要求配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療和護(hù)理工作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和作息時(shí)間。按照約定及時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用。甲方應(yīng)在住院前或住院期間按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納預(yù)付款，出院時(shí)結(jié)清全部費(fèi)用。如甲方未能按時(shí)支付費(fèi)用，乙方有權(quán)采取相應(yīng)措施，包括但不限于暫停治療、催繳費(fèi)用等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對(duì)甲方進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理，并根據(jù)甲方病情合理安排醫(yī)療資源。有權(quán)要求甲方配合醫(yī)療工作，如實(shí)提供病情信息，并按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知甲方或其家屬，并說(shuō)明調(diào)整的原因和依據(jù)。2.義務(wù)乙方應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和條件，按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。乙方應(yīng)確保其工作人員具備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療知識(shí)和技能，為甲方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。在甲方住院期間，乙方應(yīng)安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)護(hù)理工作，密切觀察甲方病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。如遇緊急情況，應(yīng)采取必要的急救措施，并及時(shí)通知甲方家屬。乙方應(yīng)妥善保管甲方的病歷資料等醫(yī)療文件，保證病歷資料的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。病歷資料應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定的保存期限進(jìn)行保存，不得擅自銷(xiāo)毀或篡改。乙方應(yīng)向甲方明示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及項(xiàng)目，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目。醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按照國(guó)家物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)的價(jià)格進(jìn)行收取，并出具合法有效的收費(fèi)票據(jù)。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)乙方應(yīng)根據(jù)甲方的實(shí)際治療情況，詳細(xì)列出各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，包括檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等。醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按照國(guó)家物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)的價(jià)格進(jìn)行計(jì)算。2.支付方式甲方應(yīng)在住院前或住院期間按照乙方的要求繳納預(yù)付款，預(yù)付款金額根據(jù)甲方病情及預(yù)計(jì)治療費(fèi)用確定。出院時(shí)，甲方應(yīng)結(jié)清全部醫(yī)療費(fèi)用。甲方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：甲方以現(xiàn)金形式直接支付醫(yī)療費(fèi)用。銀行卡支付甲方使用銀行卡（如借記卡、信用卡等）支付醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)提供相應(yīng)的刷卡設(shè)備，并確保支付過(guò)程的安全、準(zhǔn)確。第三方支付平臺(tái)支付：甲方可通過(guò)第三方支付平臺(tái)（如微信支付、支付寶支付等）支付醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)與第三方支付平臺(tái)簽訂合作協(xié)議，確保支付流程的順暢和安全。四、住院期限及出院標(biāo)準(zhǔn)1.住院期限甲方的住院期限根據(jù)其病情及治療需要確定。乙方應(yīng)在甲方病情穩(wěn)定、達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)及時(shí)通知甲方辦理出院手續(xù)。如因特殊情況需要延長(zhǎng)住院期限，乙方應(yīng)提前告知甲方或其家屬，并說(shuō)明延長(zhǎng)的原因和預(yù)計(jì)延長(zhǎng)的時(shí)間。2.出院標(biāo)準(zhǔn)甲方達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，乙方應(yīng)為其辦理出院手續(xù)：病情得到有效控制，癥狀明顯緩解，身體狀況穩(wěn)定。完成預(yù)定的治療方案，各項(xiàng)檢查指標(biāo)符合出院要求。傷口愈合良好（如有傷口），無(wú)感染跡象?；颊吣軌蜃岳砣粘Ｉ?，或在家人適當(dāng)照顧下能夠生活。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任如甲方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日仍未支付的，乙方有權(quán)暫停治療，并要求甲方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。如甲方違反乙方的規(guī)章制度或不配合醫(yī)療工作，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無(wú)法正常進(jìn)行或造成醫(yī)療事故的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，包括但不限于賠償乙方因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失、承擔(dān)法律責(zé)任等。如甲方擅自離院或拒絕配合乙方辦理出院手續(xù)，乙方有權(quán)按照實(shí)際住院天數(shù)收取全額醫(yī)療費(fèi)用，并要求甲方支付相應(yīng)的違約金。甲方離院期間發(fā)生的一切后果，由甲方自行承擔(dān)。2.乙方違約責(zé)任如乙方未按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方人身?yè)p害或其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等。如乙方未妥善保管甲方的病歷資料等醫(yī)療文件，導(dǎo)致病歷資料丟失、損壞或篡改的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并負(fù)責(zé)恢復(fù)病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性。如因病歷資料問(wèn)題給甲方造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。如乙方擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目，甲方有權(quán)拒絕支付超出部分的費(fèi)用，并要求乙方退還多收的費(fèi)用。乙方應(yīng)按照多收費(fèi)用的[X]倍向甲方支付違約金。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方出院并結(jié)清